新生兒缺氧缺血性腦病

1、新生兒缺氧缺血性腦?。℉ypoxic-ischemic encephalopathy）新生兒缺血缺氧性腦病（HIE）是由于各種圍生期窒息引起的部分或完全缺氧 、腦血流減少或暫停而導(dǎo) 致胎兒或新生兒的腦損傷，早產(chǎn)兒的發(fā)生率明顯高于足月兒。缺氧是發(fā)病的核心，其中圍生期窒息是最主 要的病因。病因】缺氧（是發(fā)病的核心）。圍產(chǎn)期窒息（是最主要的病因）；反復(fù)呼吸暫停；嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾?。挥蚁?左分流型先天性心臟病缺血：心跳停止或嚴(yán)重的心動(dòng)過緩；重度心力衰竭或周圍循環(huán)衰竭各種原因引起的宮內(nèi)窘迫及圍生期窒息，均可能成為引起HIE的原因。 母親因素：疾病，病理產(chǎn)科，吸煙吸毒，年齡過大過小產(chǎn)時(shí)因素：臍帶，胎位不正

2、，難產(chǎn)、急產(chǎn)等不良助產(chǎn)藥物胎兒因素：過大過小，畸形，臍帶繞頸，呼吸道阻塞，宮內(nèi)感染新生兒因素：，肺炎，心血管疾病。臨床表現(xiàn)】（一）高危人群：常見于有明顯宮內(nèi)窘迫或生后窒息史的足月兒（二）發(fā)病特點(diǎn)：于生后24小時(shí)之內(nèi)陸續(xù)岀現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征，72小時(shí)達(dá)高峰（三）臨床特點(diǎn)：以意識(shí)障礙、肌張力、原始反射改變、驚厥、腦水腫及腦干損傷等為主嚴(yán)重表現(xiàn)：驚厥、前囟張力T、中樞性呼衰、瞳孔改變臨床分度、病程及預(yù)后1）輕度：表現(xiàn)為過度興奮、眼神改變，反射稍活躍，無或12次小抽動(dòng)，肌張力正常，病程短，癥狀 可在24小時(shí)以內(nèi)消失。2） 中度：表現(xiàn)為嗜睡、肌張力減低、反射減弱、瞳孔縮小、前囟張力稍高，病程常持續(xù)一

3、周。3）重度：表現(xiàn)為昏迷、反射消失、持續(xù)驚厥、呼吸節(jié)律改變、瞳孔散大、前囟飽滿等，多在一周內(nèi)死亡 或有后遺癥發(fā)生。HIE臨床分度分度輕度中度重度意識(shí)過度興奮嗜睡、遲鈍昏迷肌張力正常減低松軟擁抱反射稍活躍減弱消失吸吮反射正常減弱消失驚厥無常有頻繁發(fā)作中樞性呼吸衰竭無無或輕常有瞳孔改變無無或縮小不對(duì)稱或擴(kuò)大前囟張力正常正?；蛏燥枬M飽滿緊張病程及預(yù)后輕度：興奮癥狀在24小時(shí)內(nèi)明顯，3天內(nèi)逐漸消失，預(yù)后好。中度：癥狀大多1周末消失，10天仍不能消失者可能有后遺癥。重度：病死率高，多在1周內(nèi)死亡，存活者癥狀可持續(xù)數(shù)周，后遺癥可能性較大。治療原則1、早治：最好生后24小時(shí)內(nèi)開始，最遲不超過48小時(shí)。2、綜

4、合措施：主要是三支持、三對(duì)癥。3、足夠療程：輕度710天，中度1014天，重度2128天或更長(zhǎng)。4、樹立信心護(hù)理診斷】低效性呼吸型態(tài)-與缺氧缺血致呼吸中樞損害有關(guān)潛在并發(fā)癥驚厥、顱內(nèi)壓增高、呼吸衰竭。與腦水腫引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)元過度去極化引起放電有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量。與意識(shí)障礙及嘔吐是攝入量減少、消耗量增加有關(guān)有廢用綜合征的危險(xiǎn) 與缺血缺氧導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)受損，后遺癥有關(guān).護(hù)理目標(biāo):1、及時(shí)有效地控制驚厥，恢復(fù)顱內(nèi)壓2、每日供給所需熱量和水分3、腦損傷減低到最小程度，不發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥護(hù)理措施】1 呼吸功能護(hù)理及時(shí)清除呼吸道分泌物，吸凈鼻、口腔及咽喉中黏液和異物，保持呼吸道暢通。（吸痰時(shí)動(dòng)作

5、要輕 柔敏捷，吸引負(fù)壓不超過0.02mPa,持續(xù)吸引時(shí)間不超過10秒，以免加重缺氧，黏膜損傷）?？山o予平 臥位，頭偏向一側(cè)，以免分泌物反流氣道加重窒息。也可用肩枕使氣道伸直，防止呼吸道受阻。輕度HIE 呼吸變化不明顯，重癥HIE病例可出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭，在觀察中如出現(xiàn)呼吸不規(guī)則、呼吸暫停，應(yīng)立即 吸入給氧（給氧過程中嚴(yán)密觀察病情，確保用氧安全。如果血氧分壓（Pao 2憐mHg以下， 應(yīng)增加氧流量、吸痰、拍背、改變體位保持呼吸道通暢等有效措施。同時(shí)給予呼吸興奮劑，并通知醫(yī)生搶救，建立有效呼吸和完善循環(huán)功能，盡量減少缺氧對(duì)腦細(xì)胞的損傷，這也是一項(xiàng)重要的預(yù)防措施 。2 給氧1方法 HIE患兒因窒息都

6、有不同程度的缺氧缺血癥狀，及時(shí)合理地給氧是糾正 HIE的重要措施。吸氧濃度的掌握對(duì)糾正缺氧有著重要作用。因此，應(yīng)根據(jù)病情變化調(diào)節(jié)氧流量和濃度。輕度HIE可面罩給氧，重度HIE則用口呼吸機(jī)給氧，氧濃度約40%50%為宜，壓力開始約為15 20cmH2O，以后根據(jù)病情調(diào)整呼吸次數(shù)2530次/min，吸氣與呼氣比例1.5 1或1 1。待出現(xiàn)規(guī)則的自主呼吸，皮膚轉(zhuǎn)紅后可改用面罩供氧。2注意事項(xiàng)氧氣治療的目的是提高肺泡內(nèi)氧濃度或氧分壓，改善機(jī)體缺氧狀態(tài)，吸氧過程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）密切觀察吸氧患兒的反應(yīng)及病情變化，根據(jù)病情調(diào)節(jié)氧流量的濃度，足月兒一般氧濃度30%40%，早產(chǎn)兒氧濃度25%30%為宜，

7、尤其早產(chǎn)兒不宜高濃度長(zhǎng)時(shí)間吸氧。缺氧糾正后，即停氧觀察；（2）重度HIE患兒給予較高濃度吸氧時(shí)，吸氧的時(shí)間不宜過長(zhǎng)，超過 2448h，濃度高于70%，可有氧中毒的危險(xiǎn)，亦可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷。為防止氧中毒的發(fā)生，可采取間斷吸氧，可避免二氧化碳潴留使呼吸中樞受到抑制；（3）吸入的氧氣要維持一定的溫度；（4）吸氧過程中應(yīng)保持呼吸道通暢，應(yīng)及時(shí)清理呼吸道分泌物，保證吸氧管道的通暢，以 達(dá)到有效的給氧目的；（5）給氧過程中應(yīng)注意安全2 體溫護(hù)理HIE患兒窒息后機(jī)體各器官功能均可有損害，要維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和各器官的正常功能，在觀察過程中應(yīng)注意保持體溫在正常范圍內(nèi)。體溫過高，腦細(xì)胞代謝增加，使其對(duì)缺氧

8、更不能耐受；體溫過低，腦血流減少，不利于腦細(xì)胞代謝的恢復(fù)。保暖尤其重要：胎兒應(yīng)及時(shí)給予保暖，早產(chǎn)兒及低體重兒要放入暖箱中 復(fù)溫。維持體溫在3637C，。暖箱應(yīng)根據(jù)體重及日齡進(jìn)行調(diào)節(jié)。在暖箱中復(fù)溫時(shí)，注意不能操之過急，避免升溫過快過高導(dǎo)致肺出血，一般每小時(shí)提高箱溫 C，復(fù)溫后腹部局部皮膚溫度維持在3637 C即可達(dá)到保溫的效果。在寒冷季節(jié)易并發(fā)硬腫癥，對(duì)治療及預(yù)后極為不利，因此對(duì)患兒喂奶、擦浴、換尿 布等工作須在暖箱內(nèi)完成，每46小時(shí)測(cè)體溫1次，保持體溫恒定36.537.3 C。體溫高者，即松包或減 少蓋被，并給予溫水擦浴，或予以枕冰袋降溫；如同時(shí)伴有驚厥，可給予水合氯醛保留灌腸。體溫不升、 四

9、肢冰冷的患兒給予熱水袋保溫3 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理充足的熱量和液量：腦組織代謝所需能量主要靠血液中葡萄糖供應(yīng)，因此使患兒血糖維持 3.906.10mmol/L，并根據(jù)血糖調(diào)整輸液速度，一般68mg/（kg分），防止高血糖的發(fā)生。急性期患兒應(yīng)暫緩 喂奶，即使有吸吮能力的患兒也應(yīng)延緩喂奶時(shí)間，減少喂奶次數(shù)，營(yíng)養(yǎng)從靜脈給予，輸注速度用微量泵控制812ml/小時(shí)，液體攝入量6080m“（kg 日 ）?；純翰∏榉€(wěn)定開奶后應(yīng)注意觀察患兒一般情況，如吞咽能力、吸吮能力、皮膚彈性，大便性質(zhì)以及腹脹或嘔吐等情況，并詳細(xì)記錄岀入量，以供參考?；純何蹦芰Σ羁山o予鼻飼以保證熱量的供給。鼻飼前要抽胃液，觀察胃管是否脫岀。鼻飼時(shí)注

10、意食物的溫度、注入速度應(yīng)緩慢，防止發(fā)生嘔吐。喂奶后用少量溫水沖胃管。每周更換胃管一次。注意維持水、電解質(zhì)平 衡，補(bǔ)充適量維生素。4. 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀觀察由于新生兒大腦發(fā)育不成熟，腦組織的耗氧量卻很高。HIE患兒因窒息致腦缺氧缺血，既可有腦實(shí)質(zhì) 損害，也可合并顱內(nèi)各個(gè)部分岀血。因此要密切觀察神經(jīng)癥狀（有無驚厥的表現(xiàn)）和監(jiān)護(hù)各項(xiàng)生命體征：護(hù)理中盡量減少可引起驚厥的誘因，如患兒有煩躁、尖叫等驚厥先兆立即處理，避免進(jìn)一步發(fā)作。如患兒岀現(xiàn)眼球震顫或斜視、眨眼、吸吮、咀嚼、屏氣、四肢擺動(dòng)或強(qiáng)直性伸展，伴有呼吸暫停，面色發(fā)紺，局 部或全身痙攣等驚厥癥狀時(shí)，應(yīng)立即止驚，因頻繁抽搐會(huì)加重腦細(xì)胞損傷。保持患兒側(cè)臥位

11、，避免聲光刺 激，操作輕柔。岀現(xiàn)抽搐先兆時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生配合醫(yī)生對(duì)癥處理，常用藥物為苯巴比妥鈉、安定、水合氯醛，用藥劑量要準(zhǔn)確，注意觀察用藥后的效果，用藥期間嚴(yán)密觀察患兒反應(yīng)、肌張力，防止呼吸抑制等不 良反應(yīng)。5. 預(yù)防感染新生兒免疫功能差，抵抗力低，易發(fā)生交叉感染。為此，要求做到減少室內(nèi)人員，保持室內(nèi)空氣新 鮮，房間定時(shí)消毒，開窗通風(fēng)。病室每日消毒12 次/日，3060分/次，并每個(gè)月空氣培養(yǎng)2次。工作 人員接觸患兒及進(jìn)行各種操作均應(yīng)無菌操作，接觸患兒前后嚴(yán)格洗手。吸氧用具如氧氣管道、濕化瓶每日用消毒液擦拭，箱內(nèi)用物每天更換并消毒，如有污染隨時(shí)更換。同時(shí)做好口腔，皮膚，臍部、臀部護(hù)理， 每日用

12、0.75%的碘伏棉簽消毒臍部殘端及臍輪，每次換尿布后清潔會(huì)陰和臀部，皮膚皺折處可涂紫草油或 嬰兒粉。恢復(fù)期定時(shí)翻身，避免墜積性肺炎和褥瘡的發(fā)生6. 加強(qiáng)基礎(chǔ)擴(kuò)理維持適當(dāng)?shù)臏貪穸?。使用溫箱時(shí)應(yīng)密切注意溫濕度的變化，根據(jù)患兒的岀生天數(shù)及體重隨時(shí)調(diào)節(jié)，確保 安全。保持環(huán)境安靜。重癥HIE患兒應(yīng)靜臥3天，免洗澡，減少震動(dòng)，抬高床頭1530,盡量少搬動(dòng) 頭部，治療、護(hù)理工作盡量集中進(jìn)行以減少刺激。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離，無菌操作制度，預(yù)防交叉感染， 每天定時(shí)開窗通風(fēng)，定時(shí)消毒，消毒液擦拭保溫箱內(nèi)外，工作人員接觸患兒前后要洗手?？刂企@厥：保持患兒側(cè)臥位，避免聲光刺激，操作輕柔，盡量減少對(duì)患兒的不必要操作?；純涸诒O(jiān)護(hù)室治療期間，不 能與家屬接觸，護(hù)士應(yīng)向家屬做好解釋安慰工作，消除顧慮。同時(shí)，在患兒病情穩(wěn)定后，護(hù)士在治療護(hù)理過程中，應(yīng)多撫觸患兒，以進(jìn)行情感的交流?？偨Y(jié)】保持呼吸道的通暢是提高搶救成功率的重要措施。在供氧前和供養(yǎng)的全過程保持了呼吸道的通暢，就為保證足夠的通氣量提供了先決的條件。建立有效的靜脈通道和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)妮斠汗芾恚潜ＷC藥物的應(yīng)用是治療護(hù) 理中的關(guān)鍵，按醫(yī)囑及時(shí)按需輸入藥物，保證藥物的治療效果，是為搶救成功提供保障。HIE病情重，變化快，在護(hù)理中細(xì)致嚴(yán)密觀察患者的病情變化，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，使患兒得到精心的護(hù)理，減少了護(hù)理