會員健康檔案及說明

1、編號大眾會員健康檔案姓 名:現(xiàn)住址:戶籍地址:聯(lián)系電話:建檔單位:建檔人：建檔日期:大眾會員健康檔案填寫說明及注意事項（供參考）一、健康檔案以亞健康人群為管理重點，在自愿的基礎(chǔ)上，為您建立統(tǒng)一、規(guī)范的大眾會員健康檔案，健 康檔案信息包括會員基本信息、主要健康問題及醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)記錄等。二、健康教育針對健康素養(yǎng)基本知識和技能以及人群重點健康問題等內(nèi)容，向大眾健康會員提供健康教育 宣傳信息和健康教育咨詢服務(wù)，設(shè)置定期提醒內(nèi)容，開展健康知識講座等健康教育活動，做好健 康管理服務(wù)。健康管理是以預(yù)防和控制疾病發(fā)生與發(fā)展，降低醫(yī)療費用，提高生命質(zhì)量為目的，針對個體 及群體進(jìn)行健康I教育，提高自我管理意識和水

2、平，并對其生活方式相關(guān)的健康危險因素，通過健 康信息采集、健康檢測、健康評估、個性化監(jiān)看管理方案、健康干預(yù)等手段持續(xù)加以改善的過程 和方法。、老年人保健對大眾會員65歲及以上老年人進(jìn)行登記管理， 進(jìn)行健康危險因素調(diào)查和一般體格檢查，提供疾病預(yù)防、自我保健及傷害預(yù)防、自救等健康指導(dǎo)。四、慢性病管理對高血壓、糖尿病等慢性病高危人群進(jìn)行指導(dǎo)。對確診高血壓和糖尿病患者進(jìn)行登記管理， 定期進(jìn)行隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行體格檢查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導(dǎo)。五、各項服務(wù)表格填寫說明1、個人基本信息表表格內(nèi)有備選答案的項目，在該項目上打鉤（？）,對于選擇備選答案中其他”這一選項者，應(yīng)在該選項留出的

3、空白處用文字填寫相應(yīng)內(nèi)容。聯(lián)系人姓名：指緊急情況聯(lián)系人。這里要求填寫與建檔對象關(guān)系緊密的親友姓名，該聯(lián)系 人應(yīng)為當(dāng)遇特殊情況或緊急情況無法與建檔對象直接溝通而急需建檔對象親友提供幫助時，確實 可以取得聯(lián)系并能提供幫助的人。血型：填寫A、B、O血型，如是“ RH陰性” 血型應(yīng)特別注明。文化程度：填寫內(nèi)容包括“文盲/半文盲/小學(xué)/初中/高中/中專/大專及以上”。其中“文盲 或半文盲”指不識字或識字不足1500個，不能閱讀通俗書報，不能寫便條者。“小學(xué)”包括小學(xué)畢業(yè)及在校學(xué)生，還包括未上小學(xué)，但識字1500個以上，能閱讀通俗書報，能寫便條，達(dá)到掃盲標(biāo)準(zhǔn)者。過敏史：包括藥物過敏史及其它過敏史。藥物過敏

4、主要指青霉素、頭孢類或鏈霉素等過敏；如有其他藥物或物品過敏，請在其它欄中寫明過敏原名稱，項目可以多選。疾病史：填寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，包括建檔時還未治愈的慢性疾患或某些反 復(fù)發(fā)作的疾病，并寫明患病的確診時間，疾病史可以多選。手術(shù)史：填寫曾經(jīng)接受過的手術(shù)治療，如有，應(yīng)填寫主要手術(shù)具體名稱和時間。外傷史：填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷，包括扭傷、挫傷、撞擊傷等。如有， 應(yīng)填寫主要外傷史具體名稱和發(fā)生時間。家族史：指直系親屬（父母、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾 向的疾病或癥狀，并將不同輩分所患疾病填寫在相應(yīng)輩分的后面，家族史可以多選。 遺傳病史 ：如有，請寫明

5、疾病名稱。 有無殘疾 ：項目可以多選，在該項目上打鉤（ ? ）。如有民政部門核發(fā)的殘疾證，請?zhí)顚憵?疾證編號。2、健康體檢表癥狀 ：項目可以多選，在該項目上打鉤（ ? ），如有其它癥狀，請在“其它”一欄中具體描 述。 一般狀況 ：填寫體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍的測量數(shù)值，計算體質(zhì)指數(shù) 和腰臀圍比值的數(shù)值（保留一位小數(shù)） 。體質(zhì)指數(shù)（BIM）=體重公斤除以身高米的平方（Kg/m2）。是目前國際上常用的衡量人體 胖瘦程度以及是否健康的標(biāo)準(zhǔn)。中國成年人體質(zhì)指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)：BIM W為輕體重， BIM 24為健康體重，24BIM 28為肥胖。腰臀圍比值=腰圍厘米除以臀圍厘米。正常比值男性W,女

6、性W,也就是說健康人的腰 圍必須比臀圍小，腰臀圍比值越大的人腹部脂肪就越多，月容易患糖尿病、高血壓、膽固醇過高、 乳腺癌等慢性病。 認(rèn)知功能粗篩方法 ：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱，如鉛筆、卡車、書。請您 立刻重復(fù)，過 1 分鐘后再次重復(fù)。如患者無法立即重復(fù)或 1 分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為 粗篩陽性，并在該選項打鉤（ ? ）需進(jìn)一步行簡易智力狀態(tài)檢查。 情感狀態(tài)粗篩方法 ：詢問被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎”回答“是” ，或詢問被檢查 者“你的情緒怎么樣”回答“我想不是十分好” ，為抑郁粗篩陽性，并在該選項打鉤（ ? ）需進(jìn)一 步行抑郁量表檢查。 生活方式 ：體育鍛煉，指主動

7、鍛煉，即有意識地為強(qiáng)體健身而進(jìn)行的活動。不包括因工作 或其它需要而必須進(jìn)行的活動，如為上班騎自行車、做強(qiáng)體力工作等等。，注意檢查者的臉在被檢 臟器功能 ：聽力檢查在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名” 查者視線之外。判斷被檢查者聽力狀況。 運動功能檢查 ：請被檢查者完成以下動作： “兩手觸枕后部” ；“撿起這支筆” ；“從椅子上 站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下” ，判斷被檢查者運動功能。 查體 ：在相應(yīng)描述后的方框內(nèi)填寫對應(yīng)被選項序號的數(shù)字。 如有異常請在橫線上具體說明， 如淋巴結(jié)部位、大小、數(shù)目、質(zhì)地；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。 足背動脈搏動 ：為糖尿病患者必須檢查項目。足背動脈位于內(nèi)外

8、踝背側(cè)連線上，兩個肌腱 之間，搏動明顯減弱或消失為異常。 輔助檢查 ：檢查結(jié)果（包括在任何正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做的輔助檢查）在相應(yīng)欄內(nèi)填寫。表中列 出的檢查項目以外的實驗室檢驗結(jié)果或影像學(xué)檢查結(jié)果填寫在“其它”一欄。 注：以上三項 （查體、足背動脈搏動、輔助檢查） 可參照一年以內(nèi)查體結(jié)果，若一年內(nèi)無查體 可不填寫。空腹血糖 為 65歲以上老年人、高血壓、糖尿病等慢性病患者必須檢查的項目。血常規(guī)、尿 常規(guī)、大便隱血、心電圖、胸部X線檢查、B超為65歲以上老年人必須檢查的項目。血鈉、血鉀濃度為高血壓患者應(yīng)檢查的項目，有條件的應(yīng)進(jìn)行檢查。注：歷年您在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做體檢結(jié)果以及病例等內(nèi)容，可復(fù)印后貼于檔案后

9、面，一并交 回，以便利于對您下一步的健康管理。?）中醫(yī)體質(zhì)辨識一欄由健康管理師填寫，在相應(yīng)描述的項目上打鉤（現(xiàn)存健康問題 ：在相應(yīng)描述的項目上打鉤（ ? ），可多選。住院治療情況：住院治療情況，應(yīng)逐項填寫。時間填寫年月，年必須寫四位。如因慢性病 急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請?zhí)貏e說明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱應(yīng)寫全稱。注：家庭病床是以家庭作為護(hù)理場所，選擇適宜在家庭環(huán)境下進(jìn)行醫(yī)療或康復(fù)的病種。用藥情況：指目前服用藥物，西藥盡量填寫化學(xué)名（通用名）而非商品名，中藥填寫藥品 名稱或中藥湯劑名稱，用法按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。用藥時間指共服用此藥時間，單位為年、月、天。 服藥依從性中規(guī)律指按醫(yī)囑服藥，間斷指未按醫(yī)囑服

10、藥（頻次或數(shù)量不足），不服藥指醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。六、慢性病隨訪記錄慢性病患者隨訪時使用包括高血壓、糖尿病、重性精神疾病患者隨訪記錄。填寫內(nèi)容為上次 隨訪至本次隨訪期間的情況。責(zé)任醫(yī)生根據(jù)隨訪結(jié)果如實填寫，未進(jìn)行的項目不填寫，檢查出現(xiàn) 異常結(jié)果應(yīng)進(jìn)行具體說明。慢性病隨訪每月至少 2次。高血壓隨訪記錄隨訪方式：根據(jù)本次隨訪方式填寫。體征：填寫血壓、體重的數(shù)值?！耙?guī)律”是指隨訪期間完全按照醫(yī)囑服癥狀：根據(jù)相應(yīng)癥狀的編號在空格中填寫，可填寫多項。藥物降壓：服藥情況分為“規(guī)律、間斷、不服藥” 藥，“間斷”是指不按照醫(yī)囑服藥。不良反應(yīng)：如果藥物名稱：填寫目前正在服用的降壓藥物名稱，用法填寫醫(yī)

11、生的醫(yī)囑用法。 患者服用上述藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，要寫明是哪種藥物，什么副作用。實驗室檢查：記錄患者在上次隨訪到本次隨訪之間到任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的實驗室檢查結(jié)果。行為生活方式：吸煙：填寫目前吸煙量，不吸煙填“ 0”飲酒：填寫目前飲酒量，不飲酒填“ 0”，若飲酒種 類兩種以上，在空白處寫明。“不合理”指熱量和各種營養(yǎng)素都不合飲食：“合理”指熱量攝入合適，營養(yǎng)素搭配合理。 理。“基本合理”介于二者之間。心內(nèi)科，并在原因轉(zhuǎn)診治療：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)往的醫(yī)院或科室類別，如XX市人民醫(yī)院 欄寫明轉(zhuǎn)診原因?？刂魄闆r：在相應(yīng)描述的項目上打鉤（？）?！翱刂茲M意”意為血壓正常，無其他異常，“血壓控制不滿意”意為

12、血壓異常，“副作用”意為存在藥物不良反應(yīng)，“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。同時結(jié)合上次隨訪情況，決定患者下次隨訪時間，并告知患者。糖尿病患者隨訪表實驗室檢查：糖尿病患者要求每次檢測血糖值，糖化血紅蛋白檢測不要求每次隨訪必查，要 求3-6個月做一次實驗室檢查。其他有關(guān)填寫事項參照咼血壓患者隨訪表填寫說明填寫。中醫(yī)九型體質(zhì)量表在相應(yīng)描述的項目上打鉤（？）,由我公司健康管理師進(jìn)行計算并初步判斷體質(zhì)類型。感謝您的認(rèn)真閱讀，請仔細(xì)填寫，并于 年月日前交回。附表1-1個人基本信息表姓名:編號身份證號工作單位岀生日期年 月 日本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)人電話常住類型1戶籍 2非戶籍1漢族2少數(shù)民族1

13、 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不詳/ RH陰性文化程度1文盲及半文盲2小學(xué) 3初中 4高中/技校/中專 5大學(xué)?？萍耙陨?國家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人 2專業(yè)技術(shù)人員 3辦事人員和有關(guān)人員4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員5農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員6生產(chǎn)、運輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員 7軍人 8不便分類的其他從業(yè)人員婚姻狀況1未婚 2已婚 3喪偶 4離婚 5喪偶醫(yī)療費用支付方式過敏史疾病7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11()確診時間年月()確診時間年月()確診時間年月()確診時間年月3糖尿病4冠心病注：括號內(nèi)填疾病名稱1無 2高血壓5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤其他法定傳染病

14、12其他手術(shù)2 有:名稱1名稱2時間時間名稱3時間外傷1無2 有:名稱1名稱2名稱3時間時間時間家族史兄弟姐妹1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險3新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4貧困救助 5商業(yè)醫(yī)療保險 6全公費 7全自費 8其他1無有：2青霉素3頭孢類4鏈霉素5其他1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病 10肝炎 11先天畸形12其他遺傳病史1無2有：疾病名稱殘疾情況1無殘疾 2視力殘疾3聽力殘疾4言語殘疾5肢體殘疾6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾附表2-1健康體檢表內(nèi)容檢查項目癥狀1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸

15、困難10多飲11多尿12體重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他般狀況體 溫C脈 率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血壓左側(cè)/mmHg右側(cè)/mmHg身 高cm體 重kg腰 圍cm體質(zhì)指數(shù)臀圍cm腰臀圍比值認(rèn)知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽性生 活 方 式體育鍛煉鍛煉頻率1每天 2每周一次以上3偶爾 4不鍛煉每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間年鍛煉方式1慢跑2太極拳3健身操4其它飲食習(xí)慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖 7其它吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙日吸煙量平均支

16、幵始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不 2偶爾 3經(jīng)常 4每天日飲酒量平均兩是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年齡：歲幵始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒|1是 2否飲酒種類1白酒 2啤酒 3紅酒 4黃酒5其他職業(yè)暴露情況1無2有（具體職業(yè)從業(yè)時間年）毒物種類化學(xué)品防護(hù)措施1無2有毒物防護(hù)措施1無2有射線防護(hù)措施1無2有臟 器 功 能口腔口唇1紅潤2蒼白3發(fā)干4皸裂5皰疹 齒列1正常2缺齒 3齲齒4義齒假牙）咽部1無充血2充血3淋巴濾泡增生視 力左眼右眼（矯正視力：左眼右眼）聽 力1聽見2聽不清或無法聽見運動功能1可順利完成2無法獨立完成其中任何一個動作淋巴結(jié)下肢水腫足背動脈搏動肛門指診*外

17、陰*陰道*宮頸*宮體*附件*空腹血糖*血常規(guī)*尿常規(guī)*尿微量白蛋白*大便潛血*肝功能*1正常2潮紅3蒼白4發(fā)紺5黃染6色素沉著7其他1正常2黃染3充血4其他1未觸及 2鎖骨上 3腋窩 4其他桶狀胸：1否 2是呼吸音：1正常 2異常羅音：1無 2干羅音 3濕羅音4其他心率雜音：1無壓痛:包塊:肝大:脾大:移動性濁音:次/分鐘心律：1齊 2不齊 3絕對不齊2有1無 2單側(cè)3雙側(cè)不對稱4雙側(cè)對稱1未觸及2觸及雙側(cè)對稱3觸及左側(cè)弱或消失 4觸及右側(cè)弱或消失1未及異常2觸痛 3包塊 4前列腺異常5其他1未見異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未

18、見異常 2異常1未見異常 2異常mmol/L 或mg/dL血紅蛋白其他尿蛋白其他1陰性 2陽性血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 白蛋白 結(jié)合膽紅素g/L 白細(xì)胞/L 血小板/L尿糖尿酮體尿潛血g/Lmg/dLU/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶總膽紅素pmol/LU/Ljimol/L腎功能*血清肌酐血鉀濃度jjmol/L mmol/L血尿素氮血鈉濃度mmol/Lmmol/L總膽固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血脂*血清低密度脂蛋白膽固醇mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇mmol/L糖化血紅蛋白*%輔 助 檢 查乙型肝炎 表面抗原*1陰性2陽性眼底*1正常2異常心電圖*1正常2異常胸部X線片*1正常2異常B超*1正常2異常宮

19、頸涂片*1正常2異常其 他*平和質(zhì)1是2基本是中醫(yī)體質(zhì)氣虛質(zhì)1是2傾向是辨識陽虛質(zhì)1是2傾向是（本欄由陰虛質(zhì)1是2傾向是健康管理痰濕質(zhì)1是2傾向是師/醫(yī)生濕熱質(zhì)1是2傾向是進(jìn)行填血瘀質(zhì)1是2傾向是寫）氣郁質(zhì)1是2傾向是特秉質(zhì)1是2傾向是注：具體量表見附表5-1腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)6其他2缺血性卒中3腦出血 4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā)作腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn)6其他2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎現(xiàn)存主要健康問題心臟疾病1未發(fā)現(xiàn) 2心肌梗死6心前區(qū)疼痛7其他3心絞痛 4冠狀動脈血運重建5充血性心力衰竭血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2夾層動脈瘤3動脈閉塞性疾病4其他眼部疾病1未發(fā)現(xiàn)5其他2視網(wǎng)膜出血或滲

20、出3視乳頭水腫4白內(nèi)障神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有住院治療 情況住院史入/出院日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱主治醫(yī)生/家庭病床史建/撤床日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱主治醫(yī)生/主要用藥情況藥物名稱用法用量用藥時間服藥依從性1規(guī)律 2間斷 3不服藥健康 評價（本欄由 健康管理 師/醫(yī)生 進(jìn)行填寫）1體檢無異常2有異常異常1異常2異常3異常4健 康 指 導(dǎo)1定期隨訪2納入慢性病患者健康管理3建議復(fù)查4建議轉(zhuǎn)診危險因素控制：1戒煙2健康飲酒3飲食4鍛煉5控制油鹽攝入（鹽6克/天油25-30克/天）6減體重（目標(biāo)）7建議疫苗接種7其他附表3-1 :高血壓患者隨訪表（此表為健康管理師/專家填寫）隨訪日期

21、年月日年月日年月日年月日隨訪方式1門診2家庭3電話1門診2家庭3電話1門診2家庭3電話1門診2家庭3電話癥狀0.沒有癥狀1. 頭痛頭暈2. 惡心嘔吐3. 眼花耳鳴4. 呼吸困難5. 心悸胸悶6. 鼻衄出血不 止7. 四肢發(fā)麻8. 下肢水腫其他：其他：其他：其他：血壓mmHg/mmHg/mmHg/mmHg/mmHg體體重KgBMIZ-r-征、十 心率/其他吸煙/支/天/支/天/支/天/支/天川飲酒生/兩/天/兩/天/兩/天/兩/天活運動方次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次式攝鹽情況指導(dǎo)心理調(diào)整遵醫(yī)行為1良好 2 一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2

22、一般 3差實驗室檢查血糖（mmol/l ）其他：血糖（mmol/l ）其他：血糖（mmol/l ）其他：血糖（mmol/l ）其他：用藥情況服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥藥物名稱1用法1每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg藥物名稱2用法2每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg藥物名稱3用法3每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg其它藥物用法4每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg藥物副作用1無2有1無2有1無2有1無2有轉(zhuǎn)診科另U

23、原因此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥1控制滿意2控制不滿 意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥下次隨訪時間隨訪健康管理師/ 醫(yī)牛簽名附表3-22型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表（此表為健康管理師/專家填寫）隨訪日期年 月日年月日年月日年 月日隨訪方式1門診2家庭3電話1門診2家庭3電話1門診2家庭3電話1門診2家庭3電話癥狀1無癥狀2多飲3多食4多尿5視力模糊6感染7手腳麻木8下肢浮腫其他其他其他其他體征血壓（mmHg）體重（kg）/體質(zhì)指數(shù)足背動脈 搏動1未觸及2觸及1未觸及2觸及1未觸及2觸及1未觸及2觸及其

24、他生 活 方 式 指 導(dǎo)日吸煙量/支/支/支/支日飲酒量/兩/兩/兩/兩運動次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次主食（克/天）/控制油鹽攝入鹽克/天油克/天鹽克/天油克/天鹽克/天油克/天鹽克/天油克/天心理調(diào)整1良好2 一般3差1良好2 一般3差1良好2 一般3差1良好2 一般3差遵醫(yī)行為1良好2 一般3差1良好2 一般3差1良好2 一般3差1良好2 一般3差輔空腹血糖值mmol/lmmol/lmmol/lmmol/L助檢查其他檢查*糖化血紅蛋 檢查日期： 日%糖化血紅蛋1檢查日期：日白%糖化血紅蛋白 檢查日期： 日3%糖化血紅蛋E 檢查日期： 日m%月月月月服藥依從性1

25、規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服 藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥藥物不良反應(yīng)1無2有1無2有1無2有1無2有低血糖反應(yīng)1無2偶爾3頻繁1無2偶爾3頻繁1無2偶爾3頻繁1無2偶爾3頻繁用藥情況藥物名稱1用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱2用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱3用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg胰島素此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥1控制滿意2控制不兩意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥下次隨

26、訪時間隨訪健康管理師/醫(yī)牛簽名附表4-1中醫(yī)九型體質(zhì)量表平和質(zhì)(A型)請根據(jù)近一年的體驗和感覺，回答以下問題沒有根本無很少有一點有時有些經(jīng)常相當(dāng)總是非常(1)您體力充沛嗎12345(2)您容易疲乏嗎*54321（3 ）您說話聲音低弱無力嗎*54321（4 ）您感覺胸悶不樂，情緒低沉嗎*54321（5）您比一般人耐受不了寒冷（冬天是寒冷，夏天的 冷空調(diào)。電扇等）嗎*54321（6 ）您能適應(yīng)外界自然和社會環(huán)境變化嗎54321（7）您容易失眠嗎12345（8）您容易忘事（健忘）嗎54321氣虛質(zhì)（B型）請根據(jù)近一年的體驗和感覺，回答以下問題沒有根本無很少有一點有時有些經(jīng)常相當(dāng)總是非常（1）（ 1）您容易疲乏嗎12345（2）您容易氣短（呼吸短促，喘不上氣）嗎12345（3）您容易心慌嗎12345（4）您容易頭暈或站起時眩暈嗎12345（5）您比別人容易患感冒嗎12345（6）您喜歡安靜，懶得說話嗎12345（7）您說話聲音低弱無力嗎12345（8 ）您活動里稍大就容易出虛汗嗎