產(chǎn)科診療常規(guī)

1、產(chǎn)科診療常規(guī)前置胎盤概述:就是妊娠28周后胎盤覆蓋于子宮下端或子宮內(nèi)口處，其位置低于胎先露部。分為：完全性前置胎盤.部分性前置胎盤、邊緣性前置胎盤。一、臨床癥狀及體征1 癥狀:妊娠晩期無誘因反復(fù)出現(xiàn)無痛性陰道出血。體征：一般情況與出血量相關(guān)，因子宮下端有胎盤占據(jù)，影響先箱入盆，先踞部高浮，易并 發(fā)胎位異常。臨產(chǎn)時(shí)檢查宮縮為陣發(fā)性，間歇期子宮完全松弛。3 超聲可明確瞧到胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口得關(guān)系，可呦定前置胎盤得診斷與類型。二. 治療方案及原則：抑制宮縮.止血、糾正貧血與預(yù)防感染。1 期待療法：在保證孕婦安全得請況下盡可能延長孕周，以提鬲圍生兒存活率。 住院，絕對臥床休息 糾正貧血,如失血過多可輸

2、血。 孕28-34周，地塞米松促胎肺成熟，宮縮抑制劑抑制宮縮。 孕34-35周，出血#200ml0 剖宮產(chǎn)：中央性祈置胎盤大量或反復(fù)出血，以剖宮產(chǎn)終止妊娠最為迅速。 陰道分娩：凡部分性祈置胎盤或邊緣性前置胎盤，臨產(chǎn)后胎膜自行破裂，無活動(dòng)性出 血者，在做好產(chǎn)后出血預(yù)防與處理得情況下，可經(jīng)陰道分娩。胎盤早剝一、定義：妊娠20周后至分娩期，正常位置得胎盤在胎兒娩出前部分或完全地從子宮壁剝離, 稱為胎盤早剝。二、診斷要點(diǎn)：1 病史 有妊娠期高血壓疾病.外傷、羊水過多及多胎妊娠等。2 臨床表現(xiàn)1) 輕型：常為顯性型或混合型。a) 有少量陰道出血，有腹痛但輕微。b) 血壓無改變，腹部檢查無明顯異常，胎心率

3、正常。O 產(chǎn)后胎盤檢查可見胎盤母體面凝血塊壓跡。2) 重型：常見于隱性型a) 發(fā)病究然，腹痛明顯。b) 惡心，嘔吐，面邑蒼白，脈細(xì)速而呈休克狀態(tài)。c) 陰道出血少或無出血，外出血與休克不成比例。d) 腹部檢查：腹部呈板狀，子宮強(qiáng)直收縮，壓痛，胎位捫不淸，胎心聽不清。e) 若行破膜可見羊水呈血性，少數(shù)患者尿少或有凝血功能障礙得表現(xiàn)。3 輔助檢查1) B超檢查：可明確胎盤位置，胎盤后有無液性暗區(qū)，借以與祈置胎盤鑒別。2) 實(shí)驗(yàn)室檢查：a）血常規(guī)，凝血五項(xiàng)b）動(dòng)態(tài)檢測礙血功能C）尿常規(guī)及腎功能檢査：了解腎臟受損程度。一、治療方案及原則1 凡疑有胎盤早剝者應(yīng)住院治療。1）嚴(yán)密觀察血壓.脈搏、呼吸。2）

4、注意子宮底高度、子宮收縮及壓痛情況，并注意胎心變化。3）胎心監(jiān)護(hù)：注意胎心基線率、基線變異及各種減速。4）B超檢查：累急情況或臨床診斷明確就是可不必做B超檢查。2 糾正休克1）建立有效得靜脈通道，補(bǔ)液。2）輸血，以新鮮血好，并根據(jù)纖維蛋白原定量輸入有關(guān)凝血因子。3 胎盤早剝得診斷一經(jīng)確立，立即人工破膜，終止妊娠。1）輕型：對估計(jì)在短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束產(chǎn)程者可進(jìn)行人工破膜，如發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)脊迫者，應(yīng) 立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。2）重型：立即剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)時(shí)如發(fā)現(xiàn)子宮卒中，胎兒娩出后經(jīng)持續(xù)按摩.熱敷，無明顯出血而紫邑逐漸減 退者，可保留子宮；如子宮收縮不好，用多種子宮收縮劑后出血仍多，應(yīng)在輸血.輸液 得同時(shí)切除子宮

5、。4 防止產(chǎn)后出血及感染。DIC時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)凝血因子，包括新鮮全血、凍干血漿、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物、濃縮 血小板、纖維蛋白原等。在纖容階段、可用氨甲環(huán)酸0、25g-0 5g,或6-氨基己酸4-6g 溶于5%葡萄糖溶液100-200ml中靜脈點(diǎn)滴。密切注意尿董以了解有無急性腎衰，如尿#4500g,選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。4. 胎兒體重4000g,產(chǎn)程進(jìn)展異常，剖宮產(chǎn)終止妊娠。5. 陰道分娩時(shí)，注意肩難產(chǎn)。妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病，包括在原有糖尿病得基礎(chǔ)上合并妊娠(亦稱為糖尿病合并妊娠)，以及妊娠 期糖尿病(GDM) o GDM就是值妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)得糖尿病。一、GDM得診斷(-)符合下列標(biāo)準(zhǔn)

6、之一，即可診斷GDM。1. 兩次或兩次以上FBGM5、8mmol/l75gOGTT試驗(yàn)四項(xiàng)值中二項(xiàng)達(dá)到或超過以下標(biāo)準(zhǔn)：空腹、服糖后1. 2. 3 小時(shí)四項(xiàng)血糖值分別為5、6,10、3, 8.6, 6、7mmol/l50gGCT1小時(shí)血糖刃仁1mmol/l,以及FBGN5. 8mmol/l;妊娠期糖耐量受 損或滅低(GIGT):0GTT四項(xiàng)值中任何一項(xiàng)異常。(二)GDM得分級A級:FBG5 8mmol/l或經(jīng)飲食控制，餐后2小時(shí)血糖M6、7mmol/l,需加用 胰島素。二. 治療()飲食控制妊娠期間得飲食制度標(biāo)準(zhǔn)：既能滿足孕婦及胎兒能量得需要，又能嚴(yán)格限制碳水化 合物得攝入，維持血糖在正常范圍，

7、而且不發(fā)生饑餓性酮癥。(二)胰島素治療表1妊娠期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間血糖(mmol/I)血糖(mg/dl)空腹餐后2小時(shí)夜間餐前30分鐘3、35、64、46、74、46、73、35、860100801208012060105(三)酮癥治療尿酮體陽性時(shí)，應(yīng)立即檢查血糖，因血糖離、胰島素不足所并發(fā)得鬲血糖酮癥，治療 原則為小劑量胰島素持續(xù)赫脈點(diǎn)滴。血糖大于13. 9mmol/l,應(yīng)將普通胰島素加入生理鹽水，以每小時(shí)46U得 速度持續(xù)靜脈點(diǎn)滴，以12小時(shí)檢查一次血糖及酮體。血糖低于13、9mmol/l,應(yīng)用5%得葡萄糖，加入胰島素（按23g畸萄糖加 入1U胰島素）持續(xù)靜點(diǎn)，直至酮體陰性。然后繼續(xù)應(yīng)用皮下

8、注射胰島素， 調(diào)整血糖。（四）孕期化驗(yàn)及監(jiān)測1. 動(dòng)態(tài)監(jiān)測孕婦末梢微量血糖、必要時(shí)查尿酮體。2. 糖化血紅蛋白:糖尿病合并妊娠者，每12月測定一次。3. 糖尿病伴有微血管病變合并妊娠者應(yīng)在妊娠早、中、晚三個(gè)階段進(jìn)行腎功 能、眼底檢查與血脂測定。4. 糖尿病合并妊娠以及GDMA2,孕32周起，每周一次NST,孕36周后毎周2 次 NSTo5GDMA1或GIGT,孕36周開始做NST , NST異常者進(jìn)行B超檢查，了解胎兒胎 盤情況。B超檢查：妊娠20周一22周常規(guī)B超檢査，除外胎兒畸形。妊娠28周后應(yīng) 毎46周復(fù)查一次B超，監(jiān)測胎兒發(fā)育、羊水情況以及胎兒血流等。羊膜腔穿刺:GDM確診晚或者血糖控

9、制不滿意以及其她原因需提前終止妊 娠者應(yīng)在計(jì)劃終止妊娠前48小時(shí)，行羊膜腔穿刺術(shù)，了解胎兒肺成熟情況, 同吋羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg,以促進(jìn)胎兒肺成熟。（五）分娩時(shí)機(jī)及方式分娩時(shí)機(jī)無妊娠并發(fā)癥得GDMA1及GIGT,胎兒監(jiān)測無異常得情況下，孕39周左右收 入院，嚴(yán)密監(jiān)測下，等到預(yù)產(chǎn)期終止妊娠。應(yīng)用胰島素治療得孕前糖尿病以及GDMA2者，如果血糖控制良好，孕37 38周收入院，妊娠38周后，檢查宮頸成熟度，孕3839周終止飪娠。3. 并發(fā)先兆子癇.羊水過多、胎盤功能不全，過去有死胎.死產(chǎn)史，提前收入 院，胎兒肺成熟后及吋終止妊娠。4. 糖尿病伴微血管病變者，孕36周后入院，待胎兒肺成熟后及時(shí)

10、終止妊娠。 分妣方式糖尿病本身不就是剖宮產(chǎn)得指征，決定陰道分娩者，應(yīng)制定產(chǎn)程中分娩計(jì)劃，產(chǎn)程中 密切監(jiān)測孕婦血糖.宮縮、胎心變化，避免產(chǎn)程過長。選擇性剖宮產(chǎn)指征：糖尿病伴微血管病變、合并重度先兆子癇或FGR、胎兒竅迫、 胎位異常.剖宮產(chǎn)史.既往死胎.死產(chǎn)史；孕期血糖控制不好，胎兒偏大者為避免產(chǎn)傷， 應(yīng)剖宮產(chǎn)終止飪娠。（六）產(chǎn)程中及產(chǎn)后胰島素得應(yīng)用引產(chǎn)當(dāng)天早餐前得中效胰島素應(yīng)停用，擇期剖宮產(chǎn)或臨產(chǎn)后，應(yīng)停用所有皮下注射 得胰島素，密切監(jiān)測產(chǎn)程中血糖，每2小時(shí)測定血糖，維持血糖在4、46、7mmol/lo 血糖升高吋檢查尿酮體得變化，根扌居血糖水平，決定靜脈點(diǎn)滴胰島素得劑童。表2小劑量短效肢島素在

11、產(chǎn)程中得持續(xù)靜脈點(diǎn)滴血糖(mg/dl)血糖(mniol/1)胰島素量（u/h）點(diǎn)滴液體10022012. 22、5生理鹽水產(chǎn)后胰島素應(yīng)用：GDMA2級者，產(chǎn)后復(fù)査FBG, FBGM7、0mmol/l,檢查餐后血糖，根搖血糖水平?jīng)Q定胰島 素用董。孕前糖尿病產(chǎn)后胰島素用量減少1/22/3,并結(jié)合產(chǎn)后血糖水平調(diào)整胰島 索得用量。GDMA2或孕前糖尿病患者產(chǎn)后輸液可按34g荊萄糖加入1U胰島素比例，輸液過程 中，動(dòng)態(tài)監(jiān)測血糖水平。（七）新生兒處理1. 新生兒生后易出現(xiàn)低血糖，出生后30分鐘內(nèi)進(jìn)行末梢血糖測定2. 所生新生兒均按離危兒處理，注意保暖與吸氧等3 提早喂糖水、開奶，動(dòng)態(tài)監(jiān)測血糖變化以便及時(shí)發(fā)

12、現(xiàn)低血糖，必要時(shí)10%葡 萄糖緩慢靜點(diǎn)4. 常規(guī)檢查血紅蛋白、血鉀、血鈣及鎂、膽紅素5. 密切注意新生兒呼吸寒迫綜合癥得發(fā)生6. 仔細(xì)檢查新生兒，及吋發(fā)現(xiàn)新生兒畸形三、GDM得產(chǎn)后隨訪所有GDM孕婦產(chǎn)后檢查空腹血糖，空腹血糖正常者產(chǎn)后612周進(jìn)行75g葡萄糖耐 量試臉，此時(shí)血糖仍異常者，可確診為糖尿病合并妊娠。多胎妊娠一. 定義：一次妊娠同時(shí)有兩個(gè)或兩個(gè)以上胎兒稱多胎妊娠。二、診斷1. 病史：多胎妊娠家族史，生殖輔助技術(shù)受孕。2. 臨床表現(xiàn)妊娠期：孕婦早孕反應(yīng)重、子宮增大明顯、妊娠晚期有呼吸困難、下肢浮腫、 靜脈曲張等壓迫癥狀，易并發(fā)缺鐵性貧血、妊娠期爲(wèi)血壓疾病、羊水過多.前 置胎盤.胎膜早破

13、.早產(chǎn)等。胎兒易發(fā)生雙胎輸血綜合征、胎兒畸形、FGR等。分娩期：產(chǎn)程延長、胎位異常、胎膜早破、臍帶脫垂、胎盤早剝、雙胎胎頭交 鎖及胎頭嵌頓、產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染。檢查子宮明顯大于相同孕周得單胎妊娠，羊水較多?？捎|及兩個(gè)或兩個(gè)以上胎頭與 多個(gè)肢體，不同部位可聞及不同頻率得胎心音。4. 輔助檢查B超：妊娠8周即可見兩個(gè)或兩個(gè)以上妊娠歎.并可分辨胎妥之間得隔膜，初步 區(qū)別單卵或雙卵雙胎。可見兩個(gè)或兩個(gè)以上胎頭光環(huán)。2）多普勒胎心儀：可聞及不同頻率得胎心音。三、治療1. 飪娠期預(yù)防妊娠期并發(fā)癥。2. 定期產(chǎn)祈檢查，支持，休息，預(yù)防貧血與妊娠期離血壓疾病、早產(chǎn)。B超檢查監(jiān)測胎兒得生長發(fā)育，警惕雙胎輸血綜合

14、征，確診為聯(lián)體兒吋，妊娠26周祈 行引產(chǎn)術(shù)，妊娠26周后宜行剖宮產(chǎn)術(shù)。4. 分娩方式1）剖宮產(chǎn)指征： 第一個(gè)胎兒為橫位或習(xí)位，或發(fā)生胎頭交鎖吋，雙頭位發(fā)生胎頭嵌頓時(shí)。 產(chǎn)科指征：產(chǎn)程延長或胎兒簽迫。 工3胎以上。 其她妊娠并發(fā)癥，如妊娠高血壓疾病、前置胎盤、臍帶脫垂、胎膜早破、胎兒 窘迫等。2）陰道分娩需嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展、胎心變化及宮縮情況。做好輸血、輸液、搶救新生 兒等準(zhǔn)備。3）第一個(gè)胎兒娩出后，警惕臍帶脫垂、胎盤早剝與胎位異常。避免胎頭交鎖得發(fā)生。前次剖宮產(chǎn)試產(chǎn)常規(guī)一、試產(chǎn)條件1. 前次剖宮產(chǎn)得適應(yīng)癥已不存在。2. 前次剖宮產(chǎn)為下端橫切口者，切口愈合良好。3. 前次剖宮產(chǎn)無子宮切口裂傷及可疑感染者。4. 軟產(chǎn)道彈性良好者。5. 自然陣縮順利出現(xiàn)者。6. 全面復(fù)習(xí)病史，詳細(xì)了解前次手術(shù)過程，了解病情，詳細(xì)記錄，隨時(shí)做好剖宮產(chǎn) 準(zhǔn)備，腹部備皮，置胎兒監(jiān)護(hù)儀。7. 肥皂水滾腸（宮縮過強(qiáng)者禁;歿腸，指10分鐘有5次宮縮，持續(xù)50秒以上者）& 臨產(chǎn)在病房備血。9.為41周不臨產(chǎn)者在嚴(yán)密觀察下用縮宮素調(diào)整宮縮。二、改為剖宮產(chǎn)得條件嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展情況，注意宮縮強(qiáng)度，如宮縮乏力或先露下降不明顯，56 小時(shí)產(chǎn)程無進(jìn)展者，先露部仍不入盆者。2. 可疑子