1、什么情形下可以進行手工報銷

1、1、什么情形下可以進行手工報銷？在定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用不能實時結算山個人全額墊付，需手工報銷的情 形有：1）急診未持卡發(fā)生的醫(yī)療費用；2）計劃生育門診手術醫(yī)療費用；3）企業(yè)欠費；4）手工報銷期間、補換社?？ㄆ陂g、參保后未發(fā)卡期間發(fā)生的醫(yī)療費用；2、哪些費用是醫(yī)保不予報銷的？根據(jù)北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定（2005年北京市人民政府第158號令），基本醫(yī)療保險基金不予支付下列醫(yī)療費用：1）在非本人醫(yī)保定點醫(yī)療機構就診的，但急診除外：2）在非定點零售藥店購藥的；3）因交通事故，醫(yī)療事故或者其他責任事故造成傷害的；4）因本人吸毒、打架斗毆或者因其他違法行為造成傷害的；5）因自殺、自殘、酗酒等原因進行

2、治療的；6）在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的；7）按照國家和北京市規(guī)定應當由個人自付的。3、參保人員就醫(yī)的報銷比例是多少？北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診報銷比例報銷類別參保人員類別起付線報銷比例補充醫(yī)療 保險封頂線門診費用在職本市社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診1,80090%無2萬元非社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診70%退休70周歲以下（非社區(qū)衛(wèi)生服 務機構就診）1,30070%15%2萬元70周歲以下（本市社區(qū)衛(wèi)生 服務機構就診）80%10%70周歲以上80%10%北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院報銷比例報銷類 別統(tǒng)籌基金支付大額醫(yī)療互助基金 支付起付線報銷比例封頂線報銷比例封頂線住院費用在職1,

3、 300三級二級一級10萬元85%40萬兀起付線3萬元85%87%90%3萬元4 萬元90%92%95%4萬元 封頂線95%97%97%退休1, 300三級二級一級10萬元90%80%+10%起付線3萬元91%92. 2%94%3萬元4 萬元94%95. 2%97%4萬元 封頂線97%98. 2%98. 2%北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷比例分類起付線（元）報銷比例最咼支付 限額（元）一級 及以下二級三級一級及以下二級三級門診費用10055055%50%3, 000住院費用（老年人及 勞動年齡內居民）3008001,30080%78%75%25萬住院費用（學生兒 童7

4、8%75%25萬4、費用申報所需材料清單：1）急診未持卡；退休及人才職介存檔人員計劃生育手術：門診：審核表、明細表、報盤文件、社?？?、診斷證明、票據(jù)+藥費處方+ 明細住院：審核表、明細表、報盤文件、社?？?、診斷證明、全額結算證明、票 據(jù)+出院匯總清單注：申報因探親或出差發(fā)生的外地急診費用時，還需提供加蓋單位公章的情 況說明及出差/探親休假審批單。2）企業(yè)欠費；手工報銷期間：門診：審核表、明細表、報盤文件、社保卡、票據(jù)+藥費處方+明細住院：審核表、明細表、報盤文件、社?？ā⒃\斷證明、票據(jù)+出院匯總清 單、全額結算證明注：因企業(yè)整體未正常繳納當月社會保險費用，造成參保人員在就醫(yī)時不 能實時結算，在

5、補繳相應社會保險費用后，可申請手工報銷。欠費期間，參保人 員應持社?？ň歪t(yī)，門診票據(jù)應體現(xiàn)“醫(yī)保已實時結算（欠費）”字樣。3）補換社?？ㄆ陂g；參保后未發(fā)卡：門診：審核表、明細表、報盤文件、社?？?、領卡證明（臨時社保卡）、票 據(jù)+藥費處方+明細住院：審核表、明細表、報盤文件、社?？?、領卡證明（臨時社?？ǎ⒃\ 斷證明、全額結算證明、票據(jù)+出院匯總清單5、手工報銷申報注意事項 因未持、忘帶社?？ú荒軐崟r結算的非急診費用，不予報銷。 基本醫(yī)療保險實時結算票據(jù)（有“醫(yī)保已實時結算”字樣的票據(jù)）不需再手工 報銷。 每個自然年度發(fā)生的基本醫(yī)療費用在次年的1月20日前完成申報，逾期不予 受理。 每月1-20

6、日受理報銷材料，其余時間不予受理。 已受理的報銷材料，山社保中心留存歸檔，不再退還單位，如有其他需要請?zhí)?前復印相關材料。 發(fā)票需提供完整明細，若有藥費需提供相應處方。 申報表中的各項信息必須按要求填寫，聯(lián)系人和聯(lián)系電話需注明，報銷材料受 理后請及時登記。 所有山單位提供的申報材料均需加蓋單位公章，醫(yī)院出具的所有相關材料均需 提供原件。 外傷就醫(yī)費用申報時，需提供參保單位核實蓋章的本人受傷經過。注：審核表按人員類別在企業(yè)版軟件中正確報盤打印，其中包括：北京市醫(yī)療保險手工報 銷費用審核表或北京市醫(yī)療保險門診上傳費用審核表：北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保 險手工報銷費用審核表或北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險

7、（門診上傳）費用審核表：北 京市超轉人員醫(yī)療保險手工報銷費用審核表：北京市離休統(tǒng)籌人員醫(yī)療費用手工報銷申 報表。明細表按人員類別在企業(yè)版軟件中正確報盤打印，其中包括：北京市基本醫(yī)療保險手工報 銷費用明細表或北京市基本醫(yī)療保險門診上傳費用明細表：北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī) 療保險手工報銷費用明細表或北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診上傳費用明細表；北 京市超轉人員醫(yī)療保險手工報銷醫(yī)療費用明細表；北京市離休統(tǒng)籌人員門（急）診醫(yī)療 費用手工報銷申報匯總單。6、報盤注意事項 初次進行報盤時，需要下載安裝企業(yè)版軟件，定制并導入?yún)⒈挝恍畔?、下載軟件一一從“社保網上平臺”通過“下載專區(qū)”一一程序下載”一一“五 險

8、合一采集軟件下載”下載“北京市社會保險信息系統(tǒng)企業(yè)管理子系統(tǒng)（普通單 位版）”及最新程序補丁。2、定制信息一一釆用社保網上平臺申報辦理社保業(yè)務的單位，登陸“網上 平臺”，點擊單位用戶登陸”一一證書用戶登陸”，進入北京市社會保險網 上申報查詢系統(tǒng)”選擇左側“查詢管理”，進入“定制查詢”模塊，定制“企業(yè) 版信息下載”，于次日下載本單位的醫(yī)療及四險的基礎數(shù)據(jù)。使用社保企業(yè)版，進入“數(shù)據(jù)采集”界面，點擊“數(shù)據(jù)交換”，分別導入醫(yī)療、四險基礎數(shù)據(jù)。 對門診費用、急診費用報盤時選擇門診費用模塊錄入：門診票據(jù)有上傳字樣的選擇錄入門診上傳費用模塊，正確輸入門診上傳號 進行報盤；門診票據(jù)無上傳字樣的，分類匯總各類

9、費用后，錄入企業(yè)版進行報盤， 生成手工報銷費用審核表、明細表。外埠門診費用報盤時，需在本埠/外埠選項中選擇“外埠”，定點醫(yī)療機構 選擇本人任意家北京市定點醫(yī)療機構，不要選擇外埠診療費模塊進行費用錄入。 同時還需注意參保人員是否為長期駐外身份等情況。 對住院類費用報盤時住院類費用報盤包括普通住院、門診特殊病、特殊病住院等，需選擇住院費 用模塊錄入：正確錄入入院時間、出院時間、定點醫(yī)療機構等相關信息，分類匯總錄入各 類費用，生成手工報銷費用審核表、明細表。外埠住院費用報盤時，需在本埠/外埠選項中選擇“外埠”，定點醫(yī)療機構選 擇本人任意1家北京市定點醫(yī)療機構，同時需注意參保人員是否為長期駐外身份 等情況。 對急診留觀費用報盤時急診留觀費用需有診斷證明明確注明“急診留觀”或“留觀治療”等字樣， 或全額結算證明中標注“急診留觀”