膽囊炎首次病程

1、首次病程患者熊正國，男，78歲，農(nóng)民，因“右上腹疼痛12小時(shí)”于2014-10-20 22:26 急診入院。病例特點(diǎn)：1. 老年男性，起病急，病程短；2. 以“上腹疼痛為主要癥狀”為特點(diǎn)；3. 入院前12小時(shí)，患者無明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛，為持續(xù)性隱痛，能忍受，可 向后背部放射痛，伴惡心無嘔吐，無畏寒發(fā)熱，無腹脹腹瀉，無腰痛，血尿，無尿頻、 尿急、尿痛癥狀。也無肛門停止排氣排便等。患者院外未做系統(tǒng)處理，腹痛呈逐漸加重 趨勢(shì)。遂到我院急診科就診，來急診科后患者出現(xiàn)畏寒， 發(fā)熱等癥狀。急診科行血常規(guī)、 腹部彩超、腹部平片檢查后以“膽囊結(jié)石伴膽囊炎”收入住院。發(fā)病12小時(shí)以來，患者精神差，未進(jìn)食，大

2、小便正常。4. 既往6年前曾經(jīng)因“左側(cè)腹股溝疝而行剖腹探查術(shù)”，未對(duì)疝進(jìn)行修補(bǔ)術(shù)。5. 查體：T 40.5 C P98次/分鐘 R 20次/分鐘BP130/69mmHg急性痛苦病容，平車推入病房，神清語晰，查體合作。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，皮膚鞏膜無黃染。心 肺未見明顯異常。腹平坦，腹部可見陳舊性手術(shù)疤痕。未見胃腸型以及蠕動(dòng)波，右上腹壓痛、無明顯肌緊張及反跳痛，未捫及包塊，肝、脾肋下未及，肝腎區(qū)無叩痛，移動(dòng) 性濁音陰性，腸鳴音約4次/分，無氣過水聲及金屬音?；颊咦髠?cè)腹股溝區(qū)突出一包塊， 大小約5.0*5.0cm ,質(zhì)軟，無明顯壓痛，墜入陰囊，按壓可還納入腹腔，壓迫內(nèi)環(huán)口后, 囑患者咳嗽，包塊

3、不再突出，感到指尖沖擊感。陰囊無腫大，雙側(cè)睪丸及附睪未見異常。6. 輔助檢查：血RT: WBC 12.38*109/L N : 93.3% ;腹部平片：腹部未見明顯氣腹及腸梗阻征象，如癥狀不減，建議結(jié)合臨床復(fù)查。腹部B超：肝囊腫 膽囊結(jié)石初步診斷：1膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎診斷依據(jù)：以“典型膽絞痛癥狀”為主癥。（2）右上腹壓痛、無明顯肌緊張及反跳痛；（3）輔助檢查血象升高，中性粒細(xì)胞升高,B超支持。鑒別診斷：鑒別診斷：（1）消化性潰瘍穿孔，無胃潰瘍病史，無嘔血黑便癥 狀，查體無板狀腹，肝濁音界正常，腹部平片液不支持，故暫排除。（2）急性胰腺炎,病員突發(fā)起病，之前無飲酒以及飽食史，無左上腹痛癥狀，目

4、前血淀粉酶結(jié)果未回，故 暫不排除膽源性胰腺炎。（3）肝膿腫，無高熱癥狀，肝區(qū)無叩痛，B超未見肝臟異常影像，故排除。2左側(cè)腹股溝疝 既往腹股溝疝病史；查體：左側(cè)腹股溝區(qū)突出一包塊，大小約 5.0*5.0cm，質(zhì)軟，無明顯壓痛，墜入陰囊，按壓可還納入腹腔，壓迫內(nèi)環(huán)口后，囑患 者咳嗽，包塊不再突出，感到指尖沖擊感。陰囊無腫大，雙側(cè)睪丸及附睪未見異常。鑒 別診斷：（1）精索、睪丸鞘膜積液，均以腹股溝區(qū)包塊，陰囊腫大為主要癥狀，但該 病員腹股溝包塊可還納，陰囊無腫脹，故排除。（2.）左側(cè)隱睪，均以腹股溝包塊為主要癥狀，該患者左側(cè)睪丸正常，故排除。診療計(jì)劃：外科護(hù)理常規(guī)、一級(jí)護(hù)理、禁食、頭抱美唑2gq12

5、h抗感染、補(bǔ)液、對(duì)癥等綜合治療，積極完善肝腎功，凝血功能，心電圖，胸片，輸血全套檢查等及術(shù)前準(zhǔn) 備，患者年齡大，出現(xiàn)并發(fā)癥機(jī)會(huì)大，向患者家屬交代病情及治療方案。今日查房，患者腹痛基本消失，有輕微惡心，無嘔吐，無畏寒，發(fā)熱，黃疸等不 適表現(xiàn)。查體：生命體征正常，神志清楚，皮膚鞏膜無黃染。心肺未見明顯異常。腹稍 膨隆，未見腸型以及胃腸蠕動(dòng)波，右上腹壓痛輕，無反跳痛和肌緊張，肝腎區(qū)無叩痛， 移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音 5次每分，未聞及高調(diào)腸鳴及氣過水聲。左側(cè)腹股溝區(qū)突出一 包塊，大小約5.0*5.0cm，質(zhì)軟，無明顯壓痛，墜入陰囊，按壓可還納入腹腔，壓迫內(nèi) 環(huán)口后，囑患者咳嗽，包塊不再突出，感到指尖沖擊

6、感。陰囊無腫大，雙側(cè)睪丸及附睪 未見 異常。 （2014-10-20） ALT362U/L AST382U/L TBIL79.1 umol/L DBIL3.5 umol/L,GGT764u/L,AL112u/L,血淀粉酶26U/L;腎功電解質(zhì)未見明顯異常。凝血功能正 常。心肌酶：肌紅蛋白77.68ng/ml、高敏肌鈣蛋白14.05ng/ml ；楊涌主治醫(yī)師查房，詳細(xì)分析病史后指出，患者目前考慮：1膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎診斷依據(jù)：1）有典型膽絞痛癥狀。2）查體右上腹壓痛，反跳痛，無肌緊張。3）B超和血常規(guī)和肝功能化驗(yàn)支持診斷。2肝功能損傷化驗(yàn)結(jié)果支持鑒別診斷：（1）消化性潰瘍穿孔，無胃潰瘍病史，無

7、嘔血黑便癥狀，查體無板狀腹，肝濁音界正常，與 病員臨床表現(xiàn)不符，不考慮。（2）急性胰腺炎，病員突發(fā)起病，之前無飲酒以及飽食 史，無左上腹痛癥狀，目前血淀粉酶結(jié)果正常，故暫排除膽源性胰腺炎。（3）肝膿腫，無高熱癥狀，肝區(qū)無叩痛，B超未見肝臟異常影像，故目前不考慮。患者肝功能異常，不排除膽總管結(jié)石可能，行腹部 CT僉查。協(xié)助診治。3左側(cè)腹股溝疝 既往腹股溝疝病 史；查體：左側(cè)腹股溝區(qū)突出一包塊，大小約 5.0*5.0cm ,質(zhì)軟，無明顯壓痛，墜入陰 囊，按壓可還納入腹腔，壓迫內(nèi)環(huán)口后，囑患者咳嗽，包塊不再突出，感到指尖沖擊感。 陰囊無腫大，雙側(cè)睪丸及附睪未見異常。鑒別診斷：（1）精索、睪丸鞘膜積液

8、，均以腹股溝區(qū)包塊，陰囊腫大為主要癥狀，但該病員腹股溝包塊可還納，陰囊無腫脹，故排除。（2.）左側(cè)隱睪，均以腹股溝包塊為主要癥狀，該患者左側(cè)睪丸正常，故排除?；?者前述治療有效，繼續(xù)頭抱美唑 2.0靜滴q12h抗感染治療，東萇菪堿解痙止痛。左側(cè)腹 股溝疝暫不特殊處理。遵囑執(zhí)行?；颊呶丛V腹痛，無惡心，無嘔吐，無畏寒，發(fā)熱，黃疸等不適表現(xiàn)。查體：生命體征正常，皮膚鞏膜無黃染。心肺未見明顯異常。腹稍膨隆，可見腹部陳舊性手術(shù)疤痕， 未見腸型以及胃腸蠕動(dòng)波，右上腹壓痛輕，無反跳痛和肌緊張，肝腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性 濁音陰性，腸鳴音5次每分，未聞及高調(diào)腸鳴及氣過水聲。（2014-10-21 ）胸片：雙肺野紋理

9、增多，紊亂；左下肺感染。心電圖：竇性心律，T波改變。腹部CT: 1 ;結(jié)石性膽囊炎，膽囊多發(fā)結(jié)石；較大結(jié)石直徑約 1.3CML 2;肝內(nèi)、外膽道擴(kuò)張。膽總管擴(kuò)張，胰 腺段內(nèi)小結(jié)石可能。3；肝臟脂肪變性，建議隨訪。3；不除外慢性胰腺炎急性發(fā)作可能， 目前未見壞死，請(qǐng)結(jié)合臨床及生化檢查。4;脾內(nèi)見點(diǎn)狀鈣化影。5;左肺下葉見點(diǎn)狀鈣化影。雙肺下葉見部分不張。雙側(cè)胸腔少量積液?？敌栏敝魅吾t(yī)師查房，詳細(xì)分析病史后指出，患者目前考慮：1膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎 診斷依據(jù)：1）有典型膽絞痛癥狀。2）查體右上腹壓痛，反跳痛，無肌緊張。 3）B超和血常規(guī)和肝功能化驗(yàn)支持診斷。鑒別診斷：（1 ）消化性潰瘍穿孔，無胃潰瘍

10、病史，無嘔血黑便癥狀，查體無板狀腹，肝濁音界正常，與病員臨床表現(xiàn)不符，不考慮。（2）急性胰腺炎，病員突發(fā)起病，之前無飲酒以及飽食史，無左上腹痛癥狀，目前血淀粉酶結(jié)果正常，故暫排除膽源性胰腺炎。（3）肝膿腫，無高熱癥狀，肝區(qū)無叩痛，B超未見肝臟異常影像，故目前不考慮。2肝功能損傷 化驗(yàn)結(jié)果支持診斷；3 膽總管結(jié)石4 雙側(cè)胸腔積液患者腹部CT支持胸腔積液和膽總管結(jié)石診斷。5左側(cè)腹股溝疝 既往腹股溝疝病史；查體：左側(cè)腹股溝區(qū)突出一包塊，大小約 5.0*5.0cm，質(zhì)軟， 墜入陰囊，按壓可還納入腹腔，壓迫內(nèi)環(huán)口后，囑患者咳嗽，包塊不再突出，感到指尖 沖擊感。陰囊無腫大，雙側(cè)睪丸及附睪未見異常。鑒別診斷

11、：（1）精索、睪丸鞘膜積液，均以腹股溝區(qū)包塊，陰囊腫大為主要癥狀，但該患者腹股溝包塊可還納，陰囊無腫 脹，故排除。（2.）左側(cè)隱睪，均以腹股溝包塊為主要癥狀，該患者左側(cè)睪丸正常，故 排除。患者前述治療有效，繼續(xù)頭抱美唑 2.0靜滴q12h抗感染治療，東萇菪堿解痙止痛。左側(cè)腹股溝疝目前無特殊癥狀，暫不處理。明日可進(jìn)流質(zhì)飲食。遵囑執(zhí)行。今日接檢驗(yàn)科危急值電話示患者血培養(yǎng)結(jié)果為革蘭氏陰性桿菌， 結(jié)合病史分析，考慮膽道感染進(jìn)入血液致全身感染，細(xì)菌培養(yǎng)除對(duì)氨 芐西林耐藥外，其余抗生素敏感，現(xiàn)抗感染治療后癥狀緩解，無畏寒發(fā)熱等出現(xiàn)，抗感染有效，繼續(xù)觀察病情變化患者訴上腹脹痛，能忍受，無惡心，無嘔吐，無畏寒

12、，發(fā)熱，黃疸等不適表現(xiàn)。查體：生命體征正常，皮膚鞏膜無黃染。心肺未見明顯異常。腹稍膨隆，可見腹部陳舊 性手術(shù)疤痕，未見腸型以及胃腸蠕動(dòng)波，右上腹壓痛輕，無反跳痛和肌緊張，肝腎區(qū)無 叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音5次每分，未聞及高調(diào)腸鳴及氣過水聲。左側(cè)腹股溝區(qū)查體同前無特殊變化。(2014-10-24 )復(fù)查肝功能：ALT133U/L AST56.1U/L TBIL37umol/L DBIL20.3 umol/L,GGT5054u/L,AL130.1u/L,WBC : 8.23*109/L N: 74.1%， PLT73*109/L?；颊呓?jīng)保肝治療，肝功能明顯好轉(zhuǎn)。明日復(fù)查彩超了解膽囊結(jié)石和膽總

13、管結(jié)石情況?；颊呷朐簳r(shí)血培養(yǎng)細(xì)菌鑒定為：肺炎克雷伯肺炎亞種，ESBL (-)。楊涌主治醫(yī)師查房指出：患者經(jīng)積極抗感染，保肝，對(duì)癥等治療后腹痛明顯緩解?；颊呷朐簳r(shí)血培養(yǎng)出肺炎克雷伯肺炎亞種，ESBL(-)?？紤]入院時(shí)有膽道感染導(dǎo)致膿毒癥發(fā)生，故抗生素使用時(shí)間較長，加之患者雙側(cè)胸腔積液， 待患者感染癥狀基本消失， 行肺功能檢查和復(fù)查腹部彩超后再考慮是否手術(shù)治療?；颊咴V上腹脹痛基本消失，無惡心，無嘔吐，無畏寒，發(fā)熱，黃疸等不適表現(xiàn)。查體：生命體征正常，皮膚鞏膜無黃染。心肺未見明顯異常。腹稍膨隆，可見腹部陳舊 性手術(shù)疤痕，未見腸型以及胃腸蠕動(dòng)波，右上腹壓痛輕，無反跳痛和肌緊張，肝腎區(qū)無 叩痛，移動(dòng)性濁

14、音陰性，腸鳴音5次每分，未聞及高調(diào)腸鳴及氣過水聲。左側(cè)腹股溝區(qū)查體同前無特殊變化。 肺功能檢查：手術(shù)安全：(2014-10-27)胸片：左下肺感染復(fù)查： 病灶較前吸收消散，請(qǐng)結(jié)合臨床。雙肺野紋理增多，紊亂。 (2014-10-24)復(fù)查肝功能： ALT89.5U/LAS47U/LTBIL27.3umol/LDBIL10.8umol/L,GGT372u/L,ALP152.8u/L,WBC : 5.83*109/L N: 59.8%，PLT129*109/L?？敌栏?主任醫(yī)師查房指出：患者經(jīng)積極抗感染，保肝，對(duì)癥等治療后腹痛消失，肝功基本恢復(fù)。 復(fù)查彩超膽總管未見結(jié)石。患者家屬對(duì)是否手術(shù)態(tài)度猶豫不

15、定。待家屬取得一致意見后 再?zèng)Q定是否手術(shù)。患者目前進(jìn)食稍差，適當(dāng)補(bǔ)液。討論時(shí)間：2014-10-30: & 00討論地點(diǎn)：外一科醫(yī)生辦公室主持人及職稱：康欣副主任醫(yī)師，科主任參加人員及職稱：楊興建主任醫(yī)師，徐茂林、張勇、胡毅及楊涌主治醫(yī)師。經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病史：略。討論意見：張勇主治醫(yī)師：根據(jù)患者病史、腹部查體及影像學(xué)檢查提示，膽囊結(jié)石伴膽囊炎診斷明確，考慮保守治療效果差，反復(fù)發(fā)作，同時(shí)患方手術(shù)意愿強(qiáng)烈，手術(shù)指征明確，術(shù)前相關(guān)檢查無明顯手術(shù)禁忌，安排手術(shù)明日處理，手術(shù)方式為腹腔鏡膽囊切除術(shù)。楊興建主任醫(yī)師：同意張勇主治醫(yī)師意見。目前術(shù)前檢查無絕對(duì)手術(shù)禁忌，可安排手術(shù)。該手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)前不安置胃管、

16、尿管，術(shù)中徹底止血，溫柔操作，防止醫(yī)源 性膽管損傷，發(fā)生膽?zhàn)?、腹腔感染、腹腔出血等并發(fā)癥，術(shù)中若操作困難，及時(shí)中轉(zhuǎn)開 腹手術(shù)。患者膽囊內(nèi)結(jié)石較多，可能細(xì)小，術(shù)中要溫柔操作防止膽囊結(jié)石掉入膽管內(nèi)形 成繼發(fā)膽管結(jié)石。主持人歸納小結(jié)意見：一）目前診斷：1膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎2 肝功能損傷 3 膽總管結(jié)石？ 4 雙側(cè)胸腔積液5 左側(cè)腹股溝疝6膿毒癥。二）診斷依據(jù)：（1）有典型膽絞痛癥狀。（2） 查體右上腹輕壓痛，無反跳痛，肌緊張。（3）B超支持診斷。（4）腹部CT胸片及化驗(yàn)檢查支持。三）手術(shù)指征：1.診斷較明確；2.非手術(shù)治療不能治愈疾??；3.術(shù)前檢查 未見明顯手術(shù)禁忌；4.病員及其家屬強(qiáng)烈要求手術(shù)治

17、療。5患者全身感染已經(jīng)控制，肝功能已經(jīng)基本正常。四）術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)：解剖仔細(xì)，止血徹底，無菌操作，防止 腹腔感染擴(kuò)散，術(shù)中若有其它異常發(fā)現(xiàn)醫(yī)師告知患者家屬作相應(yīng)處理，術(shù)中手術(shù)困難需及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，建立氣腹時(shí)需注意防止腸管及血管損傷。術(shù)后密切觀察病情變化及切口情況，防止腹腔膿腫形成，腸粘連腸梗阻，膽道損傷，切口感染等并發(fā)癥，防止結(jié)石殘 留。術(shù)后觀察心肺功能情況，及時(shí)處理。五）手術(shù)方式：腹腔鏡膽囊切除術(shù)。六）麻醉 方式：全麻。七）手術(shù)時(shí)間：2014-10-31。八） 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，不備血?；颊吣壳澳懣偣芙Y(jié)石診斷不確切，暫不行手術(shù)治療?；颊咦髠?cè)腹股溝疝液暫不行手術(shù)治療?；颊咝?正國，男，78歲，農(nóng)

18、民，因“右上腹疼痛12小時(shí)”于2014-10-20 22:26急診入院。術(shù)前診斷：1膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎2 肝功能損傷 3 膽總管結(jié)石 ？ 4雙側(cè)胸腔積液5 左側(cè)腹股溝疝6膿毒癥診斷依據(jù)：（1）有典型膽絞痛癥狀。（2）查體右上腹輕壓痛，無反跳痛，肌緊張。（3）B超支持診斷。（4）腹部CT胸片及化驗(yàn)檢查支持。手術(shù)指征：術(shù)前患者情況：一般情況可。生命體征平穩(wěn)，各項(xiàng)輔助檢查未見絕對(duì)手術(shù)禁忌。病員及其家屬同意手術(shù)治療。康欣副主任醫(yī)師查看患者后準(zhǔn)予手術(shù)治療。擬施手術(shù)方式：腹腔鏡膽囊切除術(shù)擬施麻醉方式：全麻術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)。術(shù)中及術(shù)后注意事項(xiàng)：解剖仔細(xì)，操作細(xì)致，避免損傷臨近臟器。止血徹底。術(shù)后密切觀察患者

19、腹部病情變化，腹部手術(shù)切口情況及黃疸情況。手術(shù)時(shí)間：2014-10-31手術(shù)人員：康欣，楊顯富(2014-10-30 )患者心臟彩超：左房增大；升主動(dòng)脈增寬；室間隔基底部增厚； 主動(dòng)脈瓣、三尖瓣反流(輕度)；左室收縮功能測(cè)值正常，舒張功能降低。麻醉科術(shù)前 查看患者，考慮患者年齡較大。建議請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診。會(huì)診結(jié)果如下：病史敬悉！患者既 往否認(rèn)高血壓，糖尿病，冠心病史。平素活動(dòng)耐量可，無發(fā)作性胸悶，胸痛，無活動(dòng)后 心悸，氣促，無少尿，雙下肢水腫，無黑矇，暈厥，無夜間高枕臥位及夜間陣發(fā)性呼吸 困難史。目前查體：神清，精神可。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音。心界不大，心 率?68次/分，律齊，心音有力，

20、未聞及雜音。腹軟，雙下肢不腫?；颊呷朐汉笮碾妶D示 竇性心律，V5-6T波改變。心臟彩超提示室間隔增厚。心肌酶學(xué)輕度升高。目前患者不 排除高血壓性心臟病可能。建議密切監(jiān)測(cè)血壓水平，我科暫無特殊處理。我科愿隨訪！ 已將會(huì)診結(jié)果告知家屬，暫緩手術(shù)治療。待血壓監(jiān)測(cè)后再考慮是否手術(shù)?；颊呶丛V不適癥狀，近幾日血壓控制可。未訴頭昏，頭痛不適癥 狀。查體：生命體征正常，心肺未見明顯異常。全腹軟，無壓痛，反 跳痛和肌緊張，腸鳴正常。楊涌主治醫(yī)師查看患者后指出，已經(jīng)按心內(nèi)科會(huì)診意見監(jiān)測(cè)血 壓，目前血壓控制可，可安排近日腹腔鏡膽囊切除術(shù)。遵照?qǐng)?zhí)行！討論時(shí)間：2014-11-03: & 00討論地點(diǎn)：外一科醫(yī)生辦公室

21、主持人及職稱：康欣副主任醫(yī)師，科主任參加人員及職稱：楊興建主任醫(yī)師，徐茂林、張勇、胡毅及楊涌主治醫(yī)師。經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病史：略。討論意見：張勇主治醫(yī)師：根據(jù)患者病史、腹部查體及影像學(xué)檢查提示，膽囊結(jié)石伴膽囊炎 診斷明確，考慮保守治療效果差，反復(fù)發(fā)作，同時(shí)患方手術(shù)意愿強(qiáng)烈，手術(shù)指征明確， 術(shù)前相關(guān)檢查無明顯手術(shù)禁忌，安排手術(shù)明日處理，手術(shù)方式為腹腔鏡膽囊切除術(shù)。楊興建主任醫(yī)師：同意張勇主治醫(yī)師意見。目前術(shù)前檢查無絕對(duì)手術(shù)禁忌，可安 排手術(shù)。該手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)前不安置胃管、尿管，術(shù)中徹底止血，溫柔操作，防止醫(yī)源 性膽管損傷，發(fā)生膽?zhàn)?、腹腔感染、腹腔出血等并發(fā)癥，術(shù)中若操作困難，及時(shí)中轉(zhuǎn)開 腹手術(shù)?；颊吣?/p>

22、囊內(nèi)結(jié)石較多，可能細(xì)小，術(shù)中要溫柔操作防止膽囊結(jié)石掉入膽管內(nèi)形 成繼發(fā)膽管結(jié)石。主持人歸納小結(jié)意見：一）目前診斷：1膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎2 肝功能損傷 3膽總管結(jié)石？ 4雙側(cè)胸腔積液5 左側(cè)腹股溝疝6膿毒癥 診斷依據(jù)：（1）有典型膽絞痛癥狀。（2） 查體右上腹輕壓痛，無反跳痛，肌緊張。（3）B超支持診斷。（4）腹部CT、胸片及化驗(yàn)檢查支持。三）手術(shù)指征：1.診斷較明確；2.非手術(shù)治療不能治愈疾??；3.術(shù)前檢查 未見明顯手術(shù)禁忌；4.患者及其家屬強(qiáng)烈要求手術(shù)治療。5患者目前血壓監(jiān)測(cè)可，無手術(shù)禁忌癥。6患者全身感染已經(jīng)控制，肝功能基本正常。四）術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)：解 剖仔細(xì)，止血徹底，無菌操作，防

23、止腹腔感染擴(kuò)散，術(shù)中若有其它異常發(fā)現(xiàn)醫(yī)師告知患 者家屬作相應(yīng)處理，術(shù)中手術(shù)困難需及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，建立氣腹時(shí)需注意防止腸管及血管 損傷。術(shù)后密切觀察病情變化及切口情況，防止腹腔膿腫形成，腸粘連腸梗阻，膽道損 傷，切口感染等并發(fā)癥，防止結(jié)石殘留。術(shù)后觀察心肺功能情況，及時(shí)處理。五）手術(shù) 方式：腹腔鏡膽囊切除術(shù)。六）麻醉方式：全麻。七）手術(shù)時(shí)間：2014-11-04。八）術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，不備血?；颊吣壳澳懣偣芙Y(jié)石診斷不確切，暫不行手術(shù)治療?；颊咦髠?cè)腹 股溝疝液暫不行手術(shù)治療?；颊吣挲g大，術(shù)前、術(shù)后使用頭抱美唑預(yù)防感染?；颊咝苷龂?，78歲，農(nóng)民，因“右上腹疼痛12小時(shí)”于2014-10-20 22:2

24、6急診入 院。術(shù)前診斷：1膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎2 肝功能損傷 3膽總管結(jié)石 ？ 4雙側(cè)胸腔積液5 左側(cè)腹股溝疝6膿毒癥診斷依據(jù)：（1）有典型膽絞痛癥狀。（2）查體右上腹輕壓痛，無反跳痛，肌緊 張。（3） B超支持診斷。（4）腹部CT胸片及化驗(yàn)檢查支持。手術(shù)指征：術(shù)前患者情況：一般情況可。生命體征平穩(wěn)，各項(xiàng)輔助檢查未見絕對(duì) 手術(shù)禁忌。病員及其家屬同意手術(shù)治療?？敌栏敝魅吾t(yī)師查看患者后準(zhǔn)予手術(shù)治療。全 身感染已經(jīng)控制，患者胸片復(fù)查，左下肺感染較前吸收，彩超復(fù)查：未見確切膽總管結(jié) 石，考慮膽總管結(jié)石已經(jīng)進(jìn)入腸道。擬施手術(shù)方式：腹腔鏡膽囊切除術(shù)擬施麻醉方式：全麻術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)。術(shù)中及術(shù)后注意事項(xiàng)：解剖

25、仔細(xì)，操作細(xì)致，避免損傷臨近臟器。止血徹底。術(shù)后密切觀察患者腹部病情變化，腹部手術(shù)切口情況及黃疸情況。手術(shù)時(shí)間：2014-11-04手術(shù)人員：康欣，楊顯富今日康欣副主任醫(yī)師查看患者，患者未訴不適。精神可。查體同 前無特殊變化。康欣副主任醫(yī)師查看患者后指出：患者診斷明確，有 手術(shù)指征。無手術(shù)禁忌癥。行心理輔導(dǎo)和術(shù)區(qū)標(biāo)記后可接入手術(shù)室?；颊哂诮袢赵谌橄滦懈骨荤R膽囊切除術(shù)，麻醉生效后，常規(guī)消毒鋪單，建立氣 腹后，取四孔法進(jìn)腹，術(shù)中見：肝臟呈外觀，大小及位置正常。腸管、大網(wǎng)膜與腹壁粘 連，膽囊約7.0X4.5cm，無旋轉(zhuǎn)及移位，膽囊三角區(qū)無肥厚，肝外膽管無變異，膽囊管 長約1cm,從右側(cè)匯入膽總管，

26、膽囊動(dòng)脈位于膽囊管后上方。膽總管無擴(kuò)張。分離和腹 壁粘連之大網(wǎng)膜、腸管，胃壁漿膜約 2cmt裂，可吸收線縫合，創(chuàng)必復(fù)一張覆蓋損傷處。 充分顯露出膽囊三角區(qū)，沿膽囊腹壺部分離骨骼化出膽囊管，確認(rèn)膽總管、膽囊管、肝 總管三管關(guān)系無誤后，膽囊管近心端予以生物夾2枚，遠(yuǎn)端予以生物夾夾1枚，然后切斷膽囊管，膽囊動(dòng)脈予以可吸收夾 2枚夾閉后并予以切斷。順逆結(jié)合將膽囊從膽囊床上予 以切除，膽囊床普遍電凝，將切除膽囊從劍突下戳空取出，查無活動(dòng)性出血，膽囊床放 置止血紗布和創(chuàng)必復(fù)。清點(diǎn)紗布器械無誤后，排除腹腔內(nèi)殘余氣體，縫合手術(shù)切口。術(shù) 后剖視膽囊見：膽囊粘膜毛糙，膽汁渾濁，內(nèi)有混合性結(jié)石多枚，最大直徑約1.0cm大小。術(shù)后診斷：膽囊結(jié)石伴膽囊炎腹腔粘連。手術(shù)共計(jì)失血約 10ml。切除膽囊及結(jié)石交家屬驗(yàn)看后送病檢。患者麻醉清醒后送病房繼續(xù)治療。予輸液對(duì)癥，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，觀察腹部體征，是否有黃疸情況?；颊吣挲g大，入院時(shí)血培養(yǎng)陽性，術(shù)后使用抗生素預(yù) 防感染。術(shù)后第一天，患者訴切口稍疼痛，能忍，已下床活動(dòng)。無特殊不適。查體：一般 情況可，生命體征正常，皮膚鞏膜無黃染。心肺無特殊，腹軟，手術(shù)切口輕度壓痛，無 出血及滲液，非手術(shù)區(qū)域無壓痛、無肌緊張及反跳痛。移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴正常楊涌主治醫(yī)師