結核病患者健康管理

1、 肺結核患者健康管理肺結核患者健康管理 1 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 一、結核病防治網(wǎng)絡 二、主要依據(jù) 三、服務對象 四、服務內(nèi)容 五、服務要求 六、考核指標 七、注意事項 2 一、結核病防治網(wǎng)絡一、結核病防治網(wǎng)絡 3 縣級縣級 醫(yī)院報告 和轉(zhuǎn)診患 者到疾控 中心 疾控中心實 施dots策略 鄉(xiāng)和村的醫(yī)生監(jiān) 督患者治療的依 從性 中國過去的結核病防治網(wǎng)絡中國過去的結核病防治網(wǎng)絡 虛線部分顯示疾 控中心負責患者 的診斷和治療， 以及監(jiān)督患者在 社區(qū)的隨訪和管 理 市級市級 ?？漆t(yī)院 綜合醫(yī) 院 疾控中 心 鄉(xiāng)鎮(zhèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn) 衛(wèi)生院 村村 衛(wèi)生室 4 公共衛(wèi)生 系統(tǒng) 醫(yī)院系統(tǒng) 社區(qū) 結核病患者 耐多藥/ 廣泛耐藥

2、 醫(yī)院治療不規(guī) 范，沒有隨訪 管理 50% 的結核病 患者首診在醫(yī) 院；而后轉(zhuǎn)診 到疾控中心 疾控中心治療的疾控中心治療的 患者十分之一已患者十分之一已 經(jīng)是耐多藥經(jīng)是耐多藥 80% 的患者 成功治療；社 區(qū)隨訪工作還 未做到位 40% 的結核病 患者首診在鄉(xiāng)和 村；而后轉(zhuǎn)診到 疾控中心 診斷延遲會增 加結核病的傳 播 耐多藥/ 廣泛耐藥 5 市級市級 縣級縣級 鄉(xiāng)鎮(zhèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn) 村村 縣疾控 中心 箭頭顯示患者 在衛(wèi)生系統(tǒng)不 同層級醫(yī)療機 構間的轉(zhuǎn)診和 移動 虛線部分顯示 中國正把結核 病診療工作轉(zhuǎn) 移到醫(yī)院 醫(yī)院向疾控中 心報告結核病 例，疾控中心 監(jiān)督患者在鄉(xiāng) 村的隨訪和管 理 中國新的結核病防

3、治網(wǎng)絡中國新的結核病防治網(wǎng)絡 ?？漆t(yī)院 定點醫(yī)院 衛(wèi)生院 衛(wèi)生室 6 阻斷結核病的傳播阻斷結核病的傳播 阻斷結核病傳播的要素阻斷結核病傳播的要素衛(wèi)生體系因素衛(wèi)生體系因素 鄉(xiāng)和村：早發(fā)現(xiàn)、結核病可疑 者、轉(zhuǎn)診到上級機構 l了解結核病的癥狀 l向上級醫(yī)療機構轉(zhuǎn)診 市和縣：正確診斷、規(guī)范治療l診斷結核病患者 l規(guī)范的治療方案 l將患者轉(zhuǎn)診到鄉(xiāng)村進行隨 訪管理 鄉(xiāng)和村：治療依從性，直到完 成治療 l開展隨訪和管理患者6-8個 月，甚至更長的時間，直 至患者完成治療 l耐多藥患者療程至少2年 7 二、主要依據(jù)二、主要依據(jù) 肺結核患者健康管理服務規(guī)范，2015 鄂衛(wèi)生計生辦通2015112號，2015 中

4、國結核病防治規(guī)劃實施工作指南，2008 8 三、三、服務對象服務對象 轄區(qū)內(nèi)確診的肺結核患者（包括耐多藥患 者） 9 四、服務內(nèi)容四、服務內(nèi)容 篩查及推介轉(zhuǎn)診 第一次入戶隨訪 督導服藥和隨訪管理 結案評估 10 （一）篩查及推介轉(zhuǎn)診（一）篩查及推介轉(zhuǎn)診 發(fā)現(xiàn)肺結核或疑似肺結核患者及時轉(zhuǎn)診 1周內(nèi)進行電話隨訪 11 發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)并并及時轉(zhuǎn)診及時轉(zhuǎn)診患者患者 對轄區(qū)內(nèi)前來就診的居民或患者，如發(fā)現(xiàn) 有慢性咳嗽、咳痰2周，咯血、血痰，或 發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦等肺結 核可疑癥狀者，在鑒別診斷的基礎上，填 寫“轉(zhuǎn)診/推薦單”。推薦其到結核病定點 醫(yī)療機構進行結核病檢查。 12 13 1周內(nèi)進行電話隨

5、訪周內(nèi)進行電話隨訪 “轉(zhuǎn)診/推薦”單一式三聯(lián)： 1.篩查推介單位留一聯(lián) 2.患者一聯(lián) 3.結核病定點醫(yī)療機構一聯(lián) 1周內(nèi)篩查推介單位進行電話隨訪，看是否 前去就診，督促肺結核可疑者及時就醫(yī)。 14 基衛(wèi)項目補助標準基衛(wèi)項目補助標準 每推介確診1名患者補助50元 考核資料： 1.轉(zhuǎn)診/推薦單 2.門診日志 3.電話隨訪記錄 4. 15 （二）確診后第一次入戶隨訪（二）確診后第一次入戶隨訪 第一次入戶隨訪機構及時間 72小時內(nèi)訪視患者 確定督導人員 對患者的居住環(huán)境進行評估 開展健康教育 不良反應的監(jiān)測與處理 16 第一次入戶隨訪機構及時間第一次入戶隨訪機構及時間 1.機構 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 村衛(wèi)生室

6、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站） 2.時間 接到上級專業(yè)機構管理肺結核患者的通知 單后，要在72小時小時內(nèi)訪視患者 17 肺結核患者第一次入戶隨訪記錄表.docx 18 確定督導員確定督導員 督導人員優(yōu)先為醫(yī)務人員，也可為患者家 屬。 若選擇家屬，則必須對家屬進行培訓。 同時與患者確定服藥地點和服藥時間。 按照化療方案，告知督導人員患者的“肺 結核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結核 患者服藥卡”的填寫方法、取藥的時間和 地點，提醒患者按時取藥和復診。 19 患者治療卡患者治療卡 20 評估評估 對患者的居住環(huán)境進行評估，告訴患者及 家屬做好防護工作，防止傳染。 生活方式評估：在詢問患者生活方式時， 同時對

7、患者進行生活方式指導，與患者共 同制定下次隨訪目標：吸煙和飲酒等。 21 對患者及家屬進行健康教育對患者及家屬進行健康教育 1.肺結核治療療程 2.不規(guī)律服藥的危害 3.服藥方法及藥品存放 4.服藥后不良反應及處理 5.治療期間復查痰 6.外出期間如何堅持服藥 7.生活習慣及注意事項 8.密切接觸者檢查 22 肺結核治療療程肺結核治療療程 只要配合醫(yī)生、遵從醫(yī)囑，嚴格堅持規(guī)律 服藥，絕大多數(shù)肺結核是可以徹底治愈的。 服用抗結核藥物1個月以后，傳染性一般就 會消失。 一般情況下，初治肺結核患者的治療療程 為6個月，復治肺結核患者為8個月，耐多 藥肺結核患者24個月，廣泛耐藥36個月。 23 不規(guī)

8、律服藥的危害不規(guī)律服藥的危害 如果不遵從醫(yī)囑，不按時服藥，不完成全 療程治療，就會導致初次治療失敗，嚴重 者會發(fā)展為耐多藥結核病。 治療療程明顯延長，治愈率也會大大降低， 甚至終生不愈。治療費用也會大幅度增加。 如果傳染給其他人，被傳染者一旦發(fā)病也 是耐藥結核病。 24 服藥方法及藥品存放服藥方法及藥品存放 抗結核藥物宜采用空腹頓服的服藥方式， 一日的藥量要在同一時間一次服用。 應放在陰涼干燥、孩子接觸不到的地方。 夏天宜放在冰箱的冷藏室。 25 服藥后不良反應及處理服藥后不良反應及處理 常見的不良反應有：胃腸道不舒服、惡心、皮 膚搔癢、關節(jié)痛、手腳麻木等，嚴重者可能會 嘔吐、視物不清、皮疹、

9、聽力下降等； 當出現(xiàn)上述任何情況時，應及時和醫(yī)生聯(lián)系， 不要自行停藥或更改治療方案。 服用利福平后出現(xiàn)尿液變紅、紅色眼淚現(xiàn)象為 正?，F(xiàn)象，不必擔心。 為及時發(fā)現(xiàn)并干預不良反應，每月應到定點醫(yī) 療機構進行血常規(guī)、肝腎功能復查。 26 治療期間復診查痰治療期間復診查痰 查痰的目的是讓醫(yī)生及時了解患者的治療 狀況、是否有效，是否需要調(diào)整治療方案。 初治肺結核患者應在治療滿2、5、6月時、 復治肺結核患者在治療滿2、5、8月時、耐 多藥肺結核患者注射期每個月、非注射期 每兩個月均需復查痰涂片和培養(yǎng)。 27 正確的留痰方法正確的留痰方法 深呼吸2-3次，用力從肺部深處咳出痰液,將咳出的 痰液留置在痰盒中

10、，并擰緊痰盒蓋。復查的肺結核 患者應收集兩個痰標本（夜間痰、清晨痰）。 夜間痰：送痰前一日，患者晚間咳出的痰液； 清晨痰：患者晨起立即用清水漱口后，留存咳出的 第2口、第3口痰液。 如果患者在留痰前吃過東西，則應先用清水漱口， 再留存咳出的第2口、第3口痰液； 裝有義齒的患者在留取痰標本前應先將義齒取出。 唾液或口水為不合格標本。 28 外出期間如何堅持服藥外出期間如何堅持服藥 如果患者需要短時間的外出，應告知醫(yī)生， 并帶夠足量的藥品繼續(xù)按時服藥，同時要 注意將藥品低溫、避光保存； 如果改變居住地，應及時告知醫(yī)生，以便 能夠延續(xù)治療 29 生活習慣及注意事項生活習慣及注意事項 患者應注意保持良

11、好的衛(wèi)生習慣。 吸煙會加重咳嗽、咳痰、咯血等癥狀，大量咯 血可危及生命。 抗結核藥物大部分經(jīng)肝臟代謝，并且對肝臟有 不同程度的損害，飲酒會加重對肝臟的損害， 降低藥物療效，因此在治療期間應嚴格戒煙、 禁酒。 30 密切接觸者檢查密切接觸者檢查 建議患者的家人、同班、同宿舍同學、同 辦公室同事或經(jīng)常接觸的好友等密切接觸 者，及時到定點醫(yī)療機構進行結核菌感染 和肺結核篩查。 31 監(jiān)測監(jiān)測 告訴患者出現(xiàn)病情加重、嚴重不良反應、 并發(fā)癥等異常情況時，要及時就診。 若72小時內(nèi)2次訪視均未見到患者，則將訪 視結果向上級專業(yè)機構報告。 32 （三）督導服藥和隨訪管理（三）督導服藥和隨訪管理 督導服藥 醫(yī)

12、務人員、家庭成員 隨訪評估 醫(yī)務人員督導的患者，每月1次，家庭督導的患者強化 期10天1次，繼續(xù)期1月1次 分類干預 按時服藥、漏服藥、不良反應、定期復診 33 肺結核患者隨訪服務記錄表.docx 34 督導服藥督導服藥 醫(yī)務人員督導：患者服藥日，醫(yī)務人員對 患者進行直接面視下督導服藥。 家庭成員督導：患者每次服藥要在家屬的 面視下進行。 35 隨訪評估頻次隨訪評估頻次 監(jiān)督患者按時服藥并監(jiān)督定期查痰，每周 隨訪5次，形式可以多樣。 對于由醫(yī)務人員督導的患者，醫(yī)務人員至 少每月記錄1次對患者的隨訪評估結果； 對于由家庭成員督導的患者，基層醫(yī)療衛(wèi) 生機構要在患者的強化期或注射期內(nèi)每10 天隨訪1

13、次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個月 隨訪1次。 36 隨訪評估內(nèi)容隨訪評估內(nèi)容 評估是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診， 2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。 對無需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況 （包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反應）， 詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。詢 問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。 37 分類干預分類干預 對于能夠按時服藥，無不良反應的患者，則繼續(xù)督 導服藥，并預約下一次隨訪時間。 患者未按定點醫(yī)療機構的醫(yī)囑服藥，要查明原因： 1.若是不良反應引起的，則轉(zhuǎn)診； 2.若其他原因，則要對患者強化健康教育； 3.若患者漏服藥次數(shù)超過1周及以上，要及時向上級 專業(yè)機構進行報告。 38 分類干預

14、分類干預 對出現(xiàn)藥物不良反應、并發(fā)癥或合并癥的 患者，要立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪。 提醒并督促患者按時到定點醫(yī)療機構進行 復診。 39 40 （四）結案評估（四）結案評估 患者停止抗結核治療后，進行結案評估 轉(zhuǎn)診患者至定點醫(yī)院進行治療轉(zhuǎn)歸評估 2周內(nèi)電話隨訪 41 五、服務要求（五、服務要求（1） 在農(nóng)村地區(qū)，主要由村醫(yī)開展肺結核患者 的健康管理服務。 肺結核患者健康管理醫(yī)務人員需接受上級 專業(yè)機構的培訓和技術指導。 42 五、服務要求（五、服務要求（2） 患者服藥后，督導人員按上級專業(yè)機構的 要求，在患者服完藥后在“肺結核患者治 療記錄卡”/“耐多藥肺結核患者服藥卡” 中記錄服藥情況?；颊咄瓿莎?/p>

15、程后,要將 “肺結核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結 核患者服藥卡”交上級專業(yè)機構留存。 43 五、服務要求（五、服務要求（3） 提供服務后及時將相關信息記入“肺結核 患者隨訪服務記錄表”，每月至少記入1次， 存入患者的健康檔案,并將該信息與上級專 業(yè)機構共享。 管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出， 要及時向上級專業(yè)機構報告。 44 六、考核指標六、考核指標 肺結核患者管理率 肺結核患者規(guī)則服藥率 45 肺結核患者管理率肺結核患者管理率 肺結核患者管理率=已管理的肺結核患者數(shù) /轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級定點醫(yī)院確診并通知基 層醫(yī)療衛(wèi)生機構管理的肺結核患者數(shù) 100% 46 肺結核患者管理率肺結核患者管

16、理率 指標說明 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構按照國家有關法律、法 規(guī)和規(guī)范要求，建立健全結核病轉(zhuǎn)診/推薦 管理制度 縣級定點診療機構對疑似患者進行診斷和 治療 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構對轄區(qū)的肺結核患者進 行管理的情況。 47 肺結核患者管理率肺結核患者管理率 數(shù)據(jù)來源 肺結核患者登記本 社區(qū)醫(yī)生結核病工作日志 患者治療記錄卡 傳染病報告信息管理系統(tǒng) 48 肺結核患者管理率肺結核患者管理率 考核方法 通過“結核病信息管理系統(tǒng)”獲得轄區(qū)內(nèi) 確診的肺結核患者 通過肺結核患者登記本/社區(qū)醫(yī)生工作日志 /肺結核患者治療記錄卡得到在管患者信息 49 肺結核患者規(guī)則服藥率肺結核患者規(guī)則服藥率 指標說明 在患者診療過程中，患者按照要求規(guī)則服 藥 在規(guī)定的服藥時間實際服藥次數(shù)占應服藥 次數(shù)的90% 50 肺結核患者規(guī)則服藥率肺結核患者規(guī)則服藥率 數(shù)據(jù)來源 患者治療記錄卡 傳染病報告信息管理系統(tǒng) 51 肺結核患者規(guī)則服藥率肺結核患者規(guī)則服藥率 考核方法 根據(jù)結核病信息管理系統(tǒng)登記的肺結核患 者信息，獲得已完成治療的患者 查閱這部分患者的治療記錄卡，獲得規(guī)則 服藥情況 肺結核患者規(guī)則服藥率=按照要求規(guī)則服藥 的肺結核患者人數(shù)/同期轄區(qū)內(nèi)已完成治療 的肺結核患者人數(shù)100% 52 基衛(wèi)項目補助標準基衛(wèi)項目補助標準 普通肺結核包括初復治