中國(guó)胸痛中心建設(shè)專家共識(shí)解讀

1、2021/4/261 共識(shí)共識(shí)出臺(tái)過程出臺(tái)過程 20102010年年6 6月月 在北京第一次討論會(huì)在北京第一次討論會(huì) 20102010年年8 8月初月初 在烏魯木齊第二次討論會(huì)在烏魯木齊第二次討論會(huì) 20102010年年8 8月底月底 在杭州第三次討論會(huì)在杭州第三次討論會(huì) 2021/4/262 共識(shí)共識(shí)主要內(nèi)容主要內(nèi)容 一、共識(shí)目的 二、“急性非創(chuàng)傷性胸痛”救治現(xiàn)狀 三、“胸痛中心”概念起源、發(fā)展與優(yōu)勢(shì) 四、我國(guó)建立“胸痛中心”及規(guī)范“急性胸痛” 救治流程的必要性 五、胸痛中心組織構(gòu)架及功能 六、急性非創(chuàng)傷性胸痛救治規(guī)范流程 七、對(duì)心源性胸痛患者無創(chuàng)診斷的應(yīng)用建議 2021/4/263 共識(shí)共

2、識(shí)目的目的 n規(guī)范急性胸痛的救治流程 n提高我國(guó)胸痛診斷、鑒別診斷與治療水平 n提高致命性胸痛早期診斷和早期救治率 n篩查ACS低危人群及其他導(dǎo)致胸痛的病因 n改善患者預(yù)后 n避免過度檢查和治療，節(jié)約社會(huì)醫(yī)療資源 2021/4/264 一、當(dāng)前一、當(dāng)前“急性非創(chuàng)傷性胸痛急性非創(chuàng)傷性胸痛” 救治存在的問題救治存在的問題 2021/4/265 急性胸痛急性胸痛 n 急診科常見就診癥狀 n 如何快速、準(zhǔn)確診斷是難點(diǎn)和重點(diǎn) n 與之相關(guān)的致命性疾病包括： 急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS） 肺栓塞 主動(dòng)脈夾層 張力性氣胸 等等 2021/4/266 心臟 心絞痛 心包炎 呼吸系統(tǒng) 氣胸 肺炎 消化系統(tǒng) 胃食

3、管返流 食管痙攣 膽囊炎 胃潰瘍 胰腺炎 2021/4/267 肋軟骨炎 帶狀皰疹 肌肉骨骼疾病 焦慮 2021/4/268 風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)高：高： 心血管病 = 我國(guó)死亡人數(shù)的36% 首要死因 數(shù)目大：數(shù)目大：“胸痛” = 占急診就診量的 5.3%美國(guó)數(shù)據(jù)） 57% 住院，但僅有30%發(fā)生急性冠脈綜合癥 陰性檢查每年花費(fèi) $30億。 責(zé)責(zé)任重：任重：漏診的心肌梗死 = 2.3% (0-11%),原因何在?： 病史：33% 不發(fā)生“胸痛” 心電圖：35% 非診斷性；8%“正常”! 心肌標(biāo)志物：44% 在到達(dá)急診時(shí)正常 2021/4/269 2021/4/2610 當(dāng)前存在的主要問題當(dāng)前存在的主要問題

4、 n急性非創(chuàng)傷性胸痛的鑒別診斷缺乏規(guī)范流程 n因胸痛治療過度和治療不足現(xiàn)象并存 n醫(yī)療資源應(yīng)用不合理 n各種原因?qū)е翧CS治療延誤 n心肌梗死患者預(yù)后差 9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2021-5-172021-5-17Monday, May 17, 2021 10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2021-5-172021-5-172021-5-175/17/2021 10:15:56 PM 11、人總是珍惜為得到。2021-5-172021-5-172021-5-17May-2117-May-21 12、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2021-5-172021-5-172021-5-17Mo

5、nday, May 17, 2021 13、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2021-5-172021-5-172021-5-172021-5-175/17/2021 14、抱最大的希望，作最大的努力。2021年5月17日星期一2021-5-172021-5-172021-5-17 15、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2021年5月2021-5-172021-5-172021-5-175/17/2021 16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2021-5-172021-5-17May 17, 2021 17、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2021-5-172021-5-172021-

6、5-172021-5-17 2021/4/2612 二、二、 “胸痛中心胸痛中心”概念、發(fā)展及概念、發(fā)展及 優(yōu)勢(shì)優(yōu)勢(shì) 2021/4/2613 “胸痛中心胸痛中心”概念及發(fā)展概念及發(fā)展 n全球第一家“胸痛中心”于1981年在美國(guó)巴爾地摩 St.ANGLE 醫(yī)院 n目前多個(gè)國(guó)家已相繼設(shè)立“胸痛中心”，美國(guó)“胸痛中心” 已達(dá)5000余家 n“胸痛中心”已從最初降低急性心肌梗死發(fā)生率和死亡率， 演變?yōu)槎鄬W(xué)科合作對(duì)胸痛患者進(jìn)行快速篩查、合理有效的 診治 n“胸痛中心”包括急救醫(yī)療系統(tǒng)（EMS）、急診科、心內(nèi) 科、影像學(xué)科、心外科、胸外科、消化科、呼吸科等相關(guān) 科室 2021/4/2614 “胸痛中心胸痛

7、中心”的診治優(yōu)勢(shì)的診治優(yōu)勢(shì) n“胸痛中心”在縮短救治時(shí)間、改善治療預(yù)后、 節(jié)約醫(yī)療資源等方面顯現(xiàn)出巨大的優(yōu)勢(shì) 降低胸痛確診時(shí)間 降低STEMI再灌注治療時(shí)間 縮短STEMI住院時(shí)間 降低胸痛患者再次就診次數(shù)和再住院次數(shù) 減少不必要檢查和治療費(fèi)用 改善患者健康相關(guān)生活質(zhì)量和就診滿意度 2021/4/2615 $898 對(duì)比對(duì)比 $1,522) 住院時(shí)間更短住院時(shí)間更短 (11.9 對(duì)比對(duì)比 22.8 小時(shí)小時(shí)) Roberts (JAMA 1997) 165 ($1528對(duì)比對(duì)比$2095) 住院時(shí)間更短住院時(shí)間更短 (33.1 小時(shí)對(duì)比小時(shí)對(duì)比 44.8 小時(shí)小時(shí)) Farkouh (NEJM

8、 1998) 424 臨床效力相似、所用資源減少臨床效力相似、所用資源減少 Goodacre (BMJ 2004) 972 住院率降低住院率降低 (37%對(duì)比對(duì)比 54%) 無論是效力、衛(wèi)生資源的利用、還是開支都有所改善無論是效力、衛(wèi)生資源的利用、還是開支都有所改善 2021/4/2616 心梗漏診率降低 (從4% 到 0.4%) ，同時(shí)收治入院 的患者更少。 證據(jù)證據(jù) Graff / CHEPER, Pope p 0.001 胸痛診療規(guī)范改善醫(yī)生診治能力 2021/4/2617 三、三、我國(guó)建立我國(guó)建立“胸痛中心胸痛中心”及規(guī)范及規(guī)范 “急性胸痛急性胸痛”救治流程的必要性救治流程的必要性 2

9、021/4/2618 我國(guó)胸痛病因組成 24% 11% 北京進(jìn)行的一項(xiàng)急診胸痛注冊(cè)研究 2021/4/2619 我國(guó)我國(guó)ACSACS治療的不足治療的不足 n患者求治延遲明顯 n診斷流程不規(guī)范 n治療欠規(guī)范 nACS患者臨床預(yù)后差 2021/4/2620 D2ND2N及及D2BD2B時(shí)間明顯延長(zhǎng)時(shí)間明顯延長(zhǎng) n平均開始溶栓時(shí)間(D2N)為83分鐘 n入門-球囊時(shí)間（D2B）為132分鐘 北京市關(guān)于STEMI急診救治現(xiàn)狀的多中心注冊(cè)研究 僅7%7%接受溶栓患者D2N時(shí)間30分鐘僅22%22%接受溶栓患者D2B時(shí)間6h 50% 18.8% 44.6% 20.3% 北京市STEMI急診救治現(xiàn)狀多中心注

10、冊(cè)研究 無暈厥發(fā)作、癥狀間斷、癥狀能夠耐受、未將癥狀歸于心臟病是患者就醫(yī) 延遲的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素 2021/4/2635 及早意識(shí)到心臟病發(fā)作 (EHAC) 如果 “從抵達(dá)醫(yī)院到球囊擴(kuò)張”時(shí)間理想，但 “從梗死發(fā)生到抵達(dá)醫(yī)院” 時(shí)間拖延 . . . . . . 則結(jié)果依然是不理想的 可能是死亡或終 生的充血性心衰 2021/4/2636 胸痛中心通過教育有效降低死亡率胸痛中心通過教育有效降低死亡率 n就醫(yī)延遲是缺血性心臟病最終發(fā)展為致命性疾病的主要原因 n無暈厥發(fā)作、癥狀間斷、癥狀能夠耐受、未將癥狀歸于心臟病是患者就醫(yī) 延遲的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素 在社區(qū)接受CPR培訓(xùn)未在社區(qū)接受CPR培訓(xùn) 心臟驟停后CP

11、R救治成功率(%) 北京市心肌梗死患者心肺復(fù)蘇現(xiàn)狀研究 22% 7% 2021/4/2637 各級(jí)胸痛中心建設(shè)各級(jí)胸痛中心建設(shè) n社區(qū)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院參與胸痛中心建設(shè)決定了 中國(guó)胸痛中心建設(shè)的最終效果 u三級(jí)醫(yī)院胸痛中心建設(shè) u二級(jí)醫(yī)院胸痛中心建設(shè) u社區(qū)醫(yī)院胸痛中心建設(shè) 美國(guó)救護(hù)車內(nèi)部宛若小型急診室 “巨無霸”救護(hù)車救護(hù)車功能繁多堪比醫(yī)院 2021/4/2638 胸痛中心建立的前期準(zhǔn)備胸痛中心建立的前期準(zhǔn)備 學(xué)習(xí)專家共識(shí)文件，了解胸痛中心理念和模式 成立胸痛中心工作小組 在擬建胸痛中心進(jìn)行胸痛現(xiàn)狀和STEMI救治流程 調(diào)查1個(gè)月，明確本中心胸痛救治中存在的問題 改善胸痛救治流程并執(zhí)行一個(gè)月 胸

12、痛中心工作小組自評(píng) 確定流程通暢，提交書面申請(qǐng)報(bào)告 “胸痛專家委員會(huì)”審核通過 醫(yī)務(wù)人員接受培訓(xùn) 正式成立胸痛中心 2021/4/2639 五、五、急性非創(chuàng)傷性胸痛救治規(guī)范流程急性非創(chuàng)傷性胸痛救治規(guī)范流程 2021/4/2640 救治規(guī)范流程救治規(guī)范流程 n 第一步：評(píng)估和緊急處理（見流程圖1） n 第二步：根據(jù)癥狀、心電圖和心肌生化標(biāo)志物明 確診斷ACS者，見流程圖2，3 院前和院中STEMI救治具體流程見流程圖2、流程圖3 我國(guó)針對(duì)UA/NSTEMI患者診治具體流程請(qǐng)見流程圖2 n 第三步：經(jīng)上述檢查，未發(fā)現(xiàn)明確病因，癥狀提 示為ACS，進(jìn)入ACS篩查流程。（見流程圖4） 2021/4/2

13、641 急性胸痛提示嚴(yán)重疾病，呼叫EMS EMS: l 12導(dǎo)聯(lián)心電圖，12導(dǎo)聯(lián)無線心電傳輸系統(tǒng) l 吸氧，監(jiān)測(cè)血壓 l 建立靜脈通路 l 嚼服阿司匹林300mg,氯吡格雷300mg l 如BP90/60mmHg，每5分鐘舌下含服硝酸甘油1片，最多3次 ST段抬高或新發(fā)LBBB 按照STEMI救治流 程操作 是否瀕死 否 是 急診室： l 吸氧 l 心電、血壓監(jiān)護(hù) l 12導(dǎo)聯(lián)心電圖（如無） l 抽血測(cè)心肌標(biāo)志物、血?dú)夥治?、血常?guī)、腎功、凝血像 l 床旁胸部X線檢查，床旁超聲心動(dòng)圖 心肺復(fù)蘇 生命體征穩(wěn)定 高級(jí)生命支持 否 癥狀提示為ACS(見附件表1) 是 否 非心源性胸痛見ACS救治流程

14、危及生命的胸痛（心率110次/分，血壓5分鐘 或含服NTG 1片無效 呼叫EMS 或直接急 診就診 EMS和急診室首先處理如下： l備12導(dǎo)聯(lián)心電圖和12導(dǎo)聯(lián)無線心電傳輸系統(tǒng) l10分鐘完成心電圖，心肌標(biāo)志物檢查 l監(jiān)測(cè)血壓、心率， l吸氧 l建立靜脈通路 l嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg l如確診STEMI，推薦EMS院前溶栓 l對(duì)患者進(jìn)行ACS治療方法介紹 不能做PCI醫(yī)院能做PCI醫(yī)院，且D2B時(shí)間 90min，可行直接PCI治療 溶栓，Door-to-needle 時(shí)間30分鐘 患者具有高危特征，胸痛發(fā)作 3小時(shí)后就診，出血高?；颊? 預(yù)計(jì)轉(zhuǎn)院D2B時(shí)間90分鐘 具有高危特

15、征，溶栓后即刻轉(zhuǎn)院PCI 預(yù)計(jì)D2B時(shí)間 90min, 建議就 近選擇醫(yī)院 是是 否否 ST段下移或T波倒置， 持續(xù)胸痛，肌鈣蛋白 陽(yáng)性或血流動(dòng)力學(xué)異 常，確診UA/NSTEMI 收 入 院 ， 按 照 UA/NSTEMI處理 2021/4/2643 患者癥狀發(fā)作呼叫EMS EMS行心電圖檢查 路徑1# 含服硝酸甘 油不超過2# EMS通知急診科有STEMI患者，如有可能 傳送ECG，建立靜脈通路，抽血 懷疑 STEMI？ 是 是急診科呼叫術(shù)者和導(dǎo)管 室工作人員，一個(gè)電話 啟動(dòng)導(dǎo)管室 確認(rèn)已 通知 導(dǎo)管室人員到達(dá)，在 30分鐘內(nèi)準(zhǔn)備 路徑3# 將患者直接轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室 （轉(zhuǎn)運(yùn)的患者） 導(dǎo)管室最

16、后檢查或 書寫知情 同意書 開始 PCI 有PCI 指征嗎？ 是 否 收入 CCU 患者到達(dá)急 診科 院前心電 圖提示 STEMI？ 急診科啟動(dòng)治 療簽署進(jìn)行導(dǎo) 管操作的知情 同意書 急診科與導(dǎo) 管室聯(lián)系， 準(zhǔn)備運(yùn)送患 者 急診科運(yùn) 送患者至 導(dǎo)管室 患者到達(dá)急診科， 沒有院前心電圖 急診科在10分鐘內(nèi)完 成心電圖 繼續(xù)在急診科治療，必要時(shí)取消導(dǎo)管室 否 是 急診科通知導(dǎo)管室 是 導(dǎo)管室人員到達(dá)， 在30分鐘內(nèi)準(zhǔn)備完 否 路徑2# 確認(rèn)是 STEMI？ 確認(rèn)已 通知 流程圖流程圖3 3：急性：急性STST段抬高心肌梗死啟動(dòng)段抬高心肌梗死啟動(dòng)PCIPCI路徑路徑 2021/4/2644 流程圖流

17、程圖4 4：懷疑：懷疑ACSACS救治流程救治流程 胸痛（沒有發(fā)現(xiàn)其他引起胸痛的病因），10分鐘內(nèi)完成心電圖和心肌標(biāo)志物檢查 心電圖和心肌標(biāo)志物正常，可能ACS 進(jìn)入胸痛中心 觀察到胸痛發(fā)作后10-12小時(shí)或入院后6小時(shí)，如胸痛持續(xù)， 縮短心電圖和心肌標(biāo)志物復(fù)查時(shí)間 沒有復(fù)發(fā)胸痛，重復(fù)心電圖 檢查和心肌標(biāo)志物檢查陰性 復(fù)發(fā)缺血性胸痛伴心電圖異常， 或心肌標(biāo)志物陽(yáng)性，確診ACS 心臟負(fù)荷試驗(yàn)或CTA：中危患者出 院前，低?；颊叱鲈汉?2小時(shí)內(nèi) （危險(xiǎn)分層見附件表2和附件3） 負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性或 CTA陽(yáng)性 負(fù)荷試驗(yàn)陰性或CTA陰性 出院，提醒患者注意觀察癥狀， 社區(qū)醫(yī)生隨訪30天 再發(fā)胸痛，重新評(píng)估

18、 高 危 ， 中 危 （ 危 險(xiǎn) 分 層 見附件4） 收入院 低危 2021/4/2645 六、六、對(duì)心源性胸痛患者無創(chuàng)診斷的對(duì)心源性胸痛患者無創(chuàng)診斷的 應(yīng)用建議應(yīng)用建議 2021/4/2646 心源性胸痛患者無創(chuàng)診斷應(yīng)用建議心源性胸痛患者無創(chuàng)診斷應(yīng)用建議 n解剖診斷主要包括超聲心動(dòng)圖、冠狀動(dòng)脈CT和心 臟磁共振成像（MRI） n功能診斷包括運(yùn)動(dòng)心電圖、負(fù)荷核素心肌灌注顯 像、藥物負(fù)荷超聲心動(dòng)圖 非心源性胸痛主要無創(chuàng)檢查手段 u胸部X光檢查、胸部CT、肺動(dòng)脈CT、主動(dòng)脈CT和磁共振成像 不能明確心源性和非心源性胸痛，胸部三聯(lián)CT檢查可 作為一種選擇 冠狀動(dòng)脈CT專家共識(shí) 2021/4/2647

19、 、和培訓(xùn) 2021/4/2648 要素要素7 2021/4/2649 “胸痛中心胸痛中心”建設(shè)的意義建設(shè)的意義 “我國(guó)醫(yī)療保健的質(zhì)量參差不齊而且不夠理想. . .” 提高心臟病患者評(píng)估與管理的質(zhì)量績(jī)效已經(jīng)成為醫(yī)療保健事業(yè)的當(dāng)務(wù)之急 n對(duì)管理式醫(yī)療理念的實(shí)踐 n開啟心源性和非心源性性胸痛設(shè)立不同臨床路徑 的大門 n提高臨床醫(yī)生對(duì)胸痛診斷和鑒別診斷的能力 n提高心肌梗死早期救治的能力 n促進(jìn)多學(xué)科優(yōu)勢(shì)整合，合理利用醫(yī)療資源 2021/4/2650 胸痛中心學(xué)會(huì)協(xié)助胸痛中心建設(shè)規(guī)范化 胸痛中心學(xué)會(huì)認(rèn)證的醫(yī)院胸痛中心學(xué)會(huì)認(rèn)證的醫(yī)院 607 607 家得到資格認(rèn)證的胸痛中心家得到資格認(rèn)證的胸痛中心 4

20、43 家胸痛中心 能夠能夠 PCI (STEMI 中心) 164 家胸痛中心 不能夠不能夠 PCI 2 家國(guó)際 1919家得到資格認(rèn)證的心衰診療中心家得到資格認(rèn)證的心衰診療中心 2021/4/2651 Am J Cardiol 2008;102:120124 2021/4/2652 結(jié)論 經(jīng)過資格認(rèn)證的胸痛中心在ACS患者標(biāo)準(zhǔn)化診療中扮 演關(guān)鍵角色 資格認(rèn)證原則普遍適用，并提供客觀方法來整合與 驗(yàn)證診療程序 胸痛中心學(xué)會(huì)將與同道全面合作，改善 ACS 患者 的診療 2021/4/2653 9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。21.5.1721.5.17Monday, May 17, 2021 10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*5/17/2021 10:15:58 PM 11、人總是珍惜為得到。21.5.17*May-2117-May-21 12、人亂于心，不寬余請(qǐng)。*Monday, May 17, 2021 13、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。21.5.1721.5.17*May 17, 2021 14、抱最大的希望，作最大的努力。2021年5月17日