高血壓危象（干貨分享）

1、1 高血壓危象 2 定 義 高血壓危象高血壓危象 是指原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓在疾病發(fā)展過程中，在某些 誘因作用下，使血壓急劇升高，病情急劇惡化以及由此引起的心臟、 腦、腎等主要靶器官功能嚴(yán)重受損的并發(fā)癥。 3 分 類 通常按靶器官的功能狀況分為：通常按靶器官的功能狀況分為： 高血壓危癥：高血壓危癥：血壓急劇升高同時伴有急劇或進(jìn)行性靶器官損害。需要 立即降壓治療以阻止或減少靶器官損害，常需要靜脈用藥。 高血壓急癥：高血壓急癥：不存在急性靶器官損害。允許在幾小時內(nèi)將血壓降低， 不一定需要靜脈用藥。 * *需根據(jù)患者的臨床癥狀作出判斷需根據(jù)患者的臨床癥狀作出判斷 4 高血壓危癥高血壓危癥 1 高血壓腦

2、病 2 急進(jìn)性/惡性高血壓伴有心、腎、眼底的損害 3 高血壓合并顱內(nèi)出血/蛛血 4 急性腎功能衰竭合并嚴(yán)重高血壓 5 高血壓合并急性左心衰/肺水腫 6 高血壓合并不穩(wěn)定性心絞痛/急性心肌梗死 7 急性主動脈夾層動脈瘤 8 子癇 9 嗜鉻細(xì)胞瘤 5 高血壓急癥 急進(jìn)性/惡性高血壓無心、腎和眼底損害 先兆子癇 圍手術(shù)期高血壓等。 6 高血壓危癥的臨床類型 7 高血壓腦病 任何類型高血壓只要血壓顯著升高均可引起高血壓腦病。 三聯(lián)征：頭痛、抽搐、意識障礙 其他：噴射樣嘔吐、視覺障礙、短暫性局灶神經(jīng)支配缺失；眼底檢查 兒童可以泛發(fā)或局灶性癲癇發(fā)作為主要臨床特征 8 一旦疑診高血壓腦病，必須迅速降低患者血

3、壓，但仍需保持舒張壓略高于100mmHg。 唯一肯定的診斷指標(biāo)是抗高血壓治療后病情迅速好轉(zhuǎn)。 9 急進(jìn)性或惡性高血壓 特點(diǎn)：血壓升高伴腦病或腎病，兩者主要區(qū)別是前者視網(wǎng)膜病變?yōu)镮II級，后者視網(wǎng)膜病變 為IV級。 兩者均可出現(xiàn)血壓顯著升高、體重下降、頭痛、視網(wǎng)膜病變和腎功能損害（氮質(zhì)血癥、蛋 白尿、血尿）等；有時可合并充血性心力衰竭。 惡性高血壓是急進(jìn)性高血壓的晚期階段。 10 腦血管意外 1.大多數(shù)急性缺血或出血性卒中患者都表現(xiàn)為血壓升高。 2.美國AHA聲明：急性缺血性卒中患者中對待高血壓問題要謹(jǐn)慎處理。 大多數(shù)急性缺血或出血性卒中患者都表現(xiàn)為血壓升高，由于腦血管缺乏自身調(diào)節(jié)，血壓突 然降

4、低會使腦缺血區(qū)域血流灌注更加減少，甚至缺血區(qū)域進(jìn)一步擴(kuò)大。 3.對于出血性卒中患者，如SBP200mmHg或 DBP110mmHg可考慮應(yīng)用降壓藥。 11 急性左心衰/肺水腫 重癥高血壓患者，左心室的壓力負(fù)荷增加，導(dǎo)致舒張末期心肌纖維長度以及左室的容量負(fù) 荷增加，心肌耗氧量增加，引發(fā)急性左心衰和肺水腫。 12 急性心肌缺血 高血壓加速動脈硬化主要原因是壓力升高引起的內(nèi)膜受損、脂質(zhì)沉積、 肥大的平滑肌從血管中層向損傷的內(nèi)膜移行浸潤，使動脈纖維化，從 而引起急性心肌缺血。 13 急性主動脈夾層急性主動脈夾層 1.主動脈夾層是指血液滲入主動脈壁中層，形成夾層血腫并沿著主動脈壁延伸剝離。 2.癥狀：胸

5、部、肩胛間區(qū)、頸部及骶骨處嚴(yán)重疼痛。（與心肌梗死鑒別） 3.超高速CT和MRI能明確診斷，必要時主動脈造影。 4.降低血壓所選藥物必須有助于減低心率和左室射血力量和速度。 14 先兆子癇和子癇 子癇是妊娠20周以后簡稱妊高征的特殊表現(xiàn)，包括水腫、高血壓和蛋白尿，晚期以抽搐及 昏迷為特點(diǎn)，可并發(fā)腎功能衰竭、心力衰竭、肺水腫、顱內(nèi)出血、胎盤早期剝離等。 先兆子癇是在抽搐前，在妊高征基礎(chǔ)上伴有頭痛、頭暈、眼花、上腹不適、惡心等癥狀， 預(yù)示子癇即將發(fā)生的階段。 *病程中需控制血壓以防止神經(jīng)系統(tǒng)、心臟、腎臟的損害。 15 嗜鉻細(xì)胞瘤危象 1.定義：是指腎上腺髓質(zhì)或交感神經(jīng)節(jié)等嗜鉻組織的腫瘤，間歇或持續(xù)分

6、泌過多的兒茶酚胺， 所產(chǎn)生的病情急劇加重的征象。 2.臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：多見于年輕人；陣發(fā)性或持續(xù)性血壓升高伴發(fā)作性頭痛、出汗、心悸、面 色蒼白； 3.輔助檢查：血中兒茶酚胺升高3倍以上，CT、B超等可發(fā)現(xiàn)腫瘤。 16 可樂定急性停藥綜合癥 停藥2448小時后血壓突然升高 可樂定為一種中樞性降壓藥。其降壓作用快而強(qiáng)，一般服用劑量為每 次0.0750.15毫克，每天三次。倘若用藥劑量過大，或服藥時間過長 后突然停藥，可使患者的血壓突然升高，并可誘發(fā)心律失常、震顫等。 17 處理：重新加用可樂定，必要時加用交感神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑或擴(kuò)血管藥。如有必要停藥則需逐 漸遞減撤藥。 18 早期診斷 病史、用藥、劑量

7、、控制情況、并發(fā)癥等 血壓升高的比率比絕對值更有價值 注意特征性的癥狀或體征：頭痛、意識改變、神經(jīng)系統(tǒng)體征、肺部濕 啰音、心臟雜音及奔馬律、呼吸困難、咳嗽、腎動脈雜音、血尿、少 尿等。 實(shí)驗(yàn)室檢查：電解質(zhì)、尿素氮、肌酐、尿常規(guī)、心電圖、頭顱CT、心 超、胸片、胸部CT或MRI等。 19 血漿B型尿鈉肽（BNP） 心衰的診斷和預(yù)后較特異性的生化標(biāo)志物 BNP主要在心室合成，心室壁張力增加和心室負(fù)荷過重時分泌增加，其分泌呈爆發(fā)式。 有研究顯示，高血壓危象時BNP水平升高，提示高血壓危象患者由于血壓控制不佳致BNP分 泌增加。 20 處理原則處理原則 血壓升高的速度比血壓水平更重要。 緊急降壓指針：

8、增加高血壓危險性的相關(guān)并發(fā)癥 目的：不僅僅是迅速降低血壓，更重要的是阻止及逆轉(zhuǎn)靶器官損害 21 血壓降低目標(biāo)值虛根據(jù)高血壓危象的具體類型而定，且必須個體化。 大多數(shù)患者的合理降壓目標(biāo)是在數(shù)分鐘至數(shù)小時之內(nèi)把舒張壓降至100mmHg或者平均動脈壓 降低20。 大劑量降壓藥可能導(dǎo)致低血壓以及腦缺血等不良反應(yīng)，舒張壓在130-140mmHg且無臨床癥狀 的高血壓患者不需要通過注射藥物降低血壓。 22 治療藥物 23 分類分類 動靜脈血管擴(kuò)張藥：硝普納 靜脈血管舒張藥：硝酸甘油 動脈血管舒張藥：肼苯達(dá)嗪、非諾多巴、尼卡地平、依那普利等 a受體和B受體阻斷劑：拉貝洛爾 B1受體阻斷劑：艾司洛爾 a受體阻

9、斷劑：酚妥拉明、烏拉地爾 24 硝普鈉 可用于大多數(shù)高血壓危象 起始劑量0.25ug/(kgmin)，其后每5min增加一定劑量，最大可至2ug/(kgmin)，直至達(dá) 到目標(biāo)血壓值。 半衰期短 嚴(yán)重腎功能不全氰化物中毒 增高顱內(nèi)壓 反射性心動過速 25 硝酸甘油硝酸甘油 擴(kuò)張靜脈降低心臟前負(fù)荷、減少心輸出量 對動脈作用較弱 高血壓合并冠狀動脈疾病 初始劑量5ug/min，最大滴注速度100ug/ml 不良反應(yīng)：頭痛、心動過速 26 肼苯達(dá)嗪肼苯達(dá)嗪 直接舒張血管平滑肌 起始劑量10-20mg 靜滴 反射性引起心動過速、頭痛、惡心、嘔吐、加重心肌缺血 慎用于冠心病和主動脈夾層 目前只用于子癇患

10、者，可予硫酸鎂輔助治療 27 依那普利依那普利 唯一可以注射給藥的ACEI類藥物 抑制血管緊張素I轉(zhuǎn)化為血管緊張素II 1.25mg-5mg/6h；靜滴時間5min 15min起效，4h達(dá)到峰濃度，作用持續(xù)12-24h 適用于高血壓危象伴慢性心衰 腎動脈狹窄、孕婦！ 28 尼卡地平尼卡地平 第二代二氫吡啶鈣通道阻滯劑，對血管有選擇性作用，有很強(qiáng)的擴(kuò)張心腦血管的作用。 5-10min起效，持續(xù)時間4-6h。 初始劑量5mg/h，每5min增加2.5mg/h，直至最大劑量15mg/h。 可用于大多數(shù)高血壓危象；有助于維持組織血液灌注，對有缺血癥狀的患者更有利。 29 非諾多巴非諾多巴 作用于外周多

11、巴胺受體擴(kuò)張外周血管 作用于近曲小管和遠(yuǎn)曲小管上的多巴胺受體，抑制鈉的重吸收，促進(jìn) 尿鈉排泄和利尿；還能增加肌酐清除率。 初始劑量0.1ug/(kgmin)至1.6ug/(kgmin)。 5min開始作用，15min達(dá)到最大效果，作用持學(xué)30-60min。 適用于多種高血壓危象，不良反應(yīng)少，尤其適用于腎功能不全患者。 禁用于青光眼。 30 拉貝洛爾拉貝洛爾 選擇性阻斷a1受體，非選擇性阻斷B受體； 初始劑量20mg，以后每10min給藥20-80mg。24h最大劑量300mg. 5min起效，5-15min達(dá)到最大藥物濃度，2-4h有效；不影響心、腦、腎 血流。 高血壓腦病、急性心肌缺血、主動

12、脈夾層、先兆子癇或子癇等適用 哮喘、慢阻肺、心動過緩、傳導(dǎo)阻滯、收縮功能不全引起的心衰！ 31 艾司洛爾艾司洛爾 速效的B受體阻斷劑 一次性給藥0.5-1.0ug/kg或持續(xù)性給藥50200ug/(kgmin) 半衰期9min，作用時間10-30min 經(jīng)紅細(xì)胞酯酶代謝，不受肝腎功能影響 可用于急性心肌缺血、主動脈夾層等。 可與血管舒張藥物聯(lián)用 不良反應(yīng):心動過緩 低血壓 32 酚妥拉明酚妥拉明 單純的a 受體阻斷劑 每次1-5mg，起效時間15min，最大劑量15mg 主要應(yīng)用于循環(huán)中兒茶酚胺增多引起高血壓危象（嗜鉻細(xì)胞瘤、單胺氧化酶抑制劑） 引起直立性低血壓和心絞痛 口服制劑：酚卞明 33

13、 烏拉地爾烏拉地爾 新型的a受體阻斷劑 選擇性阻滯外周突觸后膜腎上腺素a1受體,對阻力血管、容量血管均有作用 激活5羥色胺1A受體，降低延髓心血管控制中樞的交感反饋調(diào)節(jié)，無擴(kuò)血管反射性增加心 率的作用 擴(kuò)張腎血管、增加腎灌注和腎小球?yàn)V過率 高血壓危象伴腎功能不全 34 曲美芬曲美芬 神經(jīng)節(jié)阻滯劑 降壓平穩(wěn)、起效迅速、可降低導(dǎo)致心肌收縮的神經(jīng)傳導(dǎo)、并有負(fù)性肌力作用。 主要用于治療急性主動脈夾層，臨床應(yīng)用不廣泛。 35 總 結(jié) 36 高血壓危象是導(dǎo)致靶器官（心、腦、腎）永久性損傷和死亡率增加的主要危險因素。及時 發(fā)現(xiàn)高血壓危象，合理給予非口服抗高血壓藥物，能防止靶器官持續(xù)損害。 37 一般來說，急性肺水腫可選用硝普納或非諾多巴聯(lián)合硝酸甘油；