早期診斷提高肛管直腸療效論文_優(yōu)秀論文

1、 早期診斷提高肛管直腸療效論文摘要：目的探討肛管直腸損傷的診斷和治療。方法對(duì)欽州市第二人民醫(yī)院1985年1月至2005年10月間收治的肛管直腸損傷32例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果32例均行手術(shù)治療。病死率為3.1%（1/32）, 并發(fā)癥發(fā)生率為15.6%（5/32）。結(jié)論及時(shí)、正確的早期診斷和處理是提高肛管直腸損傷療效的關(guān)鍵。關(guān)鍵詞：肛管直腸損傷；診斷；治療肛管直腸具有特殊解剖生理功能, 受傷后傷情復(fù)雜, 常伴有骨盆骨折、泌尿系統(tǒng)損傷等。肛管直腸損傷平時(shí)并不多見(jiàn), 其發(fā)生率約占腹部損傷的0.5%5.5%。如果診斷處理不及時(shí), 可發(fā)生嚴(yán)重的感染并發(fā)癥, 死亡率達(dá)5.7%16.7%, 并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)28

2、.6%75%1。現(xiàn)結(jié)合欽州市第二人民醫(yī)院資料就其診治作一探討。1臨床資料1.1一般資料1985年1月至2005年10月, 共收治肛管直腸損傷32例, 男16例, 女16例；年齡656歲, 平均31歲。受傷至入院時(shí)間0.546h, 平均5.6h。損傷原因：摔倒時(shí)被異物從肛門插傷10例, 車禍傷6例, 異物傷3例, 產(chǎn)傷6例, 機(jī)器撕拉傷2例, 牛角頂傷3例, 醫(yī)源性損傷2例。損傷部位：腹膜返折以上直腸損傷4例, 腹膜返折以下直腸損傷9例, 肛門直腸同時(shí)損傷11例, 肛門損傷8例。1.2臨床表現(xiàn)本組表現(xiàn)為肛門流血19例, 肛門、陰道及其周圍皮膚撕裂出血11例, 大便困難10例, 腹痛2例, 髖部以

3、下肢體撕裂傷1例, 排尿困難4例。并發(fā)傷13例, 占40.6%, 常多發(fā)傷, 其中陰道損傷9例, 泌尿系統(tǒng)損傷7例, 骨折3例, 休克2例。1.3治療32例均行手術(shù)治療, 行直腸損傷修補(bǔ)糞便轉(zhuǎn)流性結(jié)腸造口6例, 期行直腸損傷修補(bǔ)骶前引流6例, 肛管、會(huì)陰部清創(chuàng)縫合, 會(huì)陰部引流6例, 單純肛管會(huì)陰部清創(chuàng)縫合14例。并發(fā)傷同時(shí)處理。1.4結(jié)果死于失血性休克1例, 病死率為3.1%(1/32), 并發(fā)癥5例, 發(fā)生率為15.6%(5/32), 包括腹部切口感染, 肛周傷口感染, 外傷性肛門口狹窄, 泌尿系感染。2討論肛門直腸腔內(nèi)容物為糞便, 細(xì)菌含量多, 肛門直腸周圍間隙豐富, 一旦損傷, 局部污

4、染嚴(yán)重, 極易發(fā)生感染和擴(kuò)散, 死亡率達(dá)5.7%16.7%1。2.1診斷開(kāi)放性的肛管直腸損傷, 根據(jù)外傷史及傷道情況診斷不難。但對(duì)閉合性損傷且肛門外部無(wú)傷口者早期臨床表現(xiàn)常被其它臟器損傷癥狀所掩蓋, 易延誤診斷。文獻(xiàn)報(bào)道, 延誤診斷率達(dá)50%2。作者體會(huì)下列幾點(diǎn)有助于肛管直腸損傷的診斷：（1）重視下腹部、會(huì)陰部外傷史, 并對(duì)傷道、力度的情況作綜合分析。肛管直腸損傷, 常有鈍器或銳器從下腹部、會(huì)陰部、肛門或臀部撞擊或剌入肛管或直腸, 傷道組織損傷嚴(yán)重, 傷情復(fù)雜, 常表現(xiàn)傷口出血, 有糞便流出或漏尿, 肛門出血溢尿, 陰道有糞便流出。(2)腹部擠壓傷伴有骨盆骨折, 出現(xiàn)下腹部及肛周放射痛者。(3

5、)作全面的體格檢查, 疑有肛管直腸損傷者, 常規(guī)肛門直腸指檢, 指套有血污或摸到傷口, 或行直腸鏡檢常能發(fā)現(xiàn)損傷的部位或范圍。Burch等3報(bào)道, 直腸損傷肛門出血指診陽(yáng)性率80%, 直腸鏡檢查陽(yáng)性率88%；腹膜返折以上直腸損傷者有腹膜炎, 腹穿抽出糞便或血性液時(shí)有助于診斷。(4)X線檢查了解直腸有無(wú)異物、膈下游離氣體、骨盆骨折等。肛管直腸損傷常合并其它臟器損傷, 常見(jiàn)休克、大出血, 骨盆或下肢骨折, 泌尿道、陰道、腹腔臟器和胸部等損傷,本組合并傷發(fā)生率40.6%(13/32), 2.2治療肛管直腸損傷常合并其它臟器傷及創(chuàng)傷性、出血性休克。應(yīng)迅速建立靜脈通路, 積極抗休克治療, 優(yōu)先處理嚴(yán)重合

6、并傷, 如顱腦損傷, 心肺損傷, 肝脾破裂、骨折等。肛管直腸損傷者應(yīng)行手術(shù)治療,手術(shù)原則是：早期清創(chuàng)修補(bǔ)、遠(yuǎn)端直腸沖洗、糞便轉(zhuǎn)流與局部引流2。肛門直腸損傷較輕, 能清創(chuàng)修補(bǔ)的盡量修補(bǔ), 行一期縫合, 多可取得滿意效果。若合并腹內(nèi)其它臟器損傷, 或伴骨盆骨折, 膀胱破裂等盆腔臟器損傷時(shí), 處理合并傷的同時(shí)應(yīng)行結(jié)腸造口, 轉(zhuǎn)流糞便。2.2.1腹膜返折以上直腸損傷損傷范圍不大者, 可經(jīng)腹部行期直腸破裂修補(bǔ), 我們經(jīng)肛門直腸腔內(nèi)置一條內(nèi)徑1.3cm的胸管到修補(bǔ)口上510cm處作腸腔內(nèi)引流, 具有結(jié)腸“造口”作用, 防止損傷段腸腔內(nèi)壓升高, 減少瘺的發(fā)生。但需注意：選擇傷后入院時(shí)間8h, 無(wú)休克, 腸管

7、血運(yùn)良好、無(wú)張力者；年齡60歲以下；腹腔污染較輕, 合并腹內(nèi)臟器損傷不嚴(yán)重。對(duì)損傷范圍大, 不符合以上條件者, 需加行近端結(jié)腸造口。本組中腹膜返折以上直腸損傷4例, 2例行一期修補(bǔ), 經(jīng)肛門直腸腔內(nèi)置管引流和骶前引流術(shù)；2例傷情復(fù)雜, 行直腸破損修補(bǔ)、結(jié)腸造口及骶前置管引流術(shù), 3個(gè)月關(guān)閉造口, 均無(wú)并發(fā)癥。2.2.2腹膜返折以下直腸損傷輕者可經(jīng)肛門或經(jīng)腹切口盆骶腹膜行損傷部位修補(bǔ), 操作困難時(shí)不必勉強(qiáng)修補(bǔ), 可行結(jié)腸造口轉(zhuǎn)流糞便, 充分引流直腸周圍間隙, 破損多可自行愈合。重者, 應(yīng)同時(shí)經(jīng)腹和會(huì)陰部探查, 經(jīng)腹有利于探查其它內(nèi)臟器官, 清除盆腔血腫、糞便和行結(jié)腸造口, 清創(chuàng)修補(bǔ)直腸；經(jīng)會(huì)陰切

8、口清除直腸周圍積血、糞便和異物, 修補(bǔ)損傷腸管和局部引流。本組中有6例損傷程度較輕者經(jīng)肛門行直腸裂傷修補(bǔ), 無(wú)并發(fā)癥, 另3例傷情嚴(yán)重者加行結(jié)腸造口, 術(shù)后仍有1例發(fā)生肛周傷口感染并發(fā)癥。2.2.3肛門損傷如傷口小, 無(wú)直腸周圍間隙污染者, 可單純行清創(chuàng)縫合；污染嚴(yán)重應(yīng)加行引流術(shù)。單純肛門括約肌斷裂, 可用吸收線分層一期縫合修補(bǔ), 放置引流；如損傷污染嚴(yán)重或感染者, 應(yīng)行清創(chuàng)引流及結(jié)腸造口, 待二期手術(shù)修補(bǔ)。本組有8例, 行肛門及其周圍組織裂傷清創(chuàng)縫合, 其中2例加行引流, 結(jié)腸造口1例。術(shù)后發(fā)生外傷性肛門狹窄1例。2.2.4肛門直腸同時(shí)損傷損傷程度較輕行清創(chuàng)縫合；如損傷及污染較嚴(yán)重或并發(fā)感染, 行清創(chuàng)、引流及結(jié)腸造口, 盡量保留肛管直腸, 待二期手術(shù)；估計(jì)無(wú)法保留肛門括約肌功能的, 則行Miles手術(shù)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1張東銘.盆底與肛門病學(xué)M.貴陽(yáng)：貴州科學(xué)技術(shù)出版社,2000：495.2汪建平,陳創(chuàng)奇,覃建章, 等.肛管直腸創(chuàng)傷的診治經(jīng)驗(yàn)J.