安裝工程一切險(xiǎn)投保申請(qǐng)書(shū)(20210223105734)

1、安裝工程一切險(xiǎn)投保申請(qǐng)書(shū) 本申請(qǐng)書(shū)由投保人如實(shí)和盡可能詳盡地填寫(xiě)并簽章后作為向承 保人投保安裝工程一切險(xiǎn)的依據(jù)。本申請(qǐng)書(shū)為該工程保險(xiǎn)單的組成 部分。 順 序 號(hào) 工程關(guān)系方 姓名和地址 是否被保險(xiǎn)人 1 所有人 承包人 被安裝機(jī)器設(shè)備主要 制造 人或出口商 其他關(guān)系方 2 工程名稱(chēng)及地點(diǎn) 3 工程期限 首批機(jī)器設(shè)備運(yùn)到工 地日期 年月日 安裝期限 自年月日至年月曰 試車(chē)、考核期限 自年月日至年月曰 預(yù)計(jì)工程驗(yàn)收交接日 期 4 物質(zhì)損失投保項(xiàng)目和投保金額| 投保項(xiàng)目 投保金額 免賠額 （1）安裝項(xiàng)目（必要 時(shí)附清單列明） （2）土木建筑工程項(xiàng) 目 （3）場(chǎng)地清理費(fèi) （4）所有人或承包人 在工地上

2、的其他財(cái)產(chǎn) （列明名稱(chēng)） 物質(zhì)損失總投保金額 5 特種危險(xiǎn)賠償限額 危險(xiǎn)種類(lèi) 賠償限額 免賠額 地震、海嘯 洪水、暴雨、風(fēng)暴 6 被安裝機(jī)器設(shè)備的情況 如系單項(xiàng)設(shè)備，逐一列明稱(chēng)、型 號(hào)、技術(shù)指標(biāo)、制造廠(chǎng)商及價(jià)值； 如系成套設(shè)備，列明主要設(shè)備的名 稱(chēng)、技術(shù)指標(biāo)、制造廠(chǎng)商及價(jià)值； 如有舊品，逐一列明名稱(chēng)及價(jià)值 安裝前設(shè)備儲(chǔ)存地點(diǎn)、條件及保管 方法 7 工地及附近的自然條件情況 地形特點(diǎn) 地質(zhì)及底土條件 地下水位 最后的河、湖、海的名稱(chēng)、距離和 以往最低、般和最高水位 以往最大降雨量記錄 以往遭受自然災(zāi)害（如地震、洪 水）記錄 8 是否投保第二者責(zé)任？如是，請(qǐng)列明下列各項(xiàng)： （1）每次事故的賠償限額

3、及免賠額 a人身傷害 每人 b財(cái)產(chǎn)損失 （2）保險(xiǎn)單總賠償限額 9 是否投保保證期保險(xiǎn)？如是，請(qǐng)列明保證期期限： 1 0 被保險(xiǎn)人中的任何一方是否已向其他保險(xiǎn)公司投保與本工程 有關(guān)的保險(xiǎn)？ 如果，請(qǐng)列明保險(xiǎn)公司名稱(chēng)，保險(xiǎn)種類(lèi)、保險(xiǎn)金額和主要保 險(xiǎn)條件： 請(qǐng)隨向本申請(qǐng)書(shū)提供下列文件： （1）工程合同投保人簽章 （2）承包金額明細(xì)表 （3）工程設(shè)計(jì)書(shū) （4）工程進(jìn)程表 （5）工地地質(zhì)報(bào)告 （6）工地略圖 日期：年月日 安裝工程切險(xiǎn)保險(xiǎn)單 保險(xiǎn)單號(hào)： 交通銀行上海分行（以下簡(jiǎn)稱(chēng)承保人）根據(jù)投保人第號(hào)申請(qǐng) 書(shū)，在投保人繳 付約定的保險(xiǎn)費(fèi)后，同意按本保險(xiǎn)單條款、附加條款及批單的 規(guī)定以及明細(xì)表所列 項(xiàng)目

4、及條件承保安裝工程一切險(xiǎn)，特立本保險(xiǎn)單為憑。 上述投保申請(qǐng)書(shū)為本保險(xiǎn)單的組成部分。 明細(xì)表 投保人姓名 和地址 被保險(xiǎn)人姓名、地址及其在本工程中的身份 建筑工程名 稱(chēng)和地點(diǎn) 物質(zhì)損失 保險(xiǎn)項(xiàng)目 保險(xiǎn)金額免 賠額 1安裝項(xiàng)目 (1) (2) (3) (4) (必要時(shí)附清單列明) (5)運(yùn)費(fèi)、關(guān)稅 (6)安裝費(fèi) 2.土木建筑工程項(xiàng)目 3.場(chǎng)地清理費(fèi) 4.所有人或承包人在工地上 的其他財(cái)產(chǎn)(列明名稱(chēng)) 物質(zhì)損失總保險(xiǎn)金額 特種危險(xiǎn)賠償限額 危險(xiǎn)種類(lèi) 賠償限額 免賠額 地震、海嘯 洪水、暴雨、風(fēng)雨 第二者責(zé)任 保險(xiǎn)項(xiàng)目 賠償限額 免賠額 1.人身傷亡 每人 總額 2.財(cái)產(chǎn)損失 總賠償限額 注：每次事故引起的損失的賠償限額 保險(xiǎn)期限 安裝期限：包括試車(chē)考核期 天 加保的保證期限 自年月