心絞痛診療指南（完整版）

1、心絞痛 診療指南心絞痛是指冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇而暫時(shí)的缺血 與缺氧所引起的臨床綜合征。以胸、頜、肩、背或臂部不適 為特征。典型者可以因勞累或情緒激動(dòng)而加劇，含服硝酸甘 油片后可緩解?？煞譃榉€(wěn)定型心絞痛 (SAP) 和不穩(wěn)定型心絞 痛(UAP)。穩(wěn)定型心絞痛【診斷和危險(xiǎn)分層】1典型心絞痛特點(diǎn)(1) 性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間典型的胸骨后不適感。(2) 勞力或情緒激動(dòng)可以誘發(fā)。(3) 休息或含服硝酸甘油片后可以緩解。2體格檢查多正常3 . 50 %的慢性穩(wěn)定型心絞痛患者的心電圖正常，但 發(fā)作時(shí)部分可記錄到心電圖異常改變。4 危險(xiǎn)分層：（1）經(jīng)運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷試驗(yàn)對(duì)慢性穩(wěn)定型心絞痛患者進(jìn)行無(wú)創(chuàng)檢查的危險(xiǎn)度分

2、層，可分為低危、中危和高危。見(jiàn)下表無(wú)創(chuàng)檢查危險(xiǎn)度分層高危（年死亡率3%）1、 靜息狀態(tài)下嚴(yán)重的左心室功能不全（LVEFv 35%）2、平板平分高危（評(píng)分w -11）3、 運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下嚴(yán)重的左心室功能不全（運(yùn)動(dòng)狀態(tài)LVEFV 35%4、負(fù)荷狀態(tài)下大面積灌注缺損（特別是前壁損傷）5、負(fù)荷下多處中等大小的灌注損傷6、大面積固定性灌注缺損伴左心室擴(kuò)大或肺攝取增加（201 鉈）7、負(fù)荷狀態(tài)下灌注缺損伴有左心室擴(kuò)大或肺攝取增加（201 鉈）&給與低劑量多巴酚丁胺時(shí)（w 10ug/kg/min ）或心率較慢時(shí)（V 120次/分），超聲心動(dòng)圖檢查顯示室壁運(yùn)動(dòng)障礙（涉及2個(gè)節(jié)段）9、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖顯示大面積心肌缺

3、血中危（年死亡率 1%3%）1、靜息狀態(tài)下輕度 /中度左心室功能不全（ LVEF :35%49%）2、平板評(píng)分中危（-11 v評(píng)分v 5）3、負(fù)荷狀態(tài)下中度灌注缺損但無(wú)左心室擴(kuò)大或肺攝取增加（ 201 鉈）4、僅在大劑量多巴酚丁胺時(shí)，限制性負(fù)荷超聲心動(dòng)圖檢查顯示心肌缺血伴有室壁運(yùn)動(dòng)障礙，范圍涉及W2個(gè)節(jié)段低危（年死亡率V 1%1、平板評(píng)分低危（平分 5）2、 靜息或負(fù)荷心肌灌注正?；蛐》掇D(zhuǎn)缺損*3、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖檢查顯示室壁運(yùn)動(dòng)正?；蜢o息狀態(tài)下局限性室壁運(yùn)動(dòng)障礙無(wú)改變*雖然發(fā)表的資料有限，但是有這些表現(xiàn)的患者當(dāng)存在 平板評(píng)分高?；蜢o息嚴(yán)重的左心室功能不全(左心室射血分 數(shù)V 35%時(shí)，可能并非

4、低危。(2) 經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影對(duì)慢性穩(wěn)定型心絞痛患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分層。以下患者應(yīng)建議進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查： 盡管進(jìn)行藥物治療，仍有嚴(yán)重穩(wěn)定型慢性心絞痛患者加拿大心血管學(xué)會(huì)(CCS)分級(jí)川級(jí)和W級(jí)。 不考慮心絞痛嚴(yán)重程度，無(wú)創(chuàng)檢查顯示為高?；颊摺?從心性猝死或嚴(yán)重室性心律失常存活的心絞痛患者。 心絞痛患者伴有充血性心力衰竭。 臨床特點(diǎn)提示患有嚴(yán)重冠心病高度可能性的患者。 嚴(yán)重左心功能不全(LVEF V 45% )、CCS分級(jí)I口級(jí) 心絞痛，但無(wú)創(chuàng)檢查顯示不夠高危者。 無(wú)創(chuàng)檢查不能提供充分預(yù)后信息。【治療】 目的:預(yù)防心肌梗死和猝死。減輕癥狀和缺血發(fā)作，因而提高生活質(zhì)量。當(dāng)兩種治療策略同樣有效時(shí)應(yīng)選擇

5、應(yīng)用肯定或很可能 可以防止死亡的治療。（一）預(yù)防心肌梗死和死亡的藥物治療 1抗血小板藥物：無(wú)論是否有癥狀，所有具有急性或 慢性心肌缺血性心臟病的患者，只要沒(méi)有禁忌征，均應(yīng)常規(guī) 服用阿斯匹林75325mg, 1 / d。噻氯匹定和氯吡格雷：尚 無(wú)證據(jù)顯示噻氯匹定和氯吡格雷在慢性穩(wěn)定型心絞痛患者 中應(yīng)用的優(yōu)越性。2抗凝治療：每天皮下注射低分子肝素對(duì)慢性穩(wěn)定型 心絞痛患者減少繼發(fā)性心血管死亡危險(xiǎn)可能有效。尚未確立 血小板糖蛋白 IIb / IIIa 拮抗劑和重組水蛭索在治療慢性穩(wěn)定 型心絞痛中的作用。3. 調(diào)脂治療：同 AMI 。4 ACEI ：同 AMI 。5 .抗心絞痛和抗缺血治療：最有效的藥物

6、是B受體阻滯劑、鈣拮抗劑和硝酸酯類(1) B受體阻滯劑：常與硝酸鹽類聯(lián)合應(yīng)用于治療慢性 穩(wěn)定型心絞痛，并且適合老年患者；也可與鈣拮抗劑合用， 可抵消前兩種藥物的繼發(fā)性心動(dòng)過(guò)速的副作用。(2) 鈣拮抗劑：抗心絞痛作用和B受體阻滯劑相當(dāng)，尤 其適用于血管痙攣性心絞痛； 短效藥物可完全解除大約 70 的心絞痛發(fā)作， 另 20可明顯減低發(fā)作頻率。 長(zhǎng)效制劑比硝 酸酯類更為有效緩解慢性穩(wěn)定型心絞痛患者的癥狀。(3) 硝酸酯類：與B受體阻滯劑或鈣拮抗劑合用，可增 強(qiáng)其抗心絞痛作用。(4) 其他： Molsidomine ，一種具有與硝酸酯類相同藥理 作用的藥物；Nic。roandil，一種鉀通道激動(dòng)劑，可

7、有效控制 慢性穩(wěn)定性患者的癥狀。(二)慢性穩(wěn)定型心絞痛的血運(yùn)重建 (PCI或CABG)的治療不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛是介于穩(wěn)定型心絞痛和 AMI 之間的 臨床綜合征?！驹\斷和危險(xiǎn)分層】（一）分型1初發(fā)勞力型心絞痛：病程在 2 個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞 痛（從無(wú)心絞痛或有心絞痛病史但在近半年內(nèi)未發(fā)作過(guò)的心 絞痛。2惡化勞力型心絞痛：病情突然加重，表現(xiàn)為胸痛發(fā) 作次數(shù)增加，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，誘發(fā)心絞痛的活動(dòng)閾值明顯減 低，按加拿大心臟病學(xué)會(huì)勞力型心絞痛分級(jí) （CCSCI 一 ）加 重I級(jí)以上并至少達(dá)到川級(jí)，硝酸甘油緩解癥狀的作用減 弱，病程在 2 個(gè)月之內(nèi)。3靜息心絞痛：心絞痛發(fā)作在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作

8、 持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)， 含硝酸甘油效果欠佳， 病程在 1 個(gè)月內(nèi)。4梗死后心絞痛：指 AMI 發(fā)病 24h 后至 1 個(gè)月內(nèi)發(fā)生 的心絞痛。5變異型心絞痛：休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā) 作時(shí)心電圖示 ST 段暫時(shí)性抬高。加拿大心臟病學(xué)會(huì)的勞力型心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(CCSC)分級(jí)特點(diǎn)I般日?；顒?dòng)倒如走路、登樓不引起心絞痛，心絞痛級(jí)發(fā)生在劇烈、速度快或長(zhǎng)時(shí)間體力活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí)n日?；顒?dòng)輕度受限。心絞痛發(fā)生在快步仃走、登樓、級(jí)餐后行、冷仝氣中行走、鳳行走或情緒波動(dòng)后活動(dòng)出日常活動(dòng)明顯受限，心絞痛發(fā)生在平路 般速度仃走級(jí)時(shí)IV輕微活動(dòng)即可誘發(fā)心絞痛，患者不能作任何體力活動(dòng)，級(jí)但休息時(shí)無(wú)心絞痛發(fā)作(二）診斷

9、在作出UAP診斷之前需注意以下幾點(diǎn)：1. UAP的診斷應(yīng)根據(jù)心絞痛發(fā)作的性質(zhì)、特點(diǎn)、發(fā)作時(shí)體征和發(fā)作時(shí)心電圖改變以及冠心病危險(xiǎn)因素等，結(jié)合臨床綜合判斷，以提高診斷的準(zhǔn)確性。2心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖 ST 段抬高和壓低的動(dòng)態(tài)變化最 具診斷價(jià)值，應(yīng)及時(shí)記錄發(fā)作時(shí)和癥狀緩解后的心電圖動(dòng) 態(tài)ST段水平型或下斜型壓低lmv或ST段抬高（肢體導(dǎo)聯(lián) lmv，胸導(dǎo)聯(lián)2mv）有診斷意義。若作發(fā)時(shí)倒置的T波呈偽性改變 （假正?；?），發(fā)作后 T 波恢復(fù)原倒置狀態(tài)；或以前 心電圖正常者近期內(nèi)出現(xiàn)心前區(qū)多導(dǎo)聯(lián) T 波深倒， 在排除非 Q 波性 AMI 后結(jié)合臨床也應(yīng)考慮 UAF 。的診斷。當(dāng)發(fā)作時(shí) 心電圖顯示ST段壓低0

10、.5mv但1mv時(shí)，仍需高度懷疑患 本病。3UAP 急性期應(yīng)避免作任何形式的負(fù)荷試驗(yàn)，這些檢查 宜放在病情穩(wěn)定后進(jìn)行。（三）危險(xiǎn)分層 患者病情嚴(yán)重性的判斷主要依據(jù)心臟病病史、體征和心 電圖，特別是發(fā)作時(shí)的心電圖。病史中的關(guān)鍵點(diǎn)是 1 個(gè)月來(lái) 的心絞痛發(fā)作頻次，尤其是近 1 周的發(fā)作情況。其內(nèi)容應(yīng)包括：1.活動(dòng)耐量降低的程度。2. 發(fā)作持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重性加重情況。3. 是否在原勞力型心絞痛基礎(chǔ)上近期出現(xiàn)靜息心絞痛。根據(jù)心絞痛發(fā)作狀況，發(fā)作時(shí) ST段壓低程度以及發(fā)作時(shí)患 者的一些特殊體征變化可將 UAP患者分為高、中、低危險(xiǎn) 組。不穩(wěn)定型心絞痛臨床危險(xiǎn)度分層組別心絞痛類型發(fā)作時(shí)st幅度持續(xù)時(shí)間肌鈣蛋

11、白T或1低危險(xiǎn)組初發(fā)、惡化勞力型，無(wú)靜息時(shí)發(fā)作 1mvv 20min正常或輕度升高心絞痛進(jìn)展而來(lái)）B :梗死后絞痛咼危險(xiǎn)組A : 48h內(nèi)反復(fù)作靜息心絞痛B :梗死后心絞痛 1mv 20min升高注：（1）陳舊性心肌梗死患者其危險(xiǎn)度分層上調(diào)一級(jí).若心垃確由非梗塞區(qū)缺血所致時(shí)，應(yīng)視為高危險(xiǎn)組（2）左心室射 血分教（LVEF）40 %，應(yīng)視為禹危險(xiǎn)組；（3）若心絞痛發(fā)作時(shí) 并發(fā)左心功能不仝、二尖辯返流、嚴(yán)重心律失?；虻脱獕海⊿BP 90mmHg）.應(yīng)視為高危險(xiǎn)組；（4）當(dāng)橫向糟標(biāo)不一致 時(shí).按危險(xiǎn)度南的指標(biāo)歸類.例如：心絞痛類型為低危險(xiǎn) 組.但心絞痛發(fā)作時(shí) ST段壓低1mv.應(yīng)歸八中危險(xiǎn)組.（四）

12、檢查1.非創(chuàng)傷性檢查（1）踏車或活動(dòng)平板試驗(yàn)（2）運(yùn)動(dòng)核素心肌灌注顯像 （3）藥物負(fù)荷試驗(yàn) 低 危 組 患 者 病 情 穩(wěn) 定 l 周 可 行 運(yùn) 動(dòng) 試 驗(yàn) ， 運(yùn) 動(dòng) 耐量BrLJceIII級(jí)或6代謝當(dāng)量（METs），可采用內(nèi)科治療，否 則需冠狀動(dòng)脈造影術(shù)以決定是否行介入治療或外科旁路移 植術(shù) （CABG） 。中高?；颊呷缫延行碾妶D的缺血證據(jù)， 可直接 行冠狀動(dòng)脈造影檢查。2冠狀動(dòng)脈造影檢查冠狀動(dòng)脈造影檢查在冠心病的診斷和治療上是最重要 的檢查手段?！局委煛坎环€(wěn)定型心絞痛的治療原則是改善冠狀動(dòng)脈供血和減 輕心肌耗氧量，同時(shí)治療動(dòng)脈粥樣硬化。（一）一般內(nèi)科治療1.急性期應(yīng)臥床休息 13d。2

13、吸氧。3持續(xù)心電血壓監(jiān)測(cè)。（二）藥物治療 1 抗血小板治療(1)阿斯匹林：急性期 0.3, 1 /d , 37d后改為50150mg, 1/ d。無(wú)禁忌征者應(yīng)長(zhǎng)期服用。(2)噻氯匹定和氯吡格雷：噻氯匹定0.250.5， l2d，氯吡格雷初始負(fù)荷量為 300mg , 75mg/d維持。2抗凝治療：(1)普通肝素：靜脈肝素治療適用于中危和高?；颊摺８?素 7500u 皮下注射 2/d1000u/h 持續(xù)靜脈滴注，將凝血 酶原時(shí)間保持在正常的 1.52倍；25d后可改為7500u皮 下注射， 1/12h， 12d。(2)低分子肝素：12mg / kg / d,分二次皮下注射，共用 7d 左右。3硝酸

14、酯類急性期使用目的是控制心絞痛發(fā)作。 發(fā)作時(shí)含化硝酸甘油 l 2 片,可在 3 5min 之內(nèi)追加一次；如仍不能控制,應(yīng)改 用靜脈滴注硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯。硝酸甘油以5ug/mln開始，以后每510min增加5I0ug。持續(xù)時(shí)間應(yīng)24 48 小時(shí)。常用口服硝酸酯類為硝酸異山梨醇酯 (消心痛 )和 5一單硝酸異山梨醇酯4. B受體阻滯劑在無(wú)使用禁忌癥的情況下應(yīng)及早常規(guī)使用，常用的為美 托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾。美托洛爾使用劑量為 6.25 50mg。少數(shù)癥狀嚴(yán)重者可靜脈使用。5. 鈣拮抗劑 目的是控制心肌缺血發(fā)作。硝苯地平為變異型心絞痛的首選藥物1020mg, 3/d。如仍不能控制心絞痛的

15、發(fā)作.還可以與地爾硫卓合用，病情穩(wěn)定后可改用緩釋或控釋制劑。 地爾硫卓3060mg, 34/d。可與硝酸酯類合用，亦可與 B受體阻滯劑合用。但對(duì)心動(dòng)過(guò)緩和左心功能不全者禁用。 對(duì)心絞痛反復(fù)發(fā)作者，可持續(xù)靜脈滴注2448h， 515ug.kg.min6. 溶栓治療對(duì) UAP 患者溶栓有害無(wú)益，故不主張溶栓治療。（三）介入治療和外科手術(shù)治療 在高危險(xiǎn)組患者中如果存在以下情況之一則應(yīng)考慮行緊急介入性治療或 CABG ：1 雖經(jīng)內(nèi)科加強(qiáng)治療心絞痛仍反復(fù)發(fā)作。2心絞痛發(fā)作時(shí)間明顯延長(zhǎng)超過(guò)lh ，藥物治療不能有效緩解上述缺血發(fā)作。3心絞痛發(fā)作時(shí)伴有血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，如出現(xiàn)低血 壓、急性左心功能不全或伴有嚴(yán)重心律失常等。UAP 的緊急介入性治療的風(fēng)險(xiǎn)一般高于擇期介入性治 療，故在決定之前應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡。除少數(shù) UAP 患者外，大多