一醫(yī)療設(shè)備購置申請表

1、醫(yī)療設(shè)備購置申請表附表一 填表日期：申請科室: 擬購設(shè)備名稱 數(shù)量 參考價（萬兀） 參考廠豕 購 置 理 由 業(yè)務(wù)需求： 市場調(diào)研及詢價情況：（5萬元以上設(shè)備需填寫大、中型醫(yī)療設(shè)備購置論證報告，： 見附表二） 申請人簽字 申請科室主任簽字 科室主管院領(lǐng)導簽字 米購供應科長簽字 設(shè)備部長簽字 設(shè)備主管院領(lǐng)導簽字 醫(yī)學裝備物資管理委員會 論證意見及簽字 黨政聯(lián)席會議意見 日月年見會議紀要函字號 個工作日內(nèi)反饋臨床科室。10請逐項填寫，如為獨家產(chǎn)品可注明， 附表二大、中型醫(yī)療設(shè)備購置論證報告 1 / 17 申購科室 科室負責人 設(shè)備名稱：國別：金額： 型號規(guī)格：品牌：外匯： 臺。每臺的功能利用情況、

2、使用率、完好率：本科室現(xiàn)有同類設(shè)備： 設(shè)備在本科室醫(yī)療、教學、科研工作中的作用： 申購設(shè)備的經(jīng)濟效益預測： 年1.使用年限：人次數(shù)： 小時；樣品數(shù)；2.每周使用：元收費標準： 3.)(總收 入、純收入分析，還款能力分析 元5.年維修，消耗費用估計： 計劃啟用日期：6. 4.年經(jīng)濟收入：元 配套條件：1.房屋、水電等條件： 有無零配件，消耗品來源，能否滿足要 求：2. 有無排污放射等問題，解決措施：3. 2 / 17 4.有何特殊要求: 使用科室人員配備、培訓情況，能否保證該儀器設(shè)備正常運行: 維修技術(shù)力量的保證或維修途徑: 結(jié)合工作需要說明為何購置該類設(shè)備，與其他廠商同類產(chǎn)品做簡要比較: 該設(shè)

3、備近年是否有重大改進，該廠家的競爭能力如何: 資金來源（來源是貸款論證償還能力）： 主 管 部 門 意 見 設(shè)備部意見：（附考察調(diào)研報告書）日月 簽名年 財務(wù)部意見： 日簽名年月 3 / 17 醫(yī)學裝備物資管理委員會意見: :簽名 日月年 黨政聯(lián)席會議意見: 日 見會議紀要函字號年月 4 / 17 附表三新購置非固定資產(chǎn)、醫(yī)療耗材申請表填表日期：申請科室: 擬購耗材名稱 月需要量 參考價（萬兀） 參考廠豕 購 置 理 由 業(yè)務(wù)需求： 市場調(diào)研及詢價情況（單價）： 申請人簽字 申請科室主任簽字 科室主管院領(lǐng)導簽字 米購供應科長簽字 設(shè)備部長簽字 設(shè)備主管院領(lǐng)導簽字 醫(yī)學裝備物資管理委員 會論證意

4、見 黨政聯(lián)席會議意見： 日月年號 見會議紀要函字 個工作日內(nèi)反饋臨床科室。請逐項填寫，如為獨家產(chǎn)品可注明，10 附表四大、中型醫(yī)療設(shè)備購買年保修服務(wù)申請表填表日期：申請科室: 擬購保修設(shè)備名稱 數(shù)量 5 / 17 參考價格（萬兀） 司公推薦 買購 理由 業(yè)務(wù)需求： 萬元以上需填寫大、中型醫(yī)療設(shè)備購買年保修2市場論證、調(diào)研及詢價情況：（服 務(wù)論證報告見附表五） 科室參加論證人員簽名： 申請人簽字 申請科室主任簽字 科室主管院領(lǐng)導簽字 設(shè)備維修科長簽字 設(shè)備部長簽字 設(shè)備主管院領(lǐng)導簽字 醫(yī)學裝備物資管理委員會 論證意見 黨政聯(lián)席會議意見： 日年月號見會議紀要函字 請逐項填寫，如為獨家產(chǎn)品可注明，1

5、0個工作日內(nèi)反饋臨床科室。 附表五大、中型醫(yī)療設(shè)備購買年保修服務(wù)論證報告 申請科室 科室負責人 設(shè)備名稱 規(guī)格型號 6 / 17 使用日期r格價 本科室現(xiàn)有設(shè)備的功能利用情況、使用率、完好率： 設(shè)備在本科室醫(yī)療、教學、科研工作中的作用: 保修設(shè)備的經(jīng)濟效益預測：年使用年限：1. 人次數(shù)：小時；樣品數(shù)：每周使用：2.元3.收費標準: 元（總收入、純收入分析）4.年經(jīng)濟收入： 元（不買保修）5.年維修費用： 元 6.年保修費用估計： 7 / 17 主 管 部 門 意 見 設(shè)備部意見：（附考察調(diào)研報告書） 日月簽名年 財務(wù)部意見： 日月年簽名 醫(yī)學裝備物資管理委員會意見： :簽名 日月年 黨政聯(lián)席會

6、議意見： 日 月號年見會議紀要函字 設(shè)備名稱 規(guī)格型號 生產(chǎn)廠家 8 / 17 使用日期報修時間修好時間 故障現(xiàn)象： 護士長：科室主任：使用科室： （以上為科室填寫） 維修材料名稱 格規(guī)型號 數(shù)量 參考價格 注 備 維修方案： 維修人員： （材料名稱、數(shù)量、價格及維修費）最終維修結(jié)果： 格型號 規(guī)維修材料名稱 數(shù)量 價格（元） 費（元）維修 最終維修價格（元） ）（以上為工程技術(shù)人員填寫維修人員： 維修后使用科室意見： 日（公章）負責人：年 月 滿優(yōu)意度 良 差 備注： 設(shè)備維修科長意見： 設(shè)備部長意見： 設(shè)備主管院領(lǐng)導意見： 醫(yī)學裝備物資管理委員及黨政聯(lián)席會議意見: 日月見會議紀要函字 號

7、年 醫(yī)療設(shè)備維修材料配件議價記錄表附表七 使用科室：9 / 17 設(shè)備名稱 生產(chǎn)廠家 規(guī)格型號 使用日期 材料（配件）名稱 型號 材料（配件）報價 最終定價 故障描述及維修經(jīng)過： 維修工程師： 參加議價人員及簽名： 記錄：時間：醫(yī)療設(shè)備外修（保養(yǎng)）議價記錄表附表八 使用科室: 設(shè)備名稱 生產(chǎn)廠家 10 / 17 規(guī)格型號 使用日期 維修（保養(yǎng)）報價 最終定價 故障描述及維修經(jīng)過： 維修工程師： 參加議價人員及簽名： 記錄：時間：11 / 17 附表九 定西市人民醫(yī)院固定資產(chǎn)驗收單編號：日期：年月日 采 招標文件號 招標文件名稱 購 部 門 合同號 采購合同名稱 供應商代碼 供應商名稱 采購部門

8、 生產(chǎn)商 資產(chǎn)名稱 中文 外文 規(guī)格型號 出廠編號 附件 發(fā)票號 采購價格 數(shù) 量 本采購事項已按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定完成，現(xiàn)提請技術(shù)部門、檢驗部門、使用部門、財務(wù)資 產(chǎn)管理部門相對相關(guān)材料，進行開箱驗收?？剖邑撠熑耍翰少弳T： 技 術(shù) 檢 驗 部 門 部門名稱 外觀情況 維修電話 技術(shù)指標 保修期 技術(shù)檔案 維修截止期 保修情況 以上米購設(shè)備，各項技術(shù)指標達到預定指標，冋意驗收?？剖邑撠熑耍候炇展こ?師： 使 用 部 門 部門名稱 資金來源 財政自有資金 專項調(diào)撥及其他 技術(shù)培訓情況 用途 保存地點 備注 設(shè)備技術(shù)指標達到預定目標，技術(shù)培訓已完成，已能正常使用，冋意驗收?？剖邑撠熑耍?資產(chǎn)管理員：使用

9、人： 財 務(wù) 部 資產(chǎn)分類代碼 驗收意見 門 科室負責人 審核人 注：第一聯(lián)：會計科；第二聯(lián)：會計核算；第三聯(lián)：返采購部門，附發(fā)票用于付款；第四聯(lián)：資 產(chǎn)歸口管理部門； 投放設(shè)備應該在備注中加以說明投放期后調(diào)撥等方式進入醫(yī)院的設(shè)備，本表適用于捐贈、 設(shè)備歸屬等。 12 / 17 醫(yī)療設(shè)備驗收登記表（固定資產(chǎn)）附表十 使用科室：驗收日期： 設(shè)備名稱 數(shù)量 安裝驗收時間 規(guī)格型號A.患者資 料 單 價 醫(yī)療 器械情 況C 醫(yī)療器械分類代碼 資金來源 4.調(diào)撥捐贈4投資2.自籌1.科研3. 生產(chǎn)企業(yè)名稱 經(jīng)銷單位名稱 驗收情況 合格證 關(guān)稅單 裝箱單 與合同一致 說明書 機器編號 備設(shè) 主要 附件

10、:設(shè)備試運行情況 :設(shè)備啟用時間 驗收 結(jié)論 廠家安裝人員簽字 使用科室驗收人員簽字 使用科室主任簽字 維修科技術(shù)人員簽字 米購供應科長簽字 設(shè)備部長簽字 招標辦簽字 大型設(shè)備附省專家評估報告 1.此表在科室接受新設(shè)備時填寫。2.科室如發(fā)現(xiàn)不符合招標配置，可拒絕簽字。 可疑醫(yī)療器械不良事件報告表 13 / 17 報告日期： 年 月 日國家食品藥品監(jiān)督管理局制 經(jīng)營企業(yè)使用單位單位名稱：報告來源：生產(chǎn)企業(yè) 碼編 郵編：聯(lián)系電話: 聯(lián)系地址 男女年齡：1 姓名: 2 3.性 別11 產(chǎn)品名稱： B.不良事件情況 12 商品名稱：預期治療疾病或作用：413 注冊證號: 14 生產(chǎn)企業(yè)名稱：事件主要表

11、現(xiàn)：5生產(chǎn)企業(yè)地址: 企業(yè)聯(lián)系電話：月曰年 6 事件發(fā)生日期： 日 年 月發(fā)現(xiàn)或者知悉時間：7 15 型號規(guī)格： 產(chǎn)品編號：8.醫(yī)療器械實際使用場所：產(chǎn)品批號：家庭醫(yī)療機構(gòu)其它（請注明） 16.操作人：專業(yè)人員非專業(yè)人員 9.事件后果患者 其它（請注明）： 死亡（時間）； 危及生命；17.有效期至： 年月日 機體功能結(jié)構(gòu)永久性損傷；18. 生產(chǎn)日期： 年 月日 可能導致機體功能機構(gòu)永久性損傷； 19.停用日期： 年月 日 需要內(nèi)、外科治 療避免上述永久損傷；其它（在事件陳述中說明）。 20. 植入日期（若植入） :年 月日 （至少包括器械使用時間、使用10.事件陳述：21.事件發(fā)生初步原因分析

12、：目的、使用依據(jù)、 使用情況、岀現(xiàn)的不良事件情況、對受害者影響、 采取的治療措施、 器械 聯(lián)合使用情況）22.事 件初步處理情況: 23. 事件報告狀態(tài)： 已通知使用單位已通知生產(chǎn)企業(yè) 已通知經(jīng)營企業(yè)已通知藥監(jiān)部門 不良事件評價D. 24. 省級監(jiān)測技術(shù)機構(gòu)評價意見（可另附附頁） 25 國家監(jiān)測技術(shù)機構(gòu)評價意見（可另附 :附頁）技師醫(yī)師報告人：其他 護士 醫(yī)療器械使用質(zhì)量反饋表附表十一 14 / 17 反饋時間 反饋科室 設(shè)備編號 祖冊證號 設(shè)備名稱 生產(chǎn)廠家 當事患、者 住院號 事發(fā)經(jīng)過： 簽字： 日月年 反饋科室 意見 簽字：月年日 采購供 應科維 修科設(shè) 備部意 見 簽字：日年 月 備注： 醫(yī)療器械培訓記錄表附表十二 15 / 17 培訓時間 受培訓科室 定西市人民醫(yī)院（蘭大二院定西醫(yī)院）醫(yī)療設(shè)備設(shè)備報廢審批表 受培訓人 培訓工程師 設(shè)備名稱 生產(chǎn)廠家 設(shè)備編號 供應商 （可附頁）培訓內(nèi)容： 受培訓人 意見 簽字：年日月 設(shè)備 所在科 室意見 簽字：日月 年 備注： 資產(chǎn)編號 資產(chǎn)名稱 規(guī)格型號數(shù)量