2021年二甲醫(yī)院評(píng)審匯報(bào)

1、精編word文檔 下載可編輯二甲醫(yī)院評(píng)審匯報(bào)二甲醫(yī)院評(píng)審匯報(bào)第一部分第三章臨床科室建設(shè)一、按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，科室命名規(guī)范。根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局的有關(guān)規(guī)定，我院已設(shè)置門診、急診、內(nèi)科、外科、骨科、兒科、肛腸科、婦科、手術(shù)麻醉科、五官科、口腔科、針灸科、推拿康復(fù)科等十三個(gè)一級(jí)科室，基本能滿足臨床需要，并且科室均已按照要求合理命名。二、按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求加強(qiáng)科室建設(shè)與管理。我院臨床科室的建設(shè)均按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局有關(guān)中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)指南要求來(lái)建制，除外科中醫(yī)專業(yè)技術(shù)人員比例未達(dá)到70%外，其他各科均已達(dá)標(biāo)。三、在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方

2、案基礎(chǔ)上，制定并實(shí)施本科常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種診療方案。定期對(duì)方案實(shí)施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估，優(yōu)化診療方案。對(duì)住院優(yōu)勢(shì)病種的療效及中醫(yī)藥特色進(jìn)行年度分析、總結(jié)和評(píng)估，并制定改進(jìn)措施。我院已于201*年已頒布有關(guān)在各臨床科室制定常見(jiàn)病及優(yōu)勢(shì)病種診療方案，并在臨床中已實(shí)行。經(jīng)過(guò)近幾年的不斷總結(jié)分析、評(píng)估和改進(jìn)優(yōu)化，現(xiàn)已接近合理及成熟，并已201*年經(jīng)醫(yī)院管理年的檢查通過(guò)。四、實(shí)施國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案。定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不斷完善和改進(jìn)。我院于國(guó)家中醫(yī)藥管理局201*年10月頒布臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）文件后，就成立“臨床路徑實(shí)施技

3、術(shù)管理小組”，經(jīng)過(guò)考察及醞釀，于201*年7月我院正式出臺(tái)關(guān)于在我院開(kāi)展臨床路徑管理實(shí)施細(xì)則的通知，于201*年8月1日正式開(kāi)始臨床路徑的工作。五、嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)病歷書(shū)寫基本規(guī)范，中藥處方格式及書(shū)寫符合相關(guān)規(guī)定。按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)病歷書(shū)寫基本規(guī)范的文件精神，我院嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)病歷書(shū)寫基本規(guī)范要求，每年醫(yī)務(wù)科及科教科在新員工培訓(xùn)和實(shí)習(xí)生講座均把中醫(yī)病歷書(shū)寫基本規(guī)范列為必講的課程，通過(guò)反復(fù)的講解及處方點(diǎn)評(píng)，讓醫(yī)院所有臨床醫(yī)生、實(shí)習(xí)生均熟練掌握臨床病例的書(shū)寫，還不斷通過(guò)醫(yī)院質(zhì)控委員會(huì)的檢查監(jiān)督以提高病例、處方書(shū)寫質(zhì)量。六、嚴(yán)格執(zhí)行中成藥臨床運(yùn)用指導(dǎo)原則。中成藥是臨床中較常用的制劑。中醫(yī)藥事委員會(huì)根

4、據(jù)臨床需要的原則，嚴(yán)格把關(guān)挑選合格的中成藥。臨床中嚴(yán)格根據(jù)中醫(yī)辨證的原則合理使用各類中成藥，并在臨床中建立藥品信息反饋機(jī)制，及時(shí)將有關(guān)中成藥的不良反應(yīng)總結(jié)匯報(bào)，也通過(guò)醫(yī)療質(zhì)控委員會(huì)嚴(yán)格監(jiān)督中成藥在臨床中合理安全地使用。七、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)與基本技能，對(duì)本科常見(jiàn)病、多發(fā)病、疑難病和急危重病中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。作為一家較成熟的中醫(yī)院，我院歷來(lái)重視自身中醫(yī)理論的教育，八、按相關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。九、開(kāi)展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目和中醫(yī)綜合治療。十、研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人

5、次的比例達(dá)到規(guī)定要求。第四章重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)一、地市以上重點(diǎn)專科（專?。┻_(dá)到一定數(shù)量，?？拼参?、設(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達(dá)到規(guī)定要求。二、制定并實(shí)施?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢(shì)病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)。三、在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的治療方案基礎(chǔ)上制定并實(shí)施本專科優(yōu)勢(shì)病種和常見(jiàn)病種的中醫(yī)診療方案，定期對(duì)中醫(yī)治療方法的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。四、開(kāi)展本?？婆R床經(jīng)驗(yàn)整理與應(yīng)用，加強(qiáng)名老中醫(yī)學(xué)說(shuō)經(jīng)驗(yàn)繼承工作，培養(yǎng)?？茖W(xué)術(shù)繼承人。五、開(kāi)展?？浦委熂夹g(shù)及特色療法，研制和使用專科中藥制劑。第二部分第二章患者安全一、建立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份。二確立手術(shù)安全查

6、對(duì)制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。三、建立臨床“危急值”報(bào)告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。四、防范于減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡的發(fā)生。第三章醫(yī)療質(zhì)量一、醫(yī)療質(zhì)量管理與制度（一）建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療管理第一責(zé)任人，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（二）合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過(guò)程中，為院長(zhǎng)決策提供支持。（三）醫(yī)療、護(hù)理等職能部門負(fù)責(zé)全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。二、醫(yī)療技術(shù)管理（一）依據(jù)法律法規(guī)開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，有指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作

7、，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、換領(lǐng)流程。（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合醫(yī)療技術(shù)臨床運(yùn)用管理辦法規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行分級(jí)分類管理，監(jiān)督評(píng)價(jià)與檔案管理制度，臨床運(yùn)用新技術(shù)按規(guī)定報(bào)批。（三）制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開(kāi)醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)的措施降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床質(zhì)量需要，能提供24小時(shí)的急診檢驗(yàn)服務(wù)。有實(shí)驗(yàn)室安全程序，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實(shí)施并記錄。有具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人

8、員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)。檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范、嚴(yán)格審核制度。成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和治療控制指標(biāo)，開(kāi)展治療管理工作，所有poct項(xiàng)目均應(yīng)開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對(duì)實(shí)驗(yàn)，并參加室間質(zhì)評(píng)。（二）醫(yī)學(xué)影像治療管理醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、ct等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合放射診療管理規(guī)定，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供24小時(shí)激戰(zhàn)影像服務(wù)。建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，保護(hù)患者隱私；實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢查制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者保護(hù)、及工

9、作人員執(zhí)業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。四、其他科室質(zhì)量管理（一）手術(shù)治療管理制定手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序，實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級(jí)授權(quán)管理。手術(shù)醫(yī)師對(duì)授權(quán)知曉率100%。實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，制定診療和手術(shù)方案，落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度，并記錄在病歷中。醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)安全。手術(shù)預(yù)防性抗生素應(yīng)用的選擇與使用符合規(guī)范。有手術(shù)抗菌素應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。手術(shù)的全過(guò)程和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確的記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。（二）麻醉治療管理制定麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與

10、規(guī)范。實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度，制定治療計(jì)劃、方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風(fēng)險(xiǎn)、有點(diǎn)急其他可能的選擇）。執(zhí)行手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過(guò)程記錄與病歷、麻醉單中。（三）感染性疾病管理執(zhí)行傳染病防治法及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全吃軟飯并防治與應(yīng)用感染組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施。感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，成立重點(diǎn)傳染病防治專家組。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施，為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例處置廢物。開(kāi)展對(duì)傳染病的檢測(cè)和報(bào)告工作。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)

11、定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)。（四）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)具有為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無(wú)非法自采、自供血液行為。加強(qiáng)臨床用血過(guò)程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進(jìn)臨床安全、有效、科學(xué)用血。開(kāi)展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無(wú)效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。開(kāi)展血液全程管理，落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度，做好血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理。落實(shí)輸血相容性檢測(cè)的管理制度，做好相容性檢測(cè)質(zhì)量管理，確保輸血安全。（五）醫(yī)院感染管理建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合醫(yī)院感

12、染管理辦法等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床貴重相匹配。開(kāi)展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。按照醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)。制定多重耐藥菌（mdr）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。建立抗菌藥物合理使用的管理組織，制定管理制度。消毒工作符合醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗及滅菌技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)的要求；隔離工作符合醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得正確使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒

13、與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符合要求。醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢(shì)改進(jìn)診療流程；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果。五、病歷（案）治療管理（一）病歷（案）管理符合中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、中醫(yī)病歷書(shū)寫疾病規(guī)范和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。（二）按規(guī)定保存病歷資料，保證科獲得性。（三）建立病歷書(shū)寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。（四）采用國(guó)際疾病分類與代碼（icd-10）中醫(yī)病證分類與代碼（tcd）與手術(shù)操作分類（icd-9-cm-3）對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，建立分類科學(xué)的

14、病案庫(kù)管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢功能。擴(kuò)展閱讀二甲中醫(yī)院匯報(bào)材料201*版15000字(精心打造)以創(chuàng)建促發(fā)展打造中醫(yī)特色品牌醫(yī)院以創(chuàng)建促建設(shè)全力提升綜合服務(wù)能力-*中醫(yī)院二甲評(píng)審匯報(bào)材料*縣中醫(yī)院院長(zhǎng)（*年*月*日）*縣中醫(yī)院成立于1985年，201*年通過(guò)“二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院”評(píng)審，201*年被*中醫(yī)藥大學(xué)確立為實(shí)習(xí)醫(yī)院，201*年*縣通過(guò)省中醫(yī)先進(jìn)縣驗(yàn)收，目前正在創(chuàng)建國(guó)家級(jí)中醫(yī)藥先進(jìn)縣。醫(yī)院占地面積*畝，總建筑面積*m2，其中投資4000余萬(wàn)元的10層新門診綜合大樓于201*年初投入使用。醫(yī)院現(xiàn)有職工*人，衛(wèi)生技術(shù)人員*多人，其中正高級(jí)職稱*人、副高級(jí)職稱*人、中

15、級(jí)職稱*人，市級(jí)名中醫(yī)2人，中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比為*%。科室命名規(guī)范，設(shè)有治未病科、急診、內(nèi)、外、婦、兒、針灸推拿科、肛腸科、五官科、眼科、男性科、皮膚科等臨床科室，其中肛腸科為市重點(diǎn)學(xué)科，男性科為市級(jí)中醫(yī)特色專病科，針推科、骨傷科為院內(nèi)重點(diǎn)科室建設(shè)科室。核編床位*張，擁有6個(gè)病區(qū)，20多個(gè)門診醫(yī)技科室，有萬(wàn)元以上大型高、精尖設(shè)備*臺(tái)件。201*年，我院門診總量*人次，出院病人*人次，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)總收入*萬(wàn)元，中藥收入占藥品總收入*%，中藥處方比和中醫(yī)非藥物療法比逐年提高，凸顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)給醫(yī)院發(fā)展帶來(lái)強(qiáng)勁動(dòng)力。建院近30年來(lái)，通過(guò)歷屆領(lǐng)導(dǎo)班子及幾代中醫(yī)人的不懈努力，醫(yī)院逐步發(fā)展成為具

16、有鮮明中醫(yī)藥特色的集醫(yī)療、教學(xué)、科研、康復(fù)、預(yù)防于一體的現(xiàn)代化中醫(yī)醫(yī)院。國(guó)家和省中醫(yī)藥管理局二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工作部署后，我院立即啟動(dòng)二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)創(chuàng)建評(píng)審工作，成立了以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組，并設(shè)立以副院長(zhǎng)為主任的創(chuàng)建辦公室，分設(shè)了14個(gè)專門創(chuàng)建、檢查組，制定實(shí)施方案，召開(kāi)動(dòng)員大會(huì)，明確任務(wù)分工，嚴(yán)格對(duì)照二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則，在全院進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的自查自糾自評(píng)。創(chuàng)建過(guò)程中我們多次組織相關(guān)人員分別到徐州市的新沂市、沛州市等兄弟單位參觀學(xué)習(xí)，數(shù)次組織人員到*市中醫(yī)院學(xué)習(xí)取經(jīng)，并邀請(qǐng)*市中醫(yī)院以*副院長(zhǎng)為主的相關(guān)專家來(lái)我院就二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則進(jìn)行多次講解和解讀，并進(jìn)行創(chuàng)建過(guò)

17、程中指導(dǎo)、檢查，創(chuàng)建后期兩次預(yù)評(píng)審，使我院的創(chuàng)建工作得到很大提升，現(xiàn)將我院二甲創(chuàng)建情況和創(chuàng)建成果匯報(bào)如下第一部分以創(chuàng)建促醫(yī)院發(fā)展，打造中醫(yī)藥特色品牌醫(yī)院一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施(一)醫(yī)院堅(jiān)持中醫(yī)院的辦院方向，制定了中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃，明確了醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略、發(fā)展目標(biāo)、區(qū)域定位和服務(wù)功能。充分體現(xiàn)了公立醫(yī)院的公益性，中醫(yī)醫(yī)院以中醫(yī)藥為主導(dǎo)的醫(yī)院發(fā)展理念，為保障中醫(yī)藥能更多的惠及人民群眾，確保發(fā)展規(guī)劃和工作計(jì)劃的順利落實(shí)，我院制定了一系列的工作措施，在不斷繼續(xù)提升肛腸科、男性科兩個(gè)市級(jí)重點(diǎn)專科科室建設(shè)的同時(shí)，我們將針推科、骨傷科列為院內(nèi)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)對(duì)象，并力爭(zhēng)用1-2年時(shí)間把兩個(gè)科室打

18、造成市級(jí)重點(diǎn)專科，為使這一工作有效和順利落實(shí)，我們制定了詳盡的重點(diǎn)?？瓢l(fā)展計(jì)劃，明確資金投入，人才培養(yǎng)、學(xué)術(shù)交流、設(shè)備購(gòu)置、科研、論文等各項(xiàng)措施予以傾斜，確保專科更強(qiáng)，特色更優(yōu)。在醫(yī)療用房緊張情況下，我院擠出一獨(dú)立區(qū)域開(kāi)設(shè)了治未病科，門急診、內(nèi)科病區(qū)、外科病區(qū)開(kāi)設(shè)了中醫(yī)藥綜合治療室，為引導(dǎo)患者接受中藥治療，我院投入資金開(kāi)設(shè)了中藥煎藥室。(二)為使中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)得到充分發(fā)揮，我院每年對(duì)影響中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)發(fā)揮和提高中醫(yī)臨床療效進(jìn)行分析，提出整改措施，醫(yī)院制定綜合考核辦法，突出中醫(yī)藥在績(jī)效考核中的作用，最大限度的提高和鼓勵(lì)中醫(yī)藥特色的臨床應(yīng)用。(三)積極發(fā)揮中醫(yī)藥的地區(qū)龍頭作用，充分利用省級(jí)中醫(yī)藥先

19、進(jìn)縣的優(yōu)質(zhì)資源，以創(chuàng)建國(guó)家級(jí)中醫(yī)藥先進(jìn)縣為抓手，將中醫(yī)藥對(duì)口支援工作納入醫(yī)院長(zhǎng)期工作任務(wù)，不斷加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥指導(dǎo)力度，我院成立了基層指導(dǎo)科，專職負(fù)責(zé)基層指導(dǎo)，組織中醫(yī)專家義診，免費(fèi)培訓(xùn)基層中醫(yī)藥骨干。利用*市中醫(yī)藥集團(tuán)的有利條件，及時(shí)參加國(guó)家中管局召開(kāi)的視頻會(huì)議，在集團(tuán)內(nèi)使用和開(kāi)展了遠(yuǎn)程會(huì)診等工作。二、隊(duì)伍建設(shè)(一)制定了醫(yī)院中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃及優(yōu)化措施，不斷從畢業(yè)生中引進(jìn)中醫(yī)藥人才，幾年來(lái)我院引進(jìn)中醫(yī)藥研究生學(xué)歷*人，他們已成為科室骨干。積極建立系統(tǒng)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員準(zhǔn)入、考核、評(píng)價(jià)制度和實(shí)施細(xì)則，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)師考核辦法，按要求合理配備中醫(yī)藥人員。(二)醫(yī)院每年投入一定資金作為人

20、才培養(yǎng)經(jīng)費(fèi)，重視衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)和進(jìn)修學(xué)習(xí)。制訂繼續(xù)教育管理辦法和職工培訓(xùn)計(jì)劃，開(kāi)展繼續(xù)教育和人才梯隊(duì)建設(shè)，強(qiáng)化中醫(yī)藥知識(shí)培養(yǎng)，每年開(kāi)展以中醫(yī)藥知識(shí)和技能為主的醫(yī)師定期考核，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，中醫(yī)藥人員“三基培訓(xùn)”，舉辦西醫(yī)學(xué)中醫(yī)培訓(xùn)班，提高醫(yī)護(hù)人員的中醫(yī)理論知識(shí)水平，201*年中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師占全院執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例為*，中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員比例為*。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子*人，中醫(yī)藥知識(shí)和管理知識(shí)系統(tǒng)培訓(xùn)100。201*-201*年利用兩年時(shí)間完成了科主任、護(hù)士長(zhǎng)以上干部到市中醫(yī)院輪訓(xùn)工作，取得較好成效。(三)努力開(kāi)展重點(diǎn)專科建設(shè)，建立了重點(diǎn)?？茙ь^人繼承人選拔激勵(lì)機(jī)制，積極開(kāi)展名老

21、中醫(yī)繼承工作，強(qiáng)化中醫(yī)重點(diǎn)專科和人才培養(yǎng)，建立了學(xué)科帶頭人選拔、培養(yǎng)、使用機(jī)制，促進(jìn)重點(diǎn)?？茙ь^人盡早成才。設(shè)立專項(xiàng)資金鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加在職教育、各級(jí)各類學(xué)術(shù)會(huì)議，醫(yī)院績(jī)效考核機(jī)制、激勵(lì)和獎(jiǎng)懲制度完善。三、臨床科室建設(shè)(一)規(guī)范科室命名，加強(qiáng)科室建設(shè)與管理，醫(yī)院門診、病房、急診的設(shè)備、人員配備符合要求，臨床科室能夠開(kāi)展中醫(yī)特色服務(wù)，上級(jí)醫(yī)師能夠正確指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)診治，及時(shí)開(kāi)展危重癥、疑似病的討論。制定了中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種診療方案。手術(shù)科室制定了常見(jiàn)病圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，實(shí)施中醫(yī)臨床路徑，制定實(shí)施方案，醫(yī)師能熟練掌握常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種臨床路徑并在診療中得以體現(xiàn)。(二)嚴(yán)格中醫(yī)病歷書(shū)寫基本規(guī)范

22、，中醫(yī)處方格式及書(shū)寫符合相關(guān)規(guī)定。嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)病歷書(shū)寫基本規(guī)范、中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，在診治過(guò)程中，檢查辯證論治，理法方藥使用合理，君、臣、佐、使用藥有序，辯證使用中成藥，門診用藥堅(jiān)持合理配伍。(三)加強(qiáng)中醫(yī)“三基知識(shí)”培訓(xùn)，每年都進(jìn)行三基知識(shí)考查、考核，醫(yī)生對(duì)本科常見(jiàn)病、多發(fā)病、疑難和急危重癥的中醫(yī)診斷與鑒別診斷不斷提高。(四)為提高中醫(yī)診療水平，購(gòu)置中醫(yī)診療設(shè)備*種、*臺(tái)件，基本滿足臨床中醫(yī)藥診療的需求。積極開(kāi)展中醫(yī)診療技術(shù)，采用非藥物治療人次占醫(yī)院門診總數(shù)*，主要臨床科室均設(shè)立了中醫(yī)綜合治療室，配置了規(guī)定的設(shè)備并開(kāi)展診療項(xiàng)目。四、重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)肛腸科為我院市級(jí)重點(diǎn)中醫(yī)特色?？?，男性科為市

23、級(jí)中醫(yī)特色專病專科，針推科、骨傷科為我院重點(diǎn)中醫(yī)專科建設(shè)計(jì)劃科室，均制定了專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的具體措施，確定的重點(diǎn)病種具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，醫(yī)師能熟練掌握本專業(yè)常見(jiàn)病中醫(yī)診療方案，有臨床療效評(píng)價(jià)，中醫(yī)治療解決難點(diǎn)的思路和措施，定期分析、總結(jié)及評(píng)估，不斷優(yōu)化診療方案，提高了重點(diǎn)病種的辨證論治水平，中醫(yī)治療率均達(dá)到*以上，優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)治療率*%以上。開(kāi)展了重點(diǎn)專科學(xué)術(shù)帶頭人學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作。五、中藥藥事管理(一)醫(yī)院藥事管理組織定期對(duì)臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)和指導(dǎo)，對(duì)中藥飲片進(jìn)行合理評(píng)估，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際遴選出*種中藥飲片和*種小包裝飲片投入臨床使用。中藥房設(shè)置符合醫(yī)

24、院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)，中藥房、中藥庫(kù)分區(qū)合理，能滿足中藥臨床工作需要，區(qū)域遠(yuǎn)離污染源，通風(fēng)良好，防潮防霉變?cè)O(shè)施齊全，功能完好，符合醫(yī)院中藥飲片管理辦法(試行)等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。制定了藥事質(zhì)量管理、考核辦法。(二)藥事管理委員會(huì)建立了相應(yīng)的工作制度和工作職責(zé)。藥劑部門布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，人員符合相關(guān)規(guī)定，藥品供應(yīng)滿足臨床需要，建立了合理用藥監(jiān)督和突發(fā)事件中藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。(三)認(rèn)真開(kāi)展相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作，加強(qiáng)對(duì)毒性藥品、中藥飲片采購(gòu)的質(zhì)量管理，嚴(yán)格中藥飲片調(diào)劑、煎煮、臨方炮制的質(zhì)量控制，煎藥室布局合理，煎藥設(shè)備完善，流程合理，操作記錄完整。六、中醫(yī)護(hù)理(一)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管

25、理委員會(huì)按照護(hù)士條例實(shí)施護(hù)理管理工作，建立健全護(hù)理安全管理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)操作規(guī)程并認(rèn)真組織落實(shí)，在發(fā)展規(guī)劃、年度工作計(jì)劃中對(duì)中醫(yī)護(hù)理工作進(jìn)行重點(diǎn)安排。各護(hù)理單元護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士按明確的原則和標(biāo)準(zhǔn)配置，建立了緊急狀態(tài)下對(duì)護(hù)理人員調(diào)配方案，認(rèn)真落實(shí)對(duì)護(hù)士的績(jī)效考核和評(píng)價(jià)。中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)和技能滿足需要，全院護(hù)理人員100參加中醫(yī)護(hù)理技能培訓(xùn)。各護(hù)理單元均開(kāi)展不少于2項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目，與相關(guān)部門開(kāi)展支持中醫(yī)護(hù)理工作協(xié)調(diào)機(jī)制良好，并每年召開(kāi)會(huì)議。(二)按照中醫(yī)病歷書(shū)寫基本規(guī)范的要求進(jìn)行護(hù)理文書(shū)書(shū)寫，建立實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量和急危重患者護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理并制定應(yīng)急預(yù)案，護(hù)理工作流

26、程符合醫(yī)院感染控制要求。(三)各護(hù)理單元制定了中醫(yī)護(hù)理常規(guī)并實(shí)施，臨床護(hù)理工作認(rèn)真執(zhí)行中醫(yī)護(hù)理常規(guī)與中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，積極開(kāi)展整體護(hù)理與辯證施護(hù)，對(duì)病人提供適宜的健康及康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)圍手術(shù)期的患者有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)的制度及程序，護(hù)理措施到位。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑和查對(duì)制度，建立危重患者護(hù)理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范。(四)建立與實(shí)施了護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度，主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件；能夠?qū)ψo(hù)理不良事件進(jìn)行評(píng)價(jià)，保障患者安全，不斷提高護(hù)理質(zhì)量。七、中醫(yī)文化建設(shè)(一)按關(guān)于加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指導(dǎo)意見(jiàn)、中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南相關(guān)文件要求，制定了*縣中醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)實(shí)施方案，并認(rèn)真組織

27、實(shí)施。(二)醫(yī)院編制了規(guī)章制度和員工手冊(cè)、凝練出“*”的院訓(xùn)、確立了“*”的辦院宗旨，院徽、院訓(xùn)充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥文化特色和內(nèi)涵。(三)綜合目標(biāo)考核管理規(guī)定中有體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的內(nèi)容和要求，定期開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn)、考核，醫(yī)院逐步形成了富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。(四)醫(yī)院設(shè)有確保中醫(yī)藥文化建設(shè)必要的場(chǎng)地、設(shè)備等資源。醫(yī)院從內(nèi)部裝飾、診療環(huán)境、醫(yī)院標(biāo)識(shí)、庭院等環(huán)境方面加強(qiáng)中醫(yī)藥文化宣傳，體現(xiàn)中醫(yī)藥文化特色。懸掛有中醫(yī)名人肖像、中醫(yī)名言警句，中醫(yī)文化特色的牌匾。八、中醫(yī)治未病醫(yī)院為發(fā)展“治未病”服務(wù)提供必要的支持，在規(guī)劃和年度工作計(jì)劃中作出了明確的發(fā)展目標(biāo)和具體落實(shí)措施。按照要求合理設(shè)置“治未病

28、”服務(wù)平臺(tái)，治未病科配備專職醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展工作，建立工作制度，服務(wù)規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)范，開(kāi)展了體質(zhì)辨識(shí)，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，健康咨詢與指導(dǎo)，健康干預(yù)等工作。每年約有300余患者接受以穴位貼敷為主的冬病夏治療法，使膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、復(fù)療、藥浴、熏蒸、刮痧等中醫(yī)適宜技術(shù)在“治未病”工作得到廣泛應(yīng)用。第二部分以創(chuàng)建促科室建設(shè)，全力提升綜合服務(wù)能力一、基本要求和醫(yī)院服務(wù)(一)醫(yī)院的設(shè)置、功能、任務(wù)1、醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)健全，設(shè)置合理，滿足醫(yī)院管理工作的需要，重視職能部門隊(duì)伍建設(shè)，并有相應(yīng)工作職責(zé)，建立有效協(xié)調(diào)機(jī)制。在醫(yī)院管理和服務(wù)中堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)總宗旨，管理理念和管理措施，充分體現(xiàn)公眾醫(yī)

29、院的公益性，把維護(hù)人員健康權(quán)益始終放在第一位。積極完成各類急救搶險(xiǎn)、衛(wèi)生救助、健康義診、扶貧、上級(jí)指令性任務(wù)等工作。2、醫(yī)院功能健全，發(fā)展目標(biāo)明確，定位準(zhǔn)確。醫(yī)院床位、科室設(shè)置、每床建筑面積、人員、設(shè)備配置、設(shè)施完全符合二級(jí)甲等中醫(yī)院的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。(二)醫(yī)院服務(wù)1、門診設(shè)有就診咨詢、導(dǎo)診以及候診椅、飲水設(shè)備、輪椅等便民服務(wù)措施，設(shè)有就診指南，建筑平面圖示意圖與導(dǎo)診標(biāo)志，能提供健康教育資料。服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨、干凈整潔，服務(wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、清楚、醒目、導(dǎo)向易懂，門診診療流程符合要求。根據(jù)門診工作流量設(shè)定規(guī)范的服務(wù)流程，優(yōu)化流程，簡(jiǎn)化環(huán)節(jié)。掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理

30、，縮短患者等候時(shí)間。2、加強(qiáng)急診綠色通道，認(rèn)真落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，使急危重癥患者能夠得到及時(shí)救治，建立了急危重癥患者住院和手術(shù)“綠色通道”、急診服務(wù)流程與規(guī)范，有保證相關(guān)科室人員及時(shí)參加急診搶教和會(huì)診的制度，接到急診通知，院內(nèi)能在30分鐘內(nèi)到達(dá)救治科室。3、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公開(kāi)收費(fèi)支付項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)，尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等。在進(jìn)行手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、治療時(shí)取得患者書(shū)面知情同意，認(rèn)真履行告知義務(wù)，增進(jìn)醫(yī)患溝通，在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中保護(hù)患者隱私。能為患者提供營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等服務(wù)。4、建立了投訴管理工作制度，公開(kāi)患者投訴渠道和流程，并有接待工作記錄，及時(shí)、妥善處理投

31、訴，對(duì)存在問(wèn)題分析總結(jié)，落實(shí)整改。5、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)及關(guān)于201*年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定，制定工作計(jì)劃，在院內(nèi)設(shè)置禁煙勸導(dǎo)員，在各科室進(jìn)行禁煙宣傳。(三)、應(yīng)急管理認(rèn)真執(zhí)行中華人民共和國(guó)傳染病防治法、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例，成立應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組，院長(zhǎng)為應(yīng)急管理第一責(zé)任人，醫(yī)務(wù)科組織協(xié)調(diào)應(yīng)急工作。制訂了*縣中醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案，成立應(yīng)急隊(duì)伍并組織演煉。能及時(shí)、妥善處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件。在應(yīng)急預(yù)案和緊急救援措施中，保障中醫(yī)藥的充分參與。醫(yī)院加強(qiáng)應(yīng)急安全知識(shí)及技能的培訓(xùn)，并進(jìn)行技能考核。(四)、臨床醫(yī)學(xué)教育與科研1、積極承擔(dān)教學(xué)、科研和人才培養(yǎng)工作。強(qiáng)化以中醫(yī)藥知識(shí)與技能為主要內(nèi)容的專

32、業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育，認(rèn)真實(shí)施住院醫(yī)師學(xué)習(xí)中醫(yī)藥知識(shí)的培訓(xùn)。建立中醫(yī)人才分層次培養(yǎng)體系，多渠道培養(yǎng)中醫(yī)人才；承擔(dān)下級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生站技術(shù)骨干的臨床專業(yè)進(jìn)修任務(wù)。我院為南京中醫(yī)藥大學(xué)實(shí)習(xí)醫(yī)院，完成多批次學(xué)生實(shí)習(xí)任務(wù)。2、制定了科研獎(jiǎng)勵(lì)辦法，調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展科研工作的積極性，積極開(kāi)展本區(qū)域常見(jiàn)病、多發(fā)病相關(guān)研究，近三年衛(wèi)技人員(指有專業(yè)技術(shù)職稱者)在省級(jí)以上醫(yī)學(xué)期刊上發(fā)表學(xué)術(shù)論文*余篇，其中國(guó)家級(jí)*篇，核心期刊*篇。二、患者安全(一)嚴(yán)格查對(duì)制度，各科室對(duì)就診患者實(shí)施統(tǒng)一標(biāo)識(shí)，如醫(yī)保卡，病歷號(hào)，身份證號(hào)碼等管理，在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，至少使用兩種以上標(biāo)識(shí)識(shí)別患者

33、，重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)患者健全交接登記制度，完善急診、病房、手術(shù)室、產(chǎn)房等科室之間患者識(shí)別措施登記制度，病區(qū)使用“腕帶”識(shí)別身份。(二)建立手術(shù)安全查對(duì)制度、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記制度。對(duì)標(biāo)記方法、顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。(三)建立臨床“危急值報(bào)告制度和工作流程。嚴(yán)格遵循?！拔＜敝怠眻?bào)告制度和工作流程。醫(yī)技科室能夠?qū)Α拔＜敝怠眻?bào)告的患者信息查對(duì)無(wú)誤后及時(shí)通知當(dāng)班醫(yī)生。(四)醫(yī)院建立主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件的制度和工作流程，科室產(chǎn)生的不良事件及時(shí)通知分管院長(zhǎng)及醫(yī)務(wù)科，院領(lǐng)導(dǎo)能及時(shí)掌握情況、妥善解決不良事件。(五)為保證患者安全，制定了防止患者跌倒

34、、墜床等意外事件報(bào)告制度，在科室、廁所等部門進(jìn)行標(biāo)識(shí)防止跌倒意外事故發(fā)生，制定壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，規(guī)定了壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。三、醫(yī)療質(zhì)量(一)醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度1、成立了以院長(zhǎng)或分管院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，以職能股室負(fù)責(zé)人和相關(guān)專家為成員的“醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)”、“藥事管理委員會(huì)”、“醫(yī)療感染管理委員會(huì)”、“病案管理委員會(huì)”、“輸血管理委員會(huì)”和“護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)”等醫(yī)療質(zhì)量管理組織，建立健全了病歷質(zhì)量三級(jí)控制體系，院、科二級(jí)質(zhì)量管理體系，建立相應(yīng)的工作制度，建立多部門協(xié)調(diào)機(jī)制，各管理組織定期活動(dòng)指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評(píng)價(jià)各科室醫(yī)療工作質(zhì)量，定期召開(kāi)會(huì)議，研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題，對(duì)存在的問(wèn)

35、題進(jìn)行分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，為院長(zhǎng)決策提供支持。2、全程醫(yī)療質(zhì)量管理嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、病例討論制度、會(huì)診制度(包括外出會(huì)診)、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、中醫(yī)病歷書(shū)寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等14個(gè)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，并實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制。強(qiáng)化對(duì)中醫(yī)辨證論治水平、理法方藥應(yīng)用水平的檢查、分析、評(píng)價(jià)，不斷提高中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的發(fā)揮。制定了和健全醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核標(biāo)準(zhǔn)、考核方法，持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施。加強(qiáng)“三基”培訓(xùn)，嚴(yán)格醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行醫(yī)

36、療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，“三基”合格率達(dá)l00。醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，甲級(jí)病案率90。無(wú)丙級(jí)病歷。(二)醫(yī)療技術(shù)管理l、醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能和任務(wù)相適應(yīng)，診療工作符合診療科目范圍，開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)有法律法規(guī)依據(jù)，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)、質(zhì)量管理委員會(huì)認(rèn)真履行職責(zé)和開(kāi)展工作，技術(shù)應(yīng)用保障安全、有效，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程。各科室開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)有操作規(guī)程和質(zhì)量安全保障措施。2、建立健全了醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級(jí)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度，并嚴(yán)格貫徹實(shí)施。建立了醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案并認(rèn)真組織實(shí)施。對(duì)新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、

37、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，開(kāi)展科研項(xiàng)目的醫(yī)療技術(shù)符合國(guó)家法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，并按規(guī)定進(jìn)行審批。不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)淘汰的技術(shù)。(三)醫(yī)技科室質(zhì)量管理1、臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理(1)認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章，嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)科質(zhì)量管理制度、技術(shù)操作規(guī)范、工作制度和各類人員的崗位職責(zé)。(2)檢驗(yàn)科設(shè)置合理，人員配備符合要求，專業(yè)服務(wù)能力能滿足醫(yī)院需要，提供24小時(shí)急診服務(wù)項(xiàng)目，滿足臨床需要，檢查報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范。檢驗(yàn)科實(shí)行統(tǒng)一管理，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量，未使用不合格的設(shè)備和試劑。定期開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控、參加室問(wèn)質(zhì)評(píng)，不斷強(qiáng)化科室內(nèi)部質(zhì)量管理。2、醫(yī)療影像

38、質(zhì)量管理(1)人員配備符合規(guī)范，人才梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理，科內(nèi)配備一定數(shù)量急救藥品，并制定應(yīng)急予案?？剖覍I(yè)設(shè)置、設(shè)施、設(shè)備滿足臨床需要，能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)。環(huán)境、設(shè)備、設(shè)施布局符合放射診療管理規(guī)定要求并取得放射診療許可證。科室規(guī)章制度健全，技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)定。(2)認(rèn)真執(zhí)行疑難病例分析與讀片制度，診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范，制定了醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)制度，環(huán)境保護(hù)、防護(hù)、工作人員的職業(yè)健康防護(hù)符合要求。(四)其他科室質(zhì)量管理1、手術(shù)質(zhì)量管理(1)醫(yī)院實(shí)行手術(shù)（麻醉）醫(yī)師資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度，有創(chuàng)診療操作按手術(shù)診療管理。各級(jí)手術(shù)（麻醉）醫(yī)師嚴(yán)格按

39、職稱等級(jí)從事手術(shù)醫(yī)療活動(dòng)，并嚴(yán)格重大手術(shù)、特殊手術(shù)報(bào)批、審批制度。(2)加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量管理和控制，強(qiáng)化各類圍手術(shù)期管理制度，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前查對(duì)、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理，強(qiáng)化醫(yī)患溝通制度的貫徹落實(shí)。強(qiáng)化中醫(yī)藥技術(shù)在手術(shù)患者、圍手術(shù)期管理與治療中的作用。（3)加強(qiáng)手術(shù)患者預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用和管理，規(guī)范了術(shù)后用藥，完善術(shù)后記錄及標(biāo)本的病理學(xué)檢查等規(guī)定，防止標(biāo)本的丟失。2、麻醉管理麻醉工作程序規(guī)范，人員結(jié)構(gòu)較為合理，認(rèn)真實(shí)施麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理、定期能力評(píng)估與再授權(quán)管理，嚴(yán)格執(zhí)行訪視制度、麻醉診療常規(guī)和操作規(guī)范。術(shù)前對(duì)患者麻醉進(jìn)行病情評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和麻

40、醉前討論，認(rèn)真履行患者麻醉前知情同意告知，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察。3、感染性疾病管理感染性疾病科為一獨(dú)立區(qū)域，科室設(shè)置合理，人員配置符合要求，院成立重點(diǎn)傳染病防治專家組，并開(kāi)展崗前培訓(xùn)及考核，定期進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練。嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治法、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施，落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施，為醫(yī)務(wù)人員提供了符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，醫(yī)療廢物分類管理，集中收集、處理。傳染病監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作規(guī)范，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。4、輸血管理(1)認(rèn)

41、真貫徹落實(shí)中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法、臨床輸血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范，建立輸血管理組織，制定相應(yīng)工作制度和人員崗位職責(zé)。嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范，具備為臨床提供24小時(shí)供血服務(wù)的能力。實(shí)行輸血質(zhì)量全過(guò)程監(jiān)控，制定并認(rèn)真實(shí)施控制輸血感染方案，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥。(2)嚴(yán)格落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度，完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的監(jiān)測(cè)、登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度，保障輸血安全。5、醫(yī)院感染管理(1)設(shè)有獨(dú)立的職能部門，成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，各科室有醫(yī)院感染管理控制小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。各級(jí)管理組織制定了相應(yīng)的規(guī)章制度及工作流程，感染控制活動(dòng)符合醫(yī)院感染管理辦

42、法等規(guī)章要求，按時(shí)開(kāi)展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。(2)按照醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范，制定醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)重點(diǎn)人群、重點(diǎn)部門(手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室)等分區(qū)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施。(3)執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。(4)制定多重耐藥菌(mdr)醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。建立多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。開(kāi)展預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。(5)應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥

43、物。建立抗菌藥物合理使用的管理組織、制定管理制度。(6)消毒工作符合醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門(如手術(shù)室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、產(chǎn)房)的消毒與隔離制度。我院消毒供應(yīng)室已通過(guò)達(dá)標(biāo)驗(yàn)收，供應(yīng)室消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑符合相關(guān)要求，清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)的原始記錄與報(bào)告。床單元用品采取集中清洗、消毒及收、放工作流程。(7)建立了醫(yī)院感染預(yù)警機(jī)制，按照感染風(fēng)險(xiǎn)、感染發(fā)病率和(或)患病率及其變化趨勢(shì)改進(jìn)診療流程，定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果。建立醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，定期對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行分析討論，按照要求及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息

44、。(五)、病歷(案)質(zhì)量管理1、病歷(案)管理嚴(yán)格執(zhí)行中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法、醫(yī)療事故年理?xiàng)l例、中醫(yī)病歷書(shū)寫基本規(guī)范和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。進(jìn)行嚴(yán)格管理，并按規(guī)定流程和時(shí)間對(duì)住院病歷進(jìn)行歸檔保存，3個(gè)工作日歸檔率為*%，未歸檔病歷有追蹤記錄。2、醫(yī)院建立三級(jí)病歷質(zhì)量質(zhì)控體系，建立病歷書(shū)寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，制定病歷書(shū)寫質(zhì)控管理目標(biāo)，進(jìn)行病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告，并進(jìn)行考核。門、急診登記信息準(zhǔn)確，實(shí)行了完備的住院患者姓名引索系統(tǒng)，可隨時(shí)、準(zhǔn)確查閱患者信息。3、采用國(guó)際疾病分類與代碼(icd一1o)、中醫(yī)病證分類與代碼(tcd與手術(shù)操作分類(icd一9一cm一3)對(duì)出

45、院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫(kù)管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。四、藥事管理認(rèn)真落實(shí)中華人民共和國(guó)藥品管理法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)管理辦法、麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和處方管理辦法(一)加強(qiáng)藥品質(zhì)量管理，保證用藥安全。建立藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度，有固定的供藥渠道，由藥劑科統(tǒng)一采購(gòu)供應(yīng)。列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適當(dāng)儲(chǔ)備。制定藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程；高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開(kāi)放置，并作明確標(biāo)示。認(rèn)真執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定

46、，制定了“特殊管理藥品”管理制度，安全設(shè)施到位。完善了藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、報(bào)告體系。制定了急診科、急救室(車)、手術(shù)室及各診療科室的急救、備用藥品管理、使用、領(lǐng)用、補(bǔ)充制度及流程。制定病房不需要使用的藥品辦理退藥的相關(guān)規(guī)定，對(duì)退藥進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。(二)執(zhí)行處方管理辦法，開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)。制定醫(yī)師處方簽名或簽章式樣留樣制度，醫(yī)師按“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開(kāi)具處方，藥品品規(guī)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。處方書(shū)寫規(guī)范完整，麻醉、精神等特殊藥品開(kāi)具符合規(guī)定。醫(yī)院制定了處方點(diǎn)評(píng)制度，定期對(duì)處方和病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)，最大限度的保障了用藥安全和合理用藥。(三)認(rèn)真執(zhí)行抗茵藥物臨床

47、應(yīng)用指導(dǎo)原則。醫(yī)院藥事管理委員會(huì)下設(shè)抗菌藥物管理小組，各臨床科室有抗菌藥物管理小組，各體系分工負(fù)責(zé)，職責(zé)明確，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)，并將臨床科室抗菌藥物合理用藥納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)，對(duì)違規(guī)人員進(jìn)行定期考核。目前門診患者抗菌藥物使用率已控制在*，住院患者抗菌藥物使用率已控制在*%，i類切口(手術(shù)時(shí)間2小時(shí))預(yù)防性抗菌藥物使用率為*%，藥劑科按照目錄進(jìn)行采購(gòu)。特殊感染患者治療需使用本院采購(gòu)目錄以外抗菌藥物，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序。五、護(hù)理質(zhì)量管理(一)成立了在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理管理組織體系，各單元護(hù)士長(zhǎng)資質(zhì)符合國(guó)家中管局的臨床科室建設(shè)指南。全院實(shí)施分級(jí)管

48、理，明確崗位職責(zé)及工作規(guī)范，落實(shí)責(zé)任制護(hù)理措施。對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，做到各層次護(hù)理崗位職責(zé)明確。建立了護(hù)理垂直管理體系，制定了相關(guān)工作方案，實(shí)施護(hù)士分級(jí)管理和住院患者責(zé)任制護(hù)理，護(hù)理人員本崗位職責(zé)知曉率為100%。（二)醫(yī)院護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，按照護(hù)理單元護(hù)理人員的配備原則，制定了各級(jí)護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定和執(zhí)行方案，制定實(shí)施彈性人力資源調(diào)配的實(shí)施方案，對(duì)護(hù)理人力資源進(jìn)行實(shí)時(shí)調(diào)配。(三)根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，制定了符合醫(yī)院實(shí)際的分級(jí)護(hù)理制度，護(hù)理人員熟練掌握分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容，護(hù)理部對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查、評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋，并提出整

49、改建議。(四)實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)，制定優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案，建立了推進(jìn)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。根據(jù)整體護(hù)理工作模式開(kāi)展工作，各科護(hù)士均能掌握基本護(hù)理技術(shù)(如靜脈輸液、口腔護(hù)理、測(cè)量血壓等)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率達(dá)到*。(五)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心(室)護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)措施。建立了手術(shù)室、消毒供應(yīng)室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)。完善考核及記錄制度，使質(zhì)量管理控制過(guò)程的記錄與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施得到落實(shí)。六、醫(yī)院管理(一)依法開(kāi)展執(zhí)業(yè)活動(dòng)。1、嚴(yán)格按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證中規(guī)定診療科目執(zhí)業(yè)，依法行醫(yī)，

50、嚴(yán)格按國(guó)家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)效驗(yàn)工作。臨床科室按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院及臨床科室名稱的通知命名2、嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療、護(hù)理規(guī)范、常規(guī)、行為規(guī)范。認(rèn)真組織學(xué)習(xí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、中醫(yī)病歷書(shū)寫規(guī)范、侵權(quán)責(zé)任法等，并在工作中認(rèn)真落實(shí)。3、嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定聘任和使用具備相應(yīng)崗位任職資格的專業(yè)技術(shù)人員，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士均已按規(guī)定注冊(cè)，無(wú)超范圍執(zhí)業(yè)，在崗人員均有執(zhí)業(yè)資格。嚴(yán)格按衛(wèi)生行政部門、國(guó)家中醫(yī)藥管理局規(guī)定實(shí)行診療技術(shù)準(zhǔn)入和開(kāi)展相應(yīng)手術(shù)項(xiàng)目。4、醫(yī)院無(wú)對(duì)外出租、承包科室，無(wú)虛假、違法廣告。(二)信息系統(tǒng)1、成立以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，信息科為負(fù)責(zé)信息管理的專職機(jī)構(gòu)，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機(jī)制制定信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度。醫(yī)院信息系統(tǒng)符合中醫(yī)醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范(試行)要求。醫(yī)院信息系統(tǒng)覆蓋醫(yī)院管理、醫(yī)療、護(hù)理、門診、病房等科室，人員配備能滿足信息維護(hù)、醫(yī)院管理和臨床需要。2、信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定、安全和高效，可連續(xù)、系統(tǒng)、準(zhǔn)確收集、整理分析和反饋醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量控制和中醫(yī)藥特色發(fā)揮情況等所需要的信息，醫(yī)院業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)信息資料，能準(zhǔn)時(shí)上報(bào)上級(jí)行政部門，以滿足醫(yī)療保險(xiǎn)工作和有關(guān)信息上報(bào)要求。3、嚴(yán)格執(zhí)行保密制度，認(rèn)真執(zhí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級(jí)管理，保護(hù)病人隱私工作制度，制定有保障網(wǎng)絡(luò)安