疼痛的診斷與發(fā)生機制

1、主講：劉彬主講：劉彬 一、疼痛一、疼痛第五生命體征第五生命體征 疼痛的定義是：疼痛是組織損傷或潛在組織俗尚疼痛的定義是：疼痛是組織損傷或潛在組織俗尚 所引起的不愉快的感覺和情感體驗。所引起的不愉快的感覺和情感體驗。 1 1、疼痛作為第、疼痛作為第5 5生命體征，與體溫、脈搏、呼吸、生命體征，與體溫、脈搏、呼吸、 血壓一起，是生命體征的重要指標(biāo)。血壓一起，是生命體征的重要指標(biāo)。 2 2、患者是自身疼痛的體驗者和表述，鼓勵患者之、患者是自身疼痛的體驗者和表述，鼓勵患者之 間相互交流，只有患者才能真正的了解自身的疼間相互交流，只有患者才能真正的了解自身的疼 痛感覺類型、疼痛如何影響生活以及如何減輕疼

2、痛感覺類型、疼痛如何影響生活以及如何減輕疼 痛。痛。 3 3、患者有權(quán)對自身的疼痛進行客觀的評價、患者有權(quán)對自身的疼痛進行客觀的評價。 二、疼痛的分類二、疼痛的分類 1 1、按病理學(xué)特征，疼痛可以分為、按病理學(xué)特征，疼痛可以分為傷害感受性疼痛傷害感受性疼痛 和和神經(jīng)病理性疼痛神經(jīng)病理性疼痛（或兩類的混合性疼痛）（或兩類的混合性疼痛） 傷害感受性疼痛是完整的傷害感受器受到有害刺傷害感受性疼痛是完整的傷害感受器受到有害刺 激引起的反應(yīng)，疼痛的感知與組織損傷有關(guān)。正激引起的反應(yīng)，疼痛的感知與組織損傷有關(guān)。正 常情況下，疼痛沖動由神經(jīng)末梢產(chǎn)生，神經(jīng)纖維常情況下，疼痛沖動由神經(jīng)末梢產(chǎn)生，神經(jīng)纖維 負(fù)責(zé)傳

3、遞沖動。負(fù)責(zé)傳遞沖動。 當(dāng)神經(jīng)纖維受損或神經(jīng)系統(tǒng)因創(chuàng)傷或疾病發(fā)生異當(dāng)神經(jīng)纖維受損或神經(jīng)系統(tǒng)因創(chuàng)傷或疾病發(fā)生異 常改變時也會產(chǎn)生自發(fā)沖動，引起痛感會投射到常改變時也會產(chǎn)生自發(fā)沖動，引起痛感會投射到 神經(jīng)起源部位，稱為神經(jīng)病理性疼痛。神經(jīng)起源部位，稱為神經(jīng)病理性疼痛。 二、疼痛的分類二、疼痛的分類 2 2、按疼痛持續(xù)時間和性質(zhì)，疼痛可分為、按疼痛持續(xù)時間和性質(zhì)，疼痛可分為急性疼痛急性疼痛 和和慢性疼痛慢性疼痛，慢性疼痛又分為，慢性疼痛又分為慢性非癌痛慢性非癌痛和和慢性癌慢性癌 痛痛。 急性疼痛指短期存在（少于急性疼痛指短期存在（少于2 2個月）、通常發(fā)生在個月）、通常發(fā)生在 傷害性刺激之后的疼痛。

4、傷害性刺激之后的疼痛。 慢性疼痛的時間界限說法不一，多數(shù)將無明顯組織慢性疼痛的時間界限說法不一，多數(shù)將無明顯組織 損傷，但持續(xù)時間損傷，但持續(xù)時間3 3個月的疼痛定義為慢性疼痛。個月的疼痛定義為慢性疼痛。 3 3、其他特殊疼痛類型還包括反射性疼痛、心因性、其他特殊疼痛類型還包括反射性疼痛、心因性 疼痛、軀體痛、內(nèi)臟痛、特發(fā)性疼痛等。疼痛、軀體痛、內(nèi)臟痛、特發(fā)性疼痛等。 三、疼痛發(fā)生的機制三、疼痛發(fā)生的機制 急性疼痛是疾病的一個癥狀，而慢性疼痛本身就急性疼痛是疾病的一個癥狀，而慢性疼痛本身就 是一種疾病。是一種疾病。 疼痛形成的神經(jīng)傳導(dǎo)基本過程分為疼痛形成的神經(jīng)傳導(dǎo)基本過程分為4 4個階梯。即：

5、個階梯。即： 傷害感受器的痛覺傳感傷害感受器的痛覺傳感一級傳入纖維、脊髓一級傳入纖維、脊髓 背角、脊髓背角、脊髓丘腦束等上行束的痛覺傳遞丘腦束等上行束的痛覺傳遞皮皮 層和邊緣系統(tǒng)的痛覺整合層和邊緣系統(tǒng)的痛覺整合下行控制和神經(jīng)介下行控制和神經(jīng)介 質(zhì)的痛覺調(diào)控。質(zhì)的痛覺調(diào)控。 三、疼痛發(fā)生的機制三、疼痛發(fā)生的機制 （一）急性疼痛的發(fā)生機制（一）急性疼痛的發(fā)生機制 急性疼痛為傷害感受性疼痛。傷害感受性疼痛的急性疼痛為傷害感受性疼痛。傷害感受性疼痛的 發(fā)生機制是疼痛形成的神經(jīng)傳導(dǎo)基本過程。機體發(fā)生機制是疼痛形成的神經(jīng)傳導(dǎo)基本過程。機體 受到物理、化學(xué)或炎癥刺激后產(chǎn)生急性疼痛的痛受到物理、化學(xué)或炎癥刺激

6、后產(chǎn)生急性疼痛的痛 覺信號，并通過神經(jīng)傳導(dǎo)及大腦的分析而感知。覺信號，并通過神經(jīng)傳導(dǎo)及大腦的分析而感知。 1 1、痛覺傳感、痛覺傳感 皮膚、軀體（肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)、骨膜和骨骼）、皮膚、軀體（肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)、骨膜和骨骼）、 小血管和毛細(xì)血管旁結(jié)締組織和內(nèi)臟神經(jīng)末梢是小血管和毛細(xì)血管旁結(jié)締組織和內(nèi)臟神經(jīng)末梢是 痛覺的外周傷害感受器。痛覺的外周傷害感受器。 三、疼痛發(fā)生的機制三、疼痛發(fā)生的機制 2 2、痛覺上行傳遞、痛覺上行傳遞 （1 1）痛覺傳入神經(jīng)纖維：傳遞痛覺信號的一級傳）痛覺傳入神經(jīng)纖維：傳遞痛覺信號的一級傳 入神經(jīng)軸突是有髓鞘的入神經(jīng)軸突是有髓鞘的a a 和無髓鞘的和無髓鞘的c c纖維，

7、其纖維，其 神經(jīng)胞體位于脊髓背根神經(jīng)節(jié)。神經(jīng)胞體位于脊髓背根神經(jīng)節(jié)。 （2 2）疼痛信號在脊髓中的傳遞：脊髓是疼痛信號）疼痛信號在脊髓中的傳遞：脊髓是疼痛信號 處理的初級中樞。傷害性刺激的信號由一級傳入處理的初級中樞。傷害性刺激的信號由一級傳入 到脊髓背角，經(jīng)過初步整合后，一方面作用于腹到脊髓背角，經(jīng)過初步整合后，一方面作用于腹 角運動細(xì)胞，引起局部防御性反射，另一方面則角運動細(xì)胞，引起局部防御性反射，另一方面則 繼續(xù)向上傳遞。繼續(xù)向上傳遞。 （3 3）疼痛信號由脊髓傳遞入腦）疼痛信號由脊髓傳遞入腦 身體不同部位疼痛信號在脊髓傳導(dǎo)的上行通路分身體不同部位疼痛信號在脊髓傳導(dǎo)的上行通路分 為：軀干

8、和四肢的痛覺通路，頭面部的痛覺通路為：軀干和四肢的痛覺通路，頭面部的痛覺通路 和內(nèi)臟痛覺通路。和內(nèi)臟痛覺通路。 軀干和四肢的痛覺通路包括：軀干和四肢的痛覺通路包括： 新脊丘束，該束傳遞的信息可經(jīng)丘腦的特異新脊丘束，該束傳遞的信息可經(jīng)丘腦的特異 性感覺核群投射到大腦灰質(zhì)中央后回（性感覺核群投射到大腦灰質(zhì)中央后回（ 3.1.2 3.1.2 區(qū)）區(qū)） 的上的上 2/3 2/3 處，具有精確的定位分析能力；舊脊處，具有精確的定位分析能力；舊脊 丘束或脊網(wǎng)丘束，在上行途中多數(shù)纖維中丘束或脊網(wǎng)丘束，在上行途中多數(shù)纖維中 止在腦干的內(nèi)側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等處，再經(jīng)中間神經(jīng)元止在腦干的內(nèi)側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等處，再經(jīng)中間神經(jīng)元

9、的多級轉(zhuǎn)換傳遞達到丘腦的髓板內(nèi)側(cè)核群等結(jié)構(gòu)，的多級轉(zhuǎn)換傳遞達到丘腦的髓板內(nèi)側(cè)核群等結(jié)構(gòu)， 與疼痛伴隨的強烈情緒反應(yīng)和內(nèi)臟活動密切相關(guān)。與疼痛伴隨的強烈情緒反應(yīng)和內(nèi)臟活動密切相關(guān)。 頭面部的痛覺通路：頭面部的痛覺通路： 頭面部痛覺第一級神經(jīng)元胞體位于三叉神經(jīng)半月頭面部痛覺第一級神經(jīng)元胞體位于三叉神經(jīng)半月 神經(jīng)節(jié)，其軸突終止于三叉神經(jīng)感覺主核和三叉神經(jīng)節(jié)，其軸突終止于三叉神經(jīng)感覺主核和三叉 神經(jīng)脊束核。由此換元發(fā)出纖維越過對側(cè)，組成神經(jīng)脊束核。由此換元發(fā)出纖維越過對側(cè)，組成 三叉丘系，投射到丘腦腹后內(nèi)側(cè)核（三叉丘系，投射到丘腦腹后內(nèi)側(cè)核（ vpm vpm ）。自）。自 vpm vpm 發(fā)出的纖維，

10、經(jīng)內(nèi)囊枕部投射至大腦皮質(zhì)中發(fā)出的纖維，經(jīng)內(nèi)囊枕部投射至大腦皮質(zhì)中 央后回（央后回（ 3.1.2 3.1.2 區(qū)）的下區(qū)）的下 1/3 1/3 處。處。 內(nèi)臟痛覺通路：內(nèi)臟痛覺通路： 內(nèi)臟痛的傳入途徑比較分散，即一個臟器的傳入內(nèi)臟痛的傳入途徑比較分散，即一個臟器的傳入 纖維可經(jīng)幾個節(jié)段的脊髓進入中樞，而一條脊神纖維可經(jīng)幾個節(jié)段的脊髓進入中樞，而一條脊神 經(jīng)又可含幾個臟器的傳入纖維，因此內(nèi)臟痛往往經(jīng)又可含幾個臟器的傳入纖維，因此內(nèi)臟痛往往 是彌散的，定位不夠準(zhǔn)確。是彌散的，定位不夠準(zhǔn)確。 （4 4）參與疼痛信號傳導(dǎo)的受體）參與疼痛信號傳導(dǎo)的受體 在傳導(dǎo)通路中有許多受體參與疼痛信號的傳導(dǎo)。在傳導(dǎo)通路

11、中有許多受體參與疼痛信號的傳導(dǎo)。 其中阿片受體（其中阿片受體（ - - 阿片受體、阿片受體、 - - 阿片受體阿片受體 和和 - - 阿片受體）是疼痛信號傳遞及鎮(zhèn)痛過程中阿片受體）是疼痛信號傳遞及鎮(zhèn)痛過程中 最重要的受體。過去認(rèn)為這三種阿片受體主要分最重要的受體。過去認(rèn)為這三種阿片受體主要分 布于脊髓背角和腦等中樞神經(jīng)系統(tǒng)，最近研究發(fā)布于脊髓背角和腦等中樞神經(jīng)系統(tǒng)，最近研究發(fā) 現(xiàn)，三種阿片受體分布于整個神經(jīng)系統(tǒng)，包括外現(xiàn)，三種阿片受體分布于整個神經(jīng)系統(tǒng)，包括外 周神經(jīng)系統(tǒng)及中間神經(jīng)元。周神經(jīng)系統(tǒng)及中間神經(jīng)元。 3 3、皮層和邊緣系統(tǒng)的痛覺整合、皮層和邊緣系統(tǒng)的痛覺整合 脊髓丘腦束進入丘腦后形成

12、二級神經(jīng)元，發(fā)出纖脊髓丘腦束進入丘腦后形成二級神經(jīng)元，發(fā)出纖 維：至白質(zhì)的維：至白質(zhì)的軀體感覺部位軀體感覺部位；與網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和；與網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和 丘腦核相連，因此在感到疼痛時丘腦核相連，因此在感到疼痛時呼吸和循環(huán)呼吸和循環(huán)會受會受 到影響；延伸至邊緣系統(tǒng)和扣帶回，導(dǎo)致疼痛到影響；延伸至邊緣系統(tǒng)和扣帶回，導(dǎo)致疼痛 的的情緒變化情緒變化；與垂體相連，引起；與垂體相連，引起內(nèi)分泌改變內(nèi)分泌改變； 與上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)相連，影響與上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)相連，影響注意力和警覺注意力和警覺 力力。丘腦丘腦既是各種軀體感覺信息進入大腦皮質(zhì)之既是各種軀體感覺信息進入大腦皮質(zhì)之 前最重要的傳遞中樞，也是重要的整合中前最重要的

13、傳遞中樞，也是重要的整合中 樞。樞。 在邊緣系統(tǒng)的某些結(jié)構(gòu)可能和疼痛的在邊緣系統(tǒng)的某些結(jié)構(gòu)可能和疼痛的 情緒成分有關(guān)。大腦皮質(zhì)這是多種感覺信號進入情緒成分有關(guān)。大腦皮質(zhì)這是多種感覺信號進入 意識領(lǐng)域形成感覺的重要部位。意識領(lǐng)域形成感覺的重要部位。大腦皮質(zhì)在痛覺大腦皮質(zhì)在痛覺 的整合過程中的主要作用是對痛覺進行分辨。的整合過程中的主要作用是對痛覺進行分辨。 4 4 、下行痛覺調(diào)控、下行痛覺調(diào)控 在神經(jīng)系統(tǒng)中不僅存在痛覺信號傳遞系統(tǒng)，而且存在在神經(jīng)系統(tǒng)中不僅存在痛覺信號傳遞系統(tǒng)，而且存在 痛覺信號調(diào)控系統(tǒng)。痛覺信號調(diào)控系統(tǒng)。 （1 1）脊髓水平的調(diào)控：）脊髓水平的調(diào)控：在脊髓背角膠質(zhì)區(qū)存在大量在脊

14、髓背角膠質(zhì)區(qū)存在大量 參與背角痛覺信號調(diào)節(jié)的內(nèi)源性阿片肽參與背角痛覺信號調(diào)節(jié)的內(nèi)源性阿片肽 ( ( 腦啡肽和腦啡肽和 強啡肽強啡肽 ) ) 、中間神經(jīng)元及各類阿片受體。、中間神經(jīng)元及各類阿片受體。 （2 2）腦水平的調(diào)控：）腦水平的調(diào)控：內(nèi)源性痛覺調(diào)制的重要結(jié)構(gòu)位內(nèi)源性痛覺調(diào)制的重要結(jié)構(gòu)位 于腦部的下行鎮(zhèn)痛系統(tǒng)。中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)于腦部的下行鎮(zhèn)痛系統(tǒng)。中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì) (pag) (pag) 是內(nèi)源性痛覺調(diào)制下行鎮(zhèn)痛系統(tǒng)中起核心作用的重要是內(nèi)源性痛覺調(diào)制下行鎮(zhèn)痛系統(tǒng)中起核心作用的重要 結(jié)構(gòu)。結(jié)構(gòu)。 （3 3）下行痛覺易化系統(tǒng)：）下行痛覺易化系統(tǒng)：通過降低痛閾值通過降低痛閾值 ( ( 敏化敏化

15、 ) ) 提高機體對傷害性刺激的反應(yīng)能力，也使患者表現(xiàn)出提高機體對傷害性刺激的反應(yīng)能力，也使患者表現(xiàn)出 對疼痛高度敏感。對疼痛高度敏感。 （4 4）下行痛覺調(diào)控系統(tǒng)的調(diào)節(jié)因子：）下行痛覺調(diào)控系統(tǒng)的調(diào)節(jié)因子：阿片肽是下阿片肽是下 行痛覺調(diào)控系統(tǒng)中最重要的激活及調(diào)節(jié)因子。人行痛覺調(diào)控系統(tǒng)中最重要的激活及調(diào)節(jié)因子。人 體自身鎮(zhèn)痛潛能在較大程度上受內(nèi)源性阿片肽釋體自身鎮(zhèn)痛潛能在較大程度上受內(nèi)源性阿片肽釋 放及其參與的下行痛覺調(diào)控的影響。放及其參與的下行痛覺調(diào)控的影響。 痛覺調(diào)控系統(tǒng)還參與止痛藥的鎮(zhèn)痛作用機制過程。痛覺調(diào)控系統(tǒng)還參與止痛藥的鎮(zhèn)痛作用機制過程。 外源性阿片也是通過激活腦、脊髓背角、神經(jīng)節(jié)外

16、源性阿片也是通過激活腦、脊髓背角、神經(jīng)節(jié) 的阿片受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。三環(huán)類抗抑郁藥則是的阿片受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。三環(huán)類抗抑郁藥則是 通過選擇性抑制神經(jīng)末梢對神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺通過選擇性抑制神經(jīng)末梢對神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺 素和素和 5- 5- 羥色胺的再攝取發(fā)揮輔助鎮(zhèn)痛作用。羥色胺的再攝取發(fā)揮輔助鎮(zhèn)痛作用。 （二）慢性疼痛的發(fā)生機制（二）慢性疼痛的發(fā)生機制 除傷害感受性疼痛的基本傳導(dǎo)調(diào)制過程外，慢性除傷害感受性疼痛的基本傳導(dǎo)調(diào)制過程外，慢性 疼痛的發(fā)生還有表現(xiàn)出不同于急性疼痛的特殊發(fā)疼痛的發(fā)生還有表現(xiàn)出不同于急性疼痛的特殊發(fā) 生機制：生機制： 1 1、傷害感受器過度興奮：、傷害感受器過度興奮：反復(fù)慢性

17、刺激促使脊反復(fù)慢性刺激促使脊 髓背角細(xì)胞發(fā)生病理變化，釋放神經(jīng)遞質(zhì)，從而髓背角細(xì)胞發(fā)生病理變化，釋放神經(jīng)遞質(zhì)，從而 產(chǎn)生逆向動作電位產(chǎn)生逆向動作電位 ( ( 由神經(jīng)傳至感受器由神經(jīng)傳至感受器 ) ) 。儲。儲 存在神經(jīng)末端的化學(xué)物質(zhì)顆粒釋放存在神經(jīng)末端的化學(xué)物質(zhì)顆粒釋放 p p 物質(zhì)和神經(jīng)物質(zhì)和神經(jīng) 生長因子，提高了傷害感受器的興奮性，增強外生長因子，提高了傷害感受器的興奮性，增強外 周痛覺信號向中樞的傳遞。因此，嚴(yán)重的慢性疼周痛覺信號向中樞的傳遞。因此，嚴(yán)重的慢性疼 痛患者甚至可能在無任何刺激的情況下也會感覺痛患者甚至可能在無任何刺激的情況下也會感覺 到疼痛。到疼痛。 2 2 、受損神經(jīng)異位

18、電活動：、受損神經(jīng)異位電活動：慢性疼痛常表現(xiàn)為在慢性疼痛常表現(xiàn)為在 組織損傷愈合后的持續(xù)性疼痛。神經(jīng)損傷導(dǎo)致神組織損傷愈合后的持續(xù)性疼痛。神經(jīng)損傷導(dǎo)致神 經(jīng)元的異位電活動是痛覺異常的生理基礎(chǔ)。神經(jīng)經(jīng)元的異位電活動是痛覺異常的生理基礎(chǔ)。神經(jīng) 損傷引起的痛覺異常通常與神經(jīng)損傷方式有關(guān)。損傷引起的痛覺異常通常與神經(jīng)損傷方式有關(guān)。 神經(jīng)損傷誘發(fā)異位電活動的發(fā)放形式與正常神經(jīng)神經(jīng)損傷誘發(fā)異位電活動的發(fā)放形式與正常神經(jīng) 末梢受刺激產(chǎn)生的傳入活動具有明顯的差別，受末梢受刺激產(chǎn)生的傳入活動具有明顯的差別，受 損神經(jīng)可以在無任何外部刺激的條件下產(chǎn)生高頻損神經(jīng)可以在無任何外部刺激的條件下產(chǎn)生高頻 簇狀放電，導(dǎo)致痛

19、覺過敏和感覺異常。簇狀放電，導(dǎo)致痛覺過敏和感覺異常。 3 3、痛覺傳導(dǎo)離子通道和受體異常：、痛覺傳導(dǎo)離子通道和受體異常：在慢性疼痛過在慢性疼痛過 程中，痛覺傳導(dǎo)離子通道和受體發(fā)生異常變程中，痛覺傳導(dǎo)離子通道和受體發(fā)生異常變 化。化。 4 4、中樞神經(jīng)系統(tǒng)重構(gòu)：、中樞神經(jīng)系統(tǒng)重構(gòu)：慢性疼痛的慢性疼痛的“疼痛記憶疼痛記憶” 表現(xiàn)為損傷治愈后疼痛信號依然持續(xù)存在。這種表現(xiàn)為損傷治愈后疼痛信號依然持續(xù)存在。這種 “疼痛記憶疼痛記憶”并非心理性因素的結(jié)果，而是具有并非心理性因素的結(jié)果，而是具有 中樞神經(jīng)系統(tǒng)重構(gòu)的病理基礎(chǔ)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)重構(gòu)的病理基礎(chǔ)?！疤弁从洃浱弁从洃洝睂?進一步加重慢性疼痛對患者認(rèn)知

20、行為和精神心理進一步加重慢性疼痛對患者認(rèn)知行為和精神心理 的損害。的損害。 脊髓損傷后的幻覺痛發(fā)生機制脊髓損傷后的幻覺痛發(fā)生機制 脊髓損傷后的幻覺痛是脊髓損傷所致的多種慢性脊髓損傷后的幻覺痛是脊髓損傷所致的多種慢性 疼痛中的一種，指患者感覺發(fā)生于損傷平面以下疼痛中的一種，指患者感覺發(fā)生于損傷平面以下 已喪失皮膚痛覺區(qū)域的疼痛，又稱中樞性疼痛。已喪失皮膚痛覺區(qū)域的疼痛，又稱中樞性疼痛。 四、疼痛的診斷四、疼痛的診斷 1 1 、病史：、病史：進行疼痛診斷時，除一般病史外，還應(yīng)該了進行疼痛診斷時，除一般病史外，還應(yīng)該了 解既往疼痛史，需要了解的內(nèi)容包括：疼痛部位；疼痛時解既往疼痛史，需要了解的內(nèi)容包

21、括：疼痛部位；疼痛時 間；疼痛性質(zhì)；可能改變疼痛的因素等。間；疼痛性質(zhì)；可能改變疼痛的因素等。 2 2 、疼痛強度評估、疼痛強度評估 疼痛是患者的一種主觀感受，因此疼痛強度的評估并沒有疼痛是患者的一種主觀感受，因此疼痛強度的評估并沒有 客觀的醫(yī)療儀器可供選擇，主要還是依靠患者的主觀描述?？陀^的醫(yī)療儀器可供選擇，主要還是依靠患者的主觀描述。 目前臨床常用的疼痛評估方法有以下幾種。目前臨床常用的疼痛評估方法有以下幾種。 (1) (1) 數(shù)字分級法數(shù)字分級法 (nrs) (nrs) 數(shù)字分級法用數(shù)字分級法用 010 010 代表代表 不同程度的疼痛，不同程度的疼痛， 0 0 為無痛，為無痛， 10

22、10 為劇痛。應(yīng)該詢問患為劇痛。應(yīng)該詢問患 者：你的疼痛有多嚴(yán)重者：你的疼痛有多嚴(yán)重 ? ? 或讓患者自己圈出一個最能代或讓患者自己圈出一個最能代 表自身疼痛程度的數(shù)字。表自身疼痛程度的數(shù)字。 (2) (2) 根據(jù)主訴疼痛的程度分級法根據(jù)主訴疼痛的程度分級法 (vrs (vrs 法法 ) ) 0 0 級：無疼痛。級：無疼痛。 i i 級級 ( ( 輕度輕度 ) ) ：有疼痛但可忍受，生活正常，：有疼痛但可忍受，生活正常， 睡眠無干擾。睡眠無干擾。 ii ii 級級 ( ( 中度中度 ) ) ：疼痛明顯，不能忍受，要求：疼痛明顯，不能忍受，要求 服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾

23、。 iii iii 級級 ( ( 重度重度 ) ) ：疼痛劇烈，不能忍受，需用：疼痛劇烈，不能忍受，需用 鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或 被動體位。被動體位。 (3) (3) 視覺模擬法視覺模擬法 (vas (vas 劃線法劃線法 ) ) 劃一條長線劃一條長線 ( ( 一般長為一般長為 10cm ) 10cm ) ，一端代表無，一端代表無 痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上最能反應(yīng)自痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上最能反應(yīng)自 己疼痛程度之處劃一交叉線。評估者根據(jù)患者劃己疼痛程度之處劃一交叉線。評估者根據(jù)患者劃 的位置估計患者的疼痛程度。的位置

24、估計患者的疼痛程度。 (4) (4) 疼痛強度評分疼痛強度評分 wong-bakcr wong-bakcr 臉臉適用于適用于 3 3 歲及以上人歲及以上人 群群 解釋每一張臉孔代表所感受疼痛的程度，解釋每一張臉孔代表所感受疼痛的程度， 要求患者選擇能夠代表其疼痛程度的表情。要求患者選擇能夠代表其疼痛程度的表情。 3 3、疼痛的性質(zhì)分類、疼痛的性質(zhì)分類 刺痛刺痛 又稱第一痛、銳痛或快痛，其痛刺激沖動是經(jīng)又稱第一痛、銳痛或快痛，其痛刺激沖動是經(jīng) 外周神經(jīng)中的外周神經(jīng)中的aa纖維傳入中樞的。痛覺主觀體驗的特點纖維傳入中樞的。痛覺主觀體驗的特點 是定位明確，痛覺迅速形成，除去刺激后即刻消失。常引是定位

25、明確，痛覺迅速形成，除去刺激后即刻消失。常引 發(fā)受刺激的肢體保護性回縮反射，情緒反應(yīng)不明顯，因而發(fā)受刺激的肢體保護性回縮反射，情緒反應(yīng)不明顯，因而 比較穩(wěn)定，易于進行定量研究。比較穩(wěn)定，易于進行定量研究。 脊髓前外側(cè)束和后束與刺痛的傳導(dǎo)有關(guān)。切斷前外側(cè)脊髓前外側(cè)束和后束與刺痛的傳導(dǎo)有關(guān)。切斷前外側(cè) 束，刺痛完全消失；切斷后束，刺痛的閾值降低，定位性束，刺痛完全消失；切斷后束，刺痛的閾值降低，定位性 也受到嚴(yán)重的影響。刺痛信息經(jīng)脊髓至丘腦后腹核的基底也受到嚴(yán)重的影響。刺痛信息經(jīng)脊髓至丘腦后腹核的基底 部換神經(jīng)元后，傳至大腦皮質(zhì)體感區(qū)。與此類痛覺傳導(dǎo)有部換神經(jīng)元后，傳至大腦皮質(zhì)體感區(qū)。與此類痛覺傳

26、導(dǎo)有 關(guān)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)統(tǒng)稱皮質(zhì)痛覺系統(tǒng)。關(guān)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)統(tǒng)稱皮質(zhì)痛覺系統(tǒng)。 灼痛灼痛 又稱第二痛、慢痛或鈍痛，多因化學(xué)物質(zhì)刺激又稱第二痛、慢痛或鈍痛，多因化學(xué)物質(zhì)刺激 痛覺感受器而引起，一般認(rèn)為此類性質(zhì)的痛覺信號是經(jīng)外痛覺感受器而引起，一般認(rèn)為此類性質(zhì)的痛覺信號是經(jīng)外 周神經(jīng)中的周神經(jīng)中的c c類纖維傳入的。其主觀體驗的特點是類纖維傳入的。其主觀體驗的特點是定位不定位不 明確明確，往往難以忍受。痛覺的形成緩慢，常常在受刺激后，往往難以忍受。痛覺的形成緩慢，常常在受刺激后 0.50.51.0s1.0s后才出現(xiàn)，而除去刺激后，還要持續(xù)幾秒鐘才后才出現(xiàn)，而除去刺激后，還要持續(xù)幾秒鐘才 能消失。灼痛可反射性地

27、引起同一脊髓節(jié)段所支配的橫紋能消失。灼痛可反射性地引起同一脊髓節(jié)段所支配的橫紋 肌緊張性強直，并多伴有心血管和呼吸系統(tǒng)的變化，以及肌緊張性強直，并多伴有心血管和呼吸系統(tǒng)的變化，以及 帶有強烈的情感色彩。皮膚燒傷、暴曬傷、局部軟組織炎帶有強烈的情感色彩。皮膚燒傷、暴曬傷、局部軟組織炎 性滲出，亦可引起灼痛，一般來說，灼痛多較表淺。性滲出，亦可引起灼痛，一般來說，灼痛多較表淺。 傳入脊髓內(nèi)的灼痛信息主要經(jīng)由對側(cè)的前外側(cè)束上行，傳入脊髓內(nèi)的灼痛信息主要經(jīng)由對側(cè)的前外側(cè)束上行， 小部分通過同側(cè)的前外側(cè)束上傳。切斷一側(cè)的前外側(cè)束后，小部分通過同側(cè)的前外側(cè)束上傳。切斷一側(cè)的前外側(cè)束后， 對側(cè)身體在收到痛刺

28、激時仍能出現(xiàn)慢痛。此類痛覺信息主對側(cè)身體在收到痛刺激時仍能出現(xiàn)慢痛。此類痛覺信息主 要傳至中腦中央灰質(zhì)、丘腦的非特異性投射系統(tǒng)和下丘腦，要傳至中腦中央灰質(zhì)、丘腦的非特異性投射系統(tǒng)和下丘腦， 這些與灼痛傳導(dǎo)相關(guān)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)統(tǒng)稱為皮質(zhì)下痛覺系統(tǒng)。這些與灼痛傳導(dǎo)相關(guān)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)統(tǒng)稱為皮質(zhì)下痛覺系統(tǒng)。 上述兩種類型痛覺，刺痛和灼痛或第一痛和第二痛，上述兩種類型痛覺，刺痛和灼痛或第一痛和第二痛， 合成為雙重痛覺，即痛覺的雙重性。合成為雙重痛覺，即痛覺的雙重性。 酸痛酸痛 又稱第三痛，痛覺導(dǎo)入沖動經(jīng)外周神經(jīng)又稱第三痛，痛覺導(dǎo)入沖動經(jīng)外周神經(jīng) 中的中的aa和和c c類纖維傳入。此類痛覺是由內(nèi)臟和軀類纖維傳入。此

29、類痛覺是由內(nèi)臟和軀 體深部組織受到傷害性刺激后所產(chǎn)生的，尤其是體深部組織受到傷害性刺激后所產(chǎn)生的，尤其是 指機體發(fā)熱或燒傷時源自深部組織的痛感覺。疼指機體發(fā)熱或燒傷時源自深部組織的痛感覺。疼 痛在刺激后緩慢地發(fā)生于廣泛部位，數(shù)分鐘后達痛在刺激后緩慢地發(fā)生于廣泛部位，數(shù)分鐘后達 最高值，這是由于致痛物質(zhì)生成緩慢所致。其主最高值，這是由于致痛物質(zhì)生成緩慢所致。其主 觀體驗的特點是觀體驗的特點是痛覺難以描述痛覺難以描述，感覺定位差感覺定位差，很很 難確定痛源部位難確定痛源部位。痛覺產(chǎn)生時常伴有內(nèi)臟和軀體。痛覺產(chǎn)生時常伴有內(nèi)臟和軀體 反應(yīng)，以及較強的情緒反應(yīng)。反應(yīng)，以及較強的情緒反應(yīng)。 跳痛跳痛 常伴

30、動脈壓的搏動而短暫加劇，常伴動脈壓的搏動而短暫加劇，多發(fā)多發(fā) 生于炎癥區(qū)生于炎癥區(qū)，敏感的神經(jīng)末梢受所在組織膨脹壓，敏感的神經(jīng)末梢受所在組織膨脹壓 力而產(chǎn)生規(guī)律性或陣發(fā)性痛，痛常劇烈難忍。在力而產(chǎn)生規(guī)律性或陣發(fā)性痛，痛常劇烈難忍。在 枕顳部、肩胛區(qū)，當(dāng)神經(jīng)伴隨血管時，兩者之一枕顳部、肩胛區(qū)，當(dāng)神經(jīng)伴隨血管時，兩者之一 的炎癥，亦可引起難忍的跳痛。的炎癥，亦可引起難忍的跳痛。 點擊痛點擊痛 為根性痛的一種表現(xiàn)，神經(jīng)根受刺為根性痛的一種表現(xiàn)，神經(jīng)根受刺 激時可產(chǎn)生，敏感的神經(jīng)根受到突出的椎間盤擠激時可產(chǎn)生，敏感的神經(jīng)根受到突出的椎間盤擠 壓或組織短時間內(nèi)壓力升高，如咳嗽、噴嚏，可壓或組織短時間內(nèi)壓

31、力升高，如咳嗽、噴嚏，可 引起觸電樣疼痛。引起觸電樣疼痛。根性痛對疾病定位具有診斷意根性痛對疾病定位具有診斷意 義義，疼痛區(qū)域提示相應(yīng)節(jié)段病灶發(fā)生部位。，疼痛區(qū)域提示相應(yīng)節(jié)段病灶發(fā)生部位。 疼痛的部位分類疼痛的部位分類 局部痛局部痛 局部痛是指病變所在部位的局限性局部痛是指病變所在部位的局限性 疼痛，多為感受器或神經(jīng)末梢受刺激引起，如體疼痛，多為感受器或神經(jīng)末梢受刺激引起，如體 表痛、深部痛和內(nèi)臟痛等。其中體表痛（如皮炎表痛、深部痛和內(nèi)臟痛等。其中體表痛（如皮炎 或皮膚損傷）性質(zhì)以銳痛即快痛為主；深部痛或皮膚損傷）性質(zhì)以銳痛即快痛為主；深部痛 （如關(guān)節(jié)痛）和內(nèi)臟痛性質(zhì)則多為鈍痛或慢痛（如關(guān)節(jié)痛）和內(nèi)臟痛性質(zhì)則多為鈍痛或慢痛 （也可稱延遲痛）（也可稱延遲痛）。 放射痛放射痛 放射痛是指感覺通路的病變引起的放射痛是指感覺通路的病變引起的 受累感覺神經(jīng)纖維所支配軀體部位的疼痛或不適。受累感覺神經(jīng)纖維所支配軀體部位的疼痛或不適。 即當(dāng)周圍神經(jīng)干