小兒急性呼吸道感染抗生素應(yīng)用原則

1、小兒急性呼吸道感染抗生素應(yīng) 用原則 小兒急性呼吸道感染抗生素應(yīng)用原則 一 概述 急性呼吸道感染是小兒最常見的疾病 門診就診數(shù)、住院數(shù)和病死數(shù)的首位 ARI是全球兒童單一病種死亡最主要的原因， 約占兒童死亡20% 5歲以內(nèi)兒童CAP年發(fā)病率34-40/1000（歐洲、 北美） 小兒急性呼吸道感染抗生素應(yīng)用原則 呼吸道感染的分類 上呼吸道感染（）：包括了以急性 鼻咽炎為主的普通感冒、急性鼻竇炎、中 耳炎、咽扁桃體炎、喉炎、會厭炎等 下呼吸道感染（）：氣管、支氣管、 細支氣管、肺組織(肺泡、肺間質(zhì)）等部位 的炎癥 小兒急性呼吸道感染抗生素應(yīng)用原則 4 二、二、ARI病原學(xué)病原學(xué) 年齡、免疫狀態(tài)年齡、

2、免疫狀態(tài) 感染部位感染部位 感染來源感染來源 季節(jié)季節(jié) 地區(qū)差異地區(qū)差異 小兒急性呼吸道感染抗生素應(yīng)用原則 5 RI病原與患兒年齡病原與患兒年齡 肺炎鏈球菌是各年齡期肺炎鏈球菌是各年齡期CAP主要病原，而伴隨其主要病原，而伴隨其 始終的是各種呼吸道病毒。始終的是各種呼吸道病毒。 流感嗜血桿菌（主要是流感嗜血桿菌（主要是b型）肺炎有年齡分布特型）肺炎有年齡分布特 征，好發(fā)于征，好發(fā)于3個月至個月至5歲組；歲組； 腸桿菌、腸桿菌、CT主要發(fā)生在主要發(fā)生在3個月以內(nèi)的小嬰兒；個月以內(nèi)的小嬰兒； MP、CP作為肺炎病原的重要性隨年齡而增加，作為肺炎病原的重要性隨年齡而增加， 多見于多見于5歲以上。歲以

3、上。 小兒急性呼吸道感染抗生素應(yīng)用原則 6 RI病原與患兒年齡病原與患兒年齡 出生出生-20天天4月月-4歲歲 B群鏈球菌RSV、IFV、PIV等 革蘭陰性腸桿菌肺炎鏈球菌 巨細胞病毒 流感嗜血桿菌 單核李斯特肺炎支原體 3周周-3月月結(jié)核分支桿菌 沙眼衣原體5歲歲-15歲歲 呼吸道合胞病毒肺炎支原體 肺炎鏈球菌肺炎衣原體 Bordetella pertussis肺炎鏈球菌 金黃色葡萄球菌結(jié)核分支桿菌 N Engl J Med, 2002,346:429 小兒急性呼吸道感染抗生素應(yīng)用原則 7 RI病原與感染部位病原與感染部位 急性鼻咽炎急性鼻咽炎 90%以上由病毒引起，少數(shù)病以上由病毒引起，少

4、數(shù)病 例可由細菌、支原體引起。病毒感染者如例可由細菌、支原體引起。病毒感染者如 病程超過病程超過35天大多合并細菌感染。天大多合并細菌感染。 急性咽炎急性咽炎 細菌或病毒、支原體。咽結(jié)膜細菌或病毒、支原體。咽結(jié)膜 熱熱-腺病毒；鏈球菌咽炎；咽后壁膿腫腺病毒；鏈球菌咽炎；咽后壁膿腫 以金黃色葡萄球菌和鏈球菌為主。以金黃色葡萄球菌和鏈球菌為主。 小兒急性呼吸道感染抗生素應(yīng)用原則 8 RI病原與感染部位病原與感染部位 急性鼻竇炎急性鼻竇炎 主要由流感桿菌和肺炎球菌引起，其主要由流感桿菌和肺炎球菌引起，其 它病原包括葡萄球菌、厭氧菌等。它病原包括葡萄球菌、厭氧菌等。 急性中耳炎急性中耳炎 主要病原為肺

5、炎球菌、流感桿菌和卡主要病原為肺炎球菌、流感桿菌和卡 他莫拉氏菌。他莫拉氏菌。 急性會厭炎急性會厭炎 以流感桿菌引起者最多見，其次為肺以流感桿菌引起者最多見，其次為肺 炎球菌、鏈球菌和葡萄球菌。炎球菌、鏈球菌和葡萄球菌。 急性喉炎急性喉炎 可由細菌和病毒感染引起，但后者常伴可由細菌和病毒感染引起，但后者常伴 有細菌繼發(fā)感染。有細菌繼發(fā)感染。 小兒急性呼吸道感染抗生素應(yīng)用原則 9 RI病原與感染部位病原與感染部位 -支氣管炎支氣管炎 初始病原以病毒為主初始病原以病毒為主(RSV,流感、副流感、腺流感、副流感、腺 病毒、鼻病毒等）病毒、鼻病毒等） 有基礎(chǔ)疾?。庖呷毕荨I養(yǎng)缺乏、有基礎(chǔ)疾?。庖呷?/p>

6、陷、營養(yǎng)缺乏、BPD、不不 動纖毛綜合征、胃食道反流伴反復(fù)吸入），動纖毛綜合征、胃食道反流伴反復(fù)吸入）， 小嬰兒，病程小嬰兒，病程7d，細菌病原可能性大增加；細菌病原可能性大增加； 百日咳桿菌百日咳桿菌(尤其是尤其是7歲者歲者) 非典型微生物非典型微生物 小兒急性呼吸道感染抗生素應(yīng)用原則 10 RI病原與感染部位病原與感染部位 -毛細支氣管炎毛細支氣管炎 90%病原為病毒，病原為病毒，RSV首位；首位； 非典型微生物非典型微生物(肺炎支原體、衣原體肺炎支原體、衣原體)引起；引起； 細菌不是主要病原細菌不是主要病原; 混合感染可能性存在。混合感染可能性存在。 小兒急性呼吸道感染抗生素應(yīng)用原則 1

7、1 RI病原與感染部位病原與感染部位 -肺炎肺炎 細菌與病毒是主要病原細菌與病毒是主要病原 四大主要細菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金四大主要細菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金 黃色葡萄球菌、卡它莫拉氏菌黃色葡萄球菌、卡它莫拉氏菌 病毒病原病毒病原(RSV,流感、副流感、腺病毒、鼻病毒等）流感、副流感、腺病毒、鼻病毒等） 依然重要，尤其在嬰幼兒和肺炎初始階段依然重要，尤其在嬰幼兒和肺炎初始階段 非典型病原體：肺炎支原體、沙眼衣原體、肺炎非典型病原體：肺炎支原體、沙眼衣原體、肺炎 衣原體、嗜肺軍團菌。衣原體、嗜肺軍團菌。 小兒急性呼吸道感染抗生素應(yīng)用原則 12 RI病原與患兒年齡病原與患兒年齡

8、肺炎鏈球菌是各年齡期肺炎鏈球菌是各年齡期CAP主要病原，而伴隨其主要病原，而伴隨其 始終的是各種呼吸道病毒。始終的是各種呼吸道病毒。 流感嗜血桿菌（主要是流感嗜血桿菌（主要是b型）肺炎有年齡分布特型）肺炎有年齡分布特 征，好發(fā)于征，好發(fā)于3個月至個月至5歲組；歲組； 腸桿菌、腸桿菌、CT主要發(fā)生在主要發(fā)生在3個月以內(nèi)的小嬰兒；個月以內(nèi)的小嬰兒； MP、CP作為肺炎病原的重要性隨年齡而增加，作為肺炎病原的重要性隨年齡而增加， 多見于多見于5歲以上。歲以上。 小兒急性呼吸道感染抗生素應(yīng)用原則 13 RI病原與免疫功能病原與免疫功能 免疫缺損患兒易感染卡氏肺囊蟲、免疫缺損患兒易感染卡氏肺囊蟲、 CM

9、V、RSV、軍團菌、金葡菌、軍團菌、金葡菌、 非典型分枝桿菌等。非典型分枝桿菌等。 小兒急性呼吸道感染抗生素應(yīng)用原則 14 RI病原與感染來源病原與感染來源 -醫(yī)院獲得性肺炎（醫(yī)院獲得性肺炎（HAP） 除肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、除肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、MSSA、 MP外，尤其應(yīng)注意革蘭氏陰性桿菌、外，尤其應(yīng)注意革蘭氏陰性桿菌、 MRSA、MRSE、厭氧菌、真菌、皰疹類厭氧菌、真菌、皰疹類 病毒（單純皰疹、水痘帶狀皰疹、病毒（單純皰疹、水痘帶狀皰疹、 CMV）、）、卡氏肺囊蟲、嗜肺軍團菌等卡氏肺囊蟲、嗜肺軍團菌等 小兒急性呼吸道感染抗生素應(yīng)用原則 15 汪天林，陳志敏，等。中華流行病學(xué)雜志

10、，汪天林，陳志敏，等。中華流行病學(xué)雜志，20052005；2626：588588 RI病原與季節(jié)病原與季節(jié) -RSV感染的季節(jié)性差異感染的季節(jié)性差異 小兒急性呼吸道感染抗生素應(yīng)用原則 16 RI病原與地區(qū)差異病原與地區(qū)差異 -小兒小兒CAP病原的地區(qū)差異病原的地區(qū)差異 發(fā)達國家與地區(qū)以病毒為主發(fā)達國家與地區(qū)以病毒為主 發(fā)展中國家與地區(qū)以細菌感染為主發(fā)展中國家與地區(qū)以細菌感染為主 ？ 小兒急性呼吸道感染抗生素應(yīng)用原則 17 RI病原與地區(qū)差異病原與地區(qū)差異 -小兒小兒CAP病原的地區(qū)差異病原的地區(qū)差異 1999-2000年，年，154名住院下呼吸道感染兒名住院下呼吸道感染兒 童，年齡童，年齡2月

11、月17歲，病原檢出率歲，病原檢出率79% n 細菌細菌 60% n 病毒病毒 45% n 肺炎支原體肺炎支原體 14% n 肺炎衣原體肺炎衣原體 9% 小兒急性呼吸道感染抗生素應(yīng)用原則 三 呼吸道感染抗生素應(yīng)用原則 指征明確 正確選擇 合適的的劑量與用法 合理的聯(lián)合使用 適當?shù)寞煶?小兒急性呼吸道感染抗生素應(yīng)用原則 呼吸道感染抗生素應(yīng)用原則1指征 明確 臨床和流行病學(xué)有助于判斷： 中耳炎、鼻竇炎以細菌多見，毛支多為病 毒 病程長多有合并細菌感染 白細胞總數(shù)和分類、CRP、PCT升高提示細 菌 臨床特征：胸痛、咯黃痰、肺濕羅音多、 胸片實變高度懷疑細菌，喘憋以病毒居多 小兒急性呼吸道感染抗生素應(yīng)

12、用原則 20 抗生素合理使用抗生素合理使用1: -指征明確指征明確 臨床與實驗室感染證據(jù)（細菌臨床與實驗室感染證據(jù)（細菌/支原體支原體/衣衣 原體原體/立克次體立克次體/真菌等）真菌等） 預(yù)防用藥僅用于外科圍手術(shù)期及符合預(yù)預(yù)防用藥僅用于外科圍手術(shù)期及符合預(yù) 防用藥指征的非手術(shù)病人防用藥指征的非手術(shù)病人 小兒急性呼吸道感染抗生素應(yīng)用原則 21 病原清除治療病原清除治療 化膿性鏈球菌化膿性鏈球菌-青霉素青霉素G ，阿莫西林、頭孢一二代，阿莫西林、頭孢一二代， 大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類 肺炎鏈球菌（青霉素敏感株，肺炎鏈球菌（青霉素敏感株，MIC0.06g/ml） 青霉素青霉素G、羥氨芐羥氨芐/大劑量青霉

13、素、第大劑量青霉素、第1或或 2代頭孢代頭孢 肺炎鏈球菌（青霉素耐藥株，肺炎鏈球菌（青霉素耐藥株，MIC 2g/ml ） 頭孢曲松、頭孢噻肟頭孢曲松、頭孢噻肟/萬古霉素萬古霉素 小兒急性呼吸道感染抗生素應(yīng)用原則 22 病原清除治療病原清除治療 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌復(fù)合復(fù)合 內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/第第2或或3 代頭孢、新大環(huán)內(nèi)酯類；代頭孢、新大環(huán)內(nèi)酯類； 葡萄球菌葡萄球菌苯唑西林、第苯唑西林、第1或或2代頭孢代頭孢/萬萬 古霉素、或聯(lián)用利福平古霉素、或聯(lián)用利福平 小兒急性呼吸道感染抗生素應(yīng)用原則 23 病原清除治療病原清除治療 卡他莫拉氏菌卡他莫拉氏菌復(fù)合復(fù)合 內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/第第2或或3代頭

14、孢、代頭孢、 新大環(huán)內(nèi)酯類；新大環(huán)內(nèi)酯類； 腸桿菌科腸桿菌科-頭孢曲松、頭孢噻肟或聯(lián)用丁胺卡頭孢曲松、頭孢噻肟或聯(lián)用丁胺卡 那那/復(fù)合復(fù)合 內(nèi)酰胺類、氨曲南、泰能、第內(nèi)酰胺類、氨曲南、泰能、第4代頭代頭 孢孢霉素；霉素； 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌替卡替卡+棒酸、氧哌棒酸、氧哌+他唑、美洛他唑、美洛 西林、復(fù)達欣、舒普深、馬斯平、氨曲南、泰西林、復(fù)達欣、舒普深、馬斯平、氨曲南、泰 能或聯(lián)用丁卡能或聯(lián)用丁卡 小兒急性呼吸道感染抗生素應(yīng)用原則 24 病原清除治療病原清除治療 GBS青霉素青霉素G、羥氨芐青霉素羥氨芐青霉素/大劑量青大劑量青 霉素；霉素； 厭氧菌厭氧菌青霉素青霉素G+克林或滅滴靈，或復(fù)

15、克林或滅滴靈，或復(fù) 合合 內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 非典型菌、百日咳桿菌非典型菌、百日咳桿菌大環(huán)內(nèi)酯類、大環(huán)內(nèi)酯類、 或利福平或利福平 小兒急性呼吸道感染抗生素應(yīng)用原則 25 病原清除治療病原清除治療 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌復(fù)合復(fù)合 內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/第第2或或3 代頭孢、新大環(huán)內(nèi)酯類；代頭孢、新大環(huán)內(nèi)酯類； 葡萄球菌葡萄球菌苯唑西林、第苯唑西林、第1或或2代頭孢代頭孢/萬萬 古霉素、或聯(lián)用利福平古霉素、或聯(lián)用利福平 小兒急性呼吸道感染抗生素應(yīng)用原則 26 病原清除治療病原清除治療 卡他莫拉氏菌卡他莫拉氏菌復(fù)合復(fù)合 內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/第第2或或3代頭孢、代頭孢、 新大環(huán)內(nèi)酯類；新大環(huán)內(nèi)酯類； 腸桿菌

16、科腸桿菌科-頭孢曲松、頭孢噻肟或聯(lián)用丁胺卡頭孢曲松、頭孢噻肟或聯(lián)用丁胺卡 那那/復(fù)合復(fù)合 內(nèi)酰胺類、氨曲南、泰能、第內(nèi)酰胺類、氨曲南、泰能、第4代頭代頭 孢孢霉素；霉素； 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌替卡替卡+棒酸、氧哌棒酸、氧哌+他唑、美洛他唑、美洛 西林、復(fù)達欣、舒普深、馬斯平、氨曲南、泰西林、復(fù)達欣、舒普深、馬斯平、氨曲南、泰 能或聯(lián)用丁卡能或聯(lián)用丁卡 小兒急性呼吸道感染抗生素應(yīng)用原則 27 病原清除治療病原清除治療 GBS青霉素青霉素G、羥氨芐青霉素羥氨芐青霉素/大劑量青大劑量青 霉素；霉素； 厭氧菌厭氧菌青霉素青霉素G+克林或滅滴靈，或復(fù)克林或滅滴靈，或復(fù) 合合 內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 非典型

17、菌、百日咳桿菌非典型菌、百日咳桿菌大環(huán)內(nèi)酯類、大環(huán)內(nèi)酯類、 或利福平或利福平 小兒急性呼吸道感染抗生素應(yīng)用原則 抗生素合理使用原則 1、普通感冒不宜給予抗生素 2、對癥治療居首要地位，包括休息、供應(yīng)充 足水分、退熱、減輕卡他癥狀等。 3、鼻分泌物呈黏稠不透明或變色，仍可能是 病毒性鼻竇炎，無需用抗生素，除非這種癥 狀持續(xù)710天無改善，或反而加重，或伴發(fā) 熱、白細胞增高、C反應(yīng)蛋白增高等，考慮細 菌感染，在積極等找感染部位的同時，加用 抗生素。 小兒急性呼吸道感染抗生素應(yīng)用原則 中耳炎的抗生素合理使用原則 1、65%以上OME（急性中耳炎）可以自行 緩解，故OME初始治療中不使用抗生素。 如果

18、OME患兒的中耳滲液持續(xù)3個月以上則 應(yīng)考慮使用抗生素。 2、對難以確診的早期AOM（滲出性中耳炎） 患者臨床嚴密觀察12天而暫不使用抗生素。 小兒急性呼吸道感染抗生素應(yīng)用原則 3、國內(nèi)大量雙盲對照資料表明，一旦確診 AOM就有使用抗生素的指征。使用抗生素 前一般應(yīng)取中耳滲液作細菌培養(yǎng)與藥敏試 驗?；撔灾卸资强股厥褂玫慕^對指 征。 4、抗生素的選擇：首選青霉素或羥氨芐青 霉素或SMZCO，備選的有羥氨芐青霉素+棒 酸或頭孢克洛。療程中必要時應(yīng)根據(jù)細菌 培養(yǎng)和藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的使用。病原 明確為支原體者選用大環(huán)內(nèi)脂類，常用的 有紅霉素、羅紅霉素和阿奇霉素。 小兒急性呼吸道感染抗生素應(yīng)用原

19、則 鼻竇炎的抗生素合理使用原則 1、單純病毒性鼻竇炎無使用抗生素的指征。 2、細菌性鼻竇炎首選對可能病原菌有效的、 抗菌譜窄的抗生素，包括青霉素、羥氨芐 青霉素。療程：癥狀、體征改善后7天，一 般為1014天。治療中必要時應(yīng)根據(jù)細菌培 養(yǎng)與藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的使用。 小兒急性呼吸道感染抗生素應(yīng)用原則 3、復(fù)發(fā)性細菌性鼻竇炎的急性發(fā)作期，應(yīng) 選用對-內(nèi)酰胺類穩(wěn)定的青霉素類或頭孢菌 素類抗生素。療程可延長至34周。 小兒急性呼吸道感染抗生素應(yīng)用原則 咽炎和扁桃體咽炎的抗生素合理使 用原則 1、病毒性扁桃體咽炎無使用抗生素指征。 2、對病原尚未確定的扁桃體咽炎患兒也不 應(yīng)急于使用抗生素，經(jīng)驗治療往往

20、是盲目 而無效的，有條件因進行病原體檢查。 小兒急性呼吸道感染抗生素應(yīng)用原則 3、明確為細菌性扁桃體咽炎機器化膿性并 發(fā)癥、非化膿性并發(fā)癥者，為消除感染灶 均有使用抗生素指征。國內(nèi)外迄今尚未發(fā) 現(xiàn)對-內(nèi)酰胺類耐藥的A族鏈球菌，故青霉 素仍是極有效、安全、廉價的首選抗生素； 羥氨芐青霉素和第一代頭孢類抗生素如頭 孢拉定、頭孢唑啉等也可使用。青霉素過 敏者可選用大環(huán)內(nèi)脂類抗生素，包括紅霉 素、羅紅霉素和阿奇霉素。 小兒急性呼吸道感染抗生素應(yīng)用原則 4、療程：無并發(fā)癥的細菌性扁桃體咽炎抗 生素療程57天；風(fēng)濕病、腎小球腎炎患兒 的咽炎1014天；一旦出現(xiàn)嚴重化膿性并發(fā) 癥者，抗生素療程應(yīng)視病情而延長

21、，并注 意有無扁桃體周圍膿腫，必要時需及時做 外科膿腫切開引流術(shù)等。療程中必要時應(yīng) 根據(jù)細菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的使 用。 小兒急性呼吸道感染抗生素應(yīng)用原則 喉炎的抗生素合理使用原則 1、無并發(fā)癥的單純病毒性喉炎無應(yīng)用抗生 素的指征。本病一般呈自限性病程，57天 可自行緩解，但必須加強對癥治療，并注 意急性喉梗阻的治療。必要時加用糖皮質(zhì) 激素。 2、細菌性喉炎首選青霉素G、苯唑青霉素、 羥氨芐青霉素。如明確為耐甲氧西林金黃 色葡萄球菌，應(yīng)選用萬古霉素。 小兒急性呼吸道感染抗生素應(yīng)用原則 3、抗生素劑量和療程：青霉素G510萬U /(kg.次) ，每6小時一次肌肉注射或靜脈滴注； 羥氨芐青霉

22、素1525mg /(kg.次)，每812小 時1次靜脈滴注，或812mg /(kg.次) ，每68 小時一次口服；苯唑青霉素50mg/(kg.次)， 每六小時一次靜脈滴注；萬古霉素1015mg /(kg.次)，每八小時一次靜脈滴注。 小兒急性呼吸道感染抗生素應(yīng)用原則 急性會厭炎的抗生素合理使用原則 B型流感嗜血桿菌對氨芐青霉素的耐藥性逐 年上升，因本病兇險，進展較快，故氨芐 青霉素已不宜作為首選抗生素。可首選三 代頭孢青霉素和頭孢噻肟或頭孢曲松。療 程通常為57天。療程中必要時應(yīng)根據(jù)細菌 培養(yǎng)與藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的使用。 小兒急性呼吸道感染抗生素應(yīng)用原則 毛細支氣管炎的抗生素使用原則 1、本病

23、一般呈自限性，陣發(fā)性憋喘常持續(xù) 35天，全病程約714天。對癥治療居重要 地位，應(yīng)保持氣道通暢和吸入氣濕化。 2、本病無常規(guī)使用抗生素的指征，抗生素 既不能縮短病程，也不能有效地預(yù)防繼發(fā) 細菌感染。 小兒急性呼吸道感染抗生素應(yīng)用原則 3、下列情況下有使用抗生素指征：病情嚴 重者、病程7天者、早產(chǎn)兒、未成熟兒、 營養(yǎng)缺乏病兒、原有心肺疾病和免疫功能 缺陷病者或已明確有細菌感染者 小兒急性呼吸道感染抗生素應(yīng)用原則 4、抗生素選擇：首選青霉素、羥氨芐青霉 素、氨芐青霉素，或第I代頭孢菌素，如頭 孢拉定、頭孢唑啉、頭孢羥氨芐等。病原 體明確為肺炎支原體、衣原體選用大環(huán)內(nèi) 酯類，包括紅霉素、羅紅霉素和克拉霉素 等。 小兒急性呼吸道感染抗生素應(yīng)用原則 5、抗生素劑量和療程：療程一般為510天， 平均7天左右，對嚴重細菌感染或高危兒以 及支原體、衣原體感染者，療程需延長至2 周或更長。療程中必要時應(yīng)根據(jù)細菌培養(yǎng) 和藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的使用。 小兒急性呼吸道感染抗生素應(yīng)用原則 氣管支氣管炎的抗生素使用原則 1、明確為急性細菌性、肺炎支原體性、衣 原體性氣管支氣管炎及伴有免疫功能缺陷 或原有呼吸道疾病患者均有使用抗生素指 征。對病毒病原者病程7天、咳嗽明顯加 重伴痰量增多和（或）膿痰增多者、外周 血白細胞升高者也有經(jīng)驗性使用抗生素的