精神發(fā)育遲滯臨床路徑

1、精神發(fā)育遲滯診療常規(guī)（試行）一、 精神發(fā)育遲滯臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為：精神發(fā)育遲滯（ICD10：F70 ）（二）診斷依據(jù)根據(jù)國際精神與行為障礙分類第十版（世界衛(wèi)生組織委托中華人民共和國衛(wèi)生部編著，人民衛(wèi)生出版社）【 診斷要點 】 1. 發(fā)育成熟（18歲）前起病，主要表現(xiàn)為智力低下和不同程度的社會適應(yīng)能力欠缺。2. 注意與兒童精神分裂癥、兒童孤獨癥的鑒別。排除因視、聽障礙或兒童多動癥所造成的適應(yīng)及學(xué)習(xí)困難。有些兒童因患慢性軀體疾病、營養(yǎng)不良或?qū)W習(xí)條件欠缺可表現(xiàn)出暫時性的精神發(fā)育延緩，不要誤診為精神發(fā)育遲滯。 3. 根據(jù)智商（IQ）水平分為四級： （1） 輕度精神發(fā)育遲滯：I

2、Q 5069 （2） 中度精神發(fā)育遲滯：IQ 3549（3） 重度精神發(fā)育遲滯：IQ 2034 （4） 極重度精神發(fā)育遲滯：IQ 20 IQ 7085為邊緣智力。 4. 病因?qū)W診斷： 根據(jù)病史、智力測驗結(jié)果及軀體檢查線索，盡可能利用現(xiàn)有輔助檢查條件做出精神發(fā)育遲滯的病因?qū)W診斷。如，懷疑遺傳因素或染色體異常所致精神發(fā)育遲滯者可做染色體檢查及核型分析；懷疑苯酮尿癥需化驗血清和尿中苯丙氨酸濃度；懷疑先天性卵巢發(fā)育不全及先天性睪丸發(fā)育不全可查血、尿性激素濃度；懷疑先天性甲狀腺功能低下者需進行甲狀腺功能的有關(guān)檢查；先天性顱腦畸型可做頭部X線平片及CT檢查。 這些檢查不僅有助于明確診斷，更是病因治療的直接

3、依據(jù)。（三）治療方案的選擇根據(jù)精神發(fā)育遲滯診療指南（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.進行系統(tǒng)的病史采集、精神檢查、體格檢查及相關(guān)輔助檢查，制定治療策略;2.精神發(fā)育遲滯的藥物治療一般遵循病因治療結(jié)合特殊教育訓(xùn)練的原則，以促進或改善腦細胞功能的藥物作為基礎(chǔ)性治療，視不同的臨床相分別選用多種氨基酸、腦復(fù)康、r氨酪酸等藥物治療； 3.心理治療和康復(fù)治療. (四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為49-56天 (五)進入路徑標(biāo)準(zhǔn) 1.第一診斷必須符合精神發(fā)育遲滯（ICD-10：F70）疾病編碼； 2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。 （六）住院后

4、的檢查項目 1.必需的檢查項目： （1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)； （2）肝、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶、甲狀腺功能（T3、T4等）、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝）； （3）胸片、心電圖、腦電地形圖； （4）韋氏智力測查。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項目：心臟B超、腹部B超、眼動監(jiān)測、腦誘發(fā)電位、血藥濃度測定、抗鏈“O”、抗核抗體，尿妊娠試驗等其他感染性疾病篩查。（七）選擇用藥1.選擇原則：（1）根據(jù)精神發(fā)育遲滯的起病形式、臨床癥狀的特征、既往用藥史（品種、療效、不良反應(yīng)等）、以及患者的經(jīng)濟承受能力，結(jié)合備選的促進或改善腦細胞功能的受體藥理學(xué)、藥代動力學(xué)和藥效學(xué)特征，遵循個體化

5、的原則，選擇適合于患者的藥物；（2）合并使用的抗精神病藥物以及苯二氮卓類藥物，在患者病情穩(wěn)定后（即精神病性癥狀、多動、自傷或破壞行為被控制后），應(yīng)緩慢減藥直至停藥，繼續(xù)以促進或改善腦細胞功能藥物鞏固和維持治療；（3）既往所用藥物的療效好，只因中斷用藥或減藥過快所致病情惡化的再住院患者，原則上仍使用原藥、恢復(fù)原有劑量繼續(xù)治療。 2.藥物種類： 包括促進或改善腦細胞功能藥物，第二代抗精神病藥和苯二氮卓類藥物。（1）促進或改善腦細胞功能藥包括：多種氨基酸、腦復(fù)康、腦復(fù)新等；（2）第二代抗精神病藥：作為治療精神發(fā)育遲滯的合并用藥，為避免藥物副作用的發(fā)生，原則上不選用第一代抗精神病藥，首選第二代抗精神病

6、藥；（3）苯二氮卓類藥物：主要用于多動、自傷或破壞行為的精神發(fā)育遲滯患者，通過藥物的鎮(zhèn)靜催眠作用控制患者的興奮狀態(tài)，改善睡眠。?？蛇x用口服氯硝西泮、勞拉西泮、地西泮等。 3.藥物劑量調(diào)節(jié)：（1）病因治療：對于苯酮尿癥需采用飲食療法，限制苯丙氨酸攝入量，使血苯丙氨酸濃度維持在30120mg/L水平；脆性X 綜合征可采用葉酸治療，劑量一般為0.52mg/kg/日； 先天性卵巢發(fā)育不全或先天性睪丸發(fā)育不全可分別用雌激素或雄激素替代治療；先天性甲狀腺功能低下需用甲狀腺素替代治療；先天性顱腦畸形可施行手術(shù)治療。 （2）對癥治療：可試用促進大腦發(fā)育的某些藥物以增強智力，如腦復(fù)康4-8 克/日。也可試用腦活

7、素5-10ml，置于5-10葡萄糖液中靜脈滴注，每日1次，5-10次為一療程以促進患兒的言語及運動功能的發(fā)育。若伴有多動、自傷或破壞行為，可予苯二氮卓類藥物如地西泮7515mg控制；合并精神病性癥狀者，需用抗精神病藥對癥如氟哌啶醇：初始劑量12mg/d，分2次口服，每天最大劑量20mg，對于拒絕口服的患者可用25mg肌內(nèi)注射治療；（3）凡采用藥物聯(lián)合治療已取得預(yù)期療效、需要減藥或停藥時，應(yīng)首先緩慢減低或漸停抗精神病藥或苯二氮卓類藥，繼續(xù)以促進或改善腦細胞功能藥進行維持治療，以鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)1.智力和精神活動能力提高。2.適應(yīng)困難有改善。3.對醫(yī)療護理合作，生活能自理；4.能

8、主動或被動依從服藥。（九）變異及原因分析1.輔助檢查異常，需要復(fù)查和明確異常原因，導(dǎo)致住院治療時間延長和住院費用增加；2.住院期間病情加重，或出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進一步診治，導(dǎo)致住院治療時間延長和住院費用增加；3.既往合并有其他精神或軀體疾病，住院期間合并疾病加重而需要治療，從而延長治療時間和增加住院費用。二，精神發(fā)育遲滯臨床路徑表單適用對象：第一診斷為精神發(fā)育遲滯（ICD-10;F70）患者姓名：-性別：-年齡：-門診號：-住院號：-住院日期：-年-月-日 出院日期：-年-月-日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：49-56日時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作病史采集，體格檢查，精神檢查開具醫(yī)囑，輔助檢查

9、心里檢查自殺，沖動等風(fēng)險評估完成入院記錄明確初步診斷和治療方案簽署知情同意書上級醫(yī)師查房明確診斷確定診療方案完成病程記錄藥物不良反應(yīng)評估及處理上級醫(yī)師查房確定診斷確定診療方案完成病程記錄藥物不良反應(yīng)評估及處理重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：護理常規(guī)飲食藥物治療臨時醫(yī)囑血常規(guī)，尿常規(guī)，大便常規(guī)肝腎功能，電解質(zhì)，血糖，血脂，凝血功能，心肌酶，乙肝，丙肝胸片，心電圖，腦電地形圖其他必要的輔助檢查依據(jù)病情需要下達長期醫(yī)囑：護理常規(guī)飲食藥物治療臨時醫(yī)囑：復(fù)查異?；炓罁?jù)病情需要下達長期醫(yī)囑：護理常規(guī)飲食藥物治療臨時醫(yī)囑：復(fù)查異?；炓罁?jù)病情需要下達主要護理工作采集病史，體格檢查，精神檢查風(fēng)險評估，日常生活能力評定入院

10、宣教精神科監(jiān)護、行為觀察一級護理安全檢查保證質(zhì)量，清潔衛(wèi)生睡眠護理，心理護理落實治療觀察治療效果和不良反應(yīng)護理量表床旁交班精神檢查，軀體狀況評估精神科監(jiān)護、行為觀察一級護理安全檢查保證入量，清潔衛(wèi)生睡眠護理，心理護理落實治療觀察治療效果和不良反應(yīng)床旁交班床邊查房觀察睡眠，進食情況精神檢查，軀體狀況評估精神科監(jiān)護、行為觀察一級護理安全檢查保證入量，清潔衛(wèi)生睡眠護理，心理護理落實治療觀察治療效果和不良反應(yīng)護理量表床旁交班床邊查房觀察睡眠，進食情況心理治療初始訪談，收集患者資料建立良好醫(yī)患關(guān)系參與主治醫(yī)師查房支持性心理治療參加三級查房支持性心理治療康復(fù)治療病情變異記錄無，有，原因12無，有，原因12

11、無，有，原因12護士簽名醫(yī)師簽名患者/監(jiān)護人簽字時間住院第4-7天住院第2周住院第3周主要診療工作癥狀量表臨床量表完成病程記錄血藥濃度檢測藥物不良反應(yīng)評估及處理確認(rèn)檢查結(jié)果完整并記錄癥狀量表臨床量表完成病程記錄血藥濃度檢測藥物不良反應(yīng)評估及處理癥狀量表臨床量表完成病程記錄血藥濃度檢測藥物不良反應(yīng)評估及處理重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：護理常規(guī)飲食藥物治療臨時醫(yī)囑：依據(jù)病情需要下達長期醫(yī)囑：護理常規(guī)飲食藥物治療臨時醫(yī)囑：依據(jù)病情需要下達長期醫(yī)囑：護理常規(guī)飲食藥物治療臨時醫(yī)囑：依據(jù)病情需要下達主要護理工作精神，軀體評估觀察病情變化觀察睡眠，進食情況觀察患者安全、治療情況精神科監(jiān)護、行為觀察一級護理安全檢查落實

12、治療工娛治療，行為矯正心理護理精神，軀體評估觀察病情變化觀察睡眠，進食情況觀察患者安全、治療情況精神科監(jiān)護、行為觀察一級護理安全檢查落實治療工娛治療，行為矯正心理護理護理量表精神，軀體評估觀察病情變化觀察睡眠，進食情況觀察患者安全、治療情況精神科監(jiān)護、行為觀察一級護理安全檢查落實治療工娛治療，行為矯正心理護理心理治療階段性評估認(rèn)知心理治療集體心理治療階段性評估認(rèn)知心理治療集體心理治療階段性評估認(rèn)知心理治療集體心理治療康復(fù)治療情緒管理技能訓(xùn)練行為適應(yīng)技能訓(xùn)練技能評估技能訓(xùn)練病情變異記錄無，有，原因12無，有，原因12無，有，原因12護士簽名醫(yī)師簽名患者/監(jiān)護人簽字時間住院第4-5周住院第6周住院

13、第7周主要診療工作癥狀量表風(fēng)險評估臨床評估輔助檢查心電檢查完成病程記錄血藥濃度檢測藥物不良反應(yīng)評估及處理癥狀量表臨床量表完成病程記錄血藥濃度檢測藥物不良反應(yīng)評估及處理癥狀量表臨床量表完成病程記錄血藥濃度檢測藥物不良反應(yīng)評估及處理重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：護理常規(guī)飲食藥物治療臨時醫(yī)囑：依據(jù)病情需要下達長期醫(yī)囑：護理常規(guī)飲食藥物治療臨時醫(yī)囑：依據(jù)病情需要下達長期醫(yī)囑：護理常規(guī)飲食藥物治療臨時醫(yī)囑：依據(jù)病情需要下達主要護理工作觀察病情變化觀察睡眠，進食情況觀察患者安全，治療情況精神科監(jiān)護、行為觀察二級護理安全檢查落實治療工娛治療，行為矯正心理護理護理量表健康教育觀察病情變化觀察睡眠，進食情況觀察患者安全，治

14、療情況精神科監(jiān)護、行為觀察二級護理安全檢查落實治療工娛治療，行為矯正心理護理護理量表健康教育觀察病情變化觀察睡眠，進食情況觀察患者安全，治療情況精神科監(jiān)護、行為觀察二級護理安全檢查落實治療工娛治療，行為矯正心理護理健康教育心理治療階段性評估認(rèn)知心理治療集體心理治療階段性評估認(rèn)知心理治療集體心理治療階段性評估認(rèn)知心理治療集體心理治療康復(fù)治療技能評估技能訓(xùn)練技能評估技能訓(xùn)練社會功能技能評估技能訓(xùn)練社會功能病情變異記錄無，有，原因12無，有，原因12無，有，原因12護士簽名醫(yī)師簽名患者/監(jiān)護人簽字時間住院第8周出院日（末次評估）主要診療工作癥狀量表化驗檢查心電檢查血藥濃度檢測臨床評估出院評估完成病程記錄藥物不良反應(yīng)評估及處理癥狀減輕無自殺，沖動危險性生活功能改善藥物治療方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：護理常規(guī)飲食藥物治療臨時醫(yī)囑：對