醫(yī)院嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后恢復(fù)

1、嬰幼兒先天性心臟病 術(shù)后恢復(fù)特點及治療對策 心血管病醫(yī)院 小兒心臟中心picu 19972002年度嬰幼兒先心病手術(shù)情況年度嬰幼兒先心病手術(shù)情況 0 0 200200 400400 600600 800800 10001000 12001200 199719971998199819991999200020002001200120022002 例數(shù)例數(shù) 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 199719971998199819991999200020002001200120022002 死亡率死亡率 567 1039 4.2% 2.1% 背景背景 重癥患兒早期病死率下降 終止繼

2、發(fā)心肺損害 滿意的外科療效 自身器官發(fā)育不成熟 心臟畸形復(fù)雜 對cpb、手術(shù)耐受差 早期干預(yù) 潛在問題 嬰幼兒先心術(shù)后嬰幼兒先心術(shù)后 主要的恢復(fù)特點主要的恢復(fù)特點 重癥復(fù)雜畸形心肌儲備差 心肌缺血再灌注損傷 血流動力學(xué)改變大 低心排 循環(huán)方面循環(huán)方面 cpb 血管內(nèi)皮受損 “毛細(xì)血管滲漏” 嚴(yán)重的全身性水腫，體重增加10% 大量腹水、胸水 血壓波動大、少尿 低心排 正性肌力藥需求 膠體需求 術(shù)后早期（cpb中）開始，持續(xù)至術(shù)后23 天（重者35天） 臨床表現(xiàn)： 循環(huán)方面循環(huán)方面 呼吸方面呼吸方面 cpb 肺血管內(nèi)皮損傷、間質(zhì)水腫 肺不張 、低氧血癥 血小板聚集、炎癥介質(zhì)釋放 肺血管收縮 肺高壓

3、 cpb 呼吸方面呼吸方面 喉軟骨軟化，上氣道狹窄 聲門下水腫 氣管支氣管管徑細(xì)，氣道阻力高 呼吸道梗阻、氣道高反應(yīng) 呼吸功能儲備差 呼吸機依賴 膈肌麻痹 呼吸機依賴 嬰幼兒先心術(shù)后嬰幼兒先心術(shù)后 主要的治療對策主要的治療對策 動脈血壓不敏感，輕中度低血壓，灌注好不需處理 乳酸2mmol/l，svo2 60%，提示早期低心排 治療：容量、游離鈣離子、心率/律、鎮(zhèn)靜 正性肌力藥物：多巴胺、副腎、米力農(nóng) 循環(huán)方面循環(huán)方面 以組織灌注參數(shù)的動態(tài)變 化作為判斷早期循環(huán)的指標(biāo) 術(shù)后早期嚴(yán)重心功能不全或合并有毛細(xì)血管 滲漏綜合征，常規(guī)治療下仍少尿或無尿，持 續(xù)35小時，肺內(nèi)滲出增多，中心靜脈壓進(jìn)行 性上升

4、 術(shù)后各種原因?qū)е碌募毙阅I功能不全：bun、 cr升高 嬰幼兒先心術(shù)后 主要的治療對策 早期應(yīng)用腹膜透析可迅 速改善術(shù)后心腎功能不全 應(yīng)用指征： 腹透管送入膀胱直腸凹 2.5%或4.25%的腹透液1020ml/kg.次 減輕水負(fù)荷短周期：11.5小時/周期， （入液1015分鐘，保留1530分鐘，排液 3060分鐘） 帶出毒素及代謝產(chǎn)物適當(dāng)延長保留時間， 監(jiān)測透析液中bun、cr與血中濃度相近 嬰幼兒先心術(shù)后 主要的治療對策 腹透方法： 19992001年年 61例腹透患兒循環(huán)和代謝指標(biāo)變化例腹透患兒循環(huán)和代謝指標(biāo)變化(x s) 指標(biāo)腹透前腹透后12小時腹透后24小時腹透后48小時 cr（ u

5、mol/l)21668142 38136 29138 32 bun（ mmol/l)18.6 7.89.8 2.86.7 3.16.6 2.5 乳酸（ mmol/l)4.6 2.32.8 2.01.5 0.81.3 0.7 k+(mmol/l)3.6 0.83.3 0.83.3 0.83.2 0.7 血漿白蛋白 （g/l) 3.9 0.84.3 0.54.7 0.6 中心靜脈壓 （mmhg) 14.6 3.49.6 3.28.7 3.39.2 2.6 每周期帶出液 體量（ml/kg) 6.8 1.85.4 1.45.5 1.6 尿量 （ ml/kg 1/h)0.2 1.20.6 0.91.8

6、1.21.5 0.9 總液體平衡量 （ml/kg 1/d)8.9 3.68.1 4.86.7 4.8 肺部無病變或病變輕：容量模式vt恒定 肺泡病變重(ards)：壓力模式/高頻/peep/側(cè)臥 氧合 氣壓傷 小嬰兒心肺穩(wěn)定，但脫機困難者，應(yīng)除外膈肌麻痹， 必要時膈肌折疊 拔管后早期呼吸功能不全，ncpap 支持 呼吸方面呼吸方面 建立適合嬰幼兒肺部 病變特點的呼吸支持策略 滲出為主的缺氧性呼吸衰竭（早期ards、 肺水腫、肺內(nèi)小側(cè)枝） ncpap增加frc 促進(jìn)萎陷肺泡復(fù)張 肺水重新分布 嚴(yán)重聲門下水腫、重癥哮喘 ncpap提供快速良好的濕化氣流 減輕大、小氣道塌陷 克服增高的氣道阻力 減少

7、呼吸功 嬰幼兒先心術(shù)后 主要的治療對策 ncpap適應(yīng)癥： 選擇大小適宜的鼻塞 鼻塞與呼吸機管道相連 呼吸機模式置于壓控檔或bipip檔： pip 1016mmhg peep 24cmh2o rr接近自主呼吸 調(diào)節(jié)觸發(fā)靈敏度 嬰幼兒先心術(shù)后 主要的治療對策 ncpap使用方法： 患兒鼻孔 呼吸機管道呼吸機管道 20002002年年39例例ncpap 治療前后呼吸循環(huán)參數(shù)變化治療前后呼吸循環(huán)參數(shù)變化(x s) rr （次/分） hr （次/分） bp (mmhg) pao2 (mmhg) paco2 (mmhg) 治療前619163 16 102 11/ 65 976 1858 21 治療后 2

8、0min56 8157 13 93 9/ 61 584 1552 20 治療后 1h52 7 151 12* 91 9/ 60 593 1547 12 治療后 2h43 5* 147 10* 89 8/ 58 5 106 14* 44 8* 注：與ncpap前相比，*p0.05，*p 0.01 嚴(yán)重突發(fā)致命，預(yù)防為主 ph手術(shù)適應(yīng)癥/術(shù)前調(diào)整 術(shù)后綜合治療：早期鎮(zhèn)靜 調(diào)節(jié)paco2 2835mmhg或ph7.57.6 有效的血管擴張藥物 配合520ppmno吸入（97年） 嬰幼兒先心術(shù)后 主要的治療對策 配合吸入no可有效防 治術(shù)后早期反應(yīng)性肺高壓 10 ppm 20ppm 監(jiān)測：血流動力學(xué)參

9、數(shù)（bp、hr、cvp、pap） 呼吸參數(shù)（fio2、pip、paw） 毒性反應(yīng)（no2、methb） 撤離前：治療劑量 3ppm（1ppm） 拔管后ph：面罩吸入簡易no（0.31.0l/min) 嬰幼兒先心術(shù)后 主要的治療對策no吸入及監(jiān)測方法： dragger：no/no2傳送及監(jiān)測系統(tǒng) 20002002年年89例肺高壓例肺高壓no治療情況治療情況 全組89例， no吸入時間：平均66.4 21.3h no吸入濃度：1025ppm 全組對no有效，16例發(fā)作肺高壓危象，治療后好 轉(zhuǎn)，32例脫機后面罩no吸入 全組死亡9例，僅1例為吸痰誘發(fā)ph危象 12例血流動力學(xué)結(jié)果（吸入后20min24h）： mpap 23.5% 33.3%， pvri 23.6% 32.5%， ci、svri無明顯變化 no5ppm，最高