《食品經(jīng)營許可證》變更申請書(同名23114)

1、no:食品經(jīng)營許可證變更申請書i經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）：申請日期： 年 月 日填報說明1. 經(jīng)營者名稱應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照或法人登記證等主體資格證明上標(biāo)注的名稱一致。2. 社會信用代碼（身份證號碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會信用代碼，無社會信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號碼；無營業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)， 填寫組織機(jī)構(gòu)代碼； 個體經(jīng)營者填寫相關(guān)身份證件號碼。3. 本申請書內(nèi)所稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括：企業(yè)法人的法定代表人；個人獨(dú)資企業(yè)的投資人； 分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人； 合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；個體工商戶業(yè)主；農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。4. 填寫住所、經(jīng)營場所時要具體表

2、述所在位置，明確到門牌號、房間號，住所應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照（或組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。5. 申請人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營項(xiàng)目，并在口中打6. 本申請書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人。7. 提交的申請材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。8. 提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用 a4 紙。9. 填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。10在申請許可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請書的內(nèi)容。9附申報資料資料名稱1 .食品經(jīng)營許可證變更申請書；2 .食品經(jīng)營許可證正本、副本

3、；3 .與變更食品經(jīng)營許可事項(xiàng)有關(guān)的其他材料；4 .申請人委托他人辦理許可申請手續(xù)的，委托代理人應(yīng)當(dāng)提交委托書以及委托代理人的身份證明；食品經(jīng)營許可證變更申請表許可證編號經(jīng)營場所市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村門牌號碼項(xiàng) 目原許口事項(xiàng)申請艾更為經(jīng)營者名 稱社會信用 代碼（身 份證號 碼）住 所市縣（區(qū)）_鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）_村_門牌號碼市縣（區(qū)_鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）_村門牌號 碼主體業(yè)態(tài)口食品銷售經(jīng)呂召口商場超市口便利店口食雜店口食品貿(mào)易商口食品自動售貨銷售商口網(wǎng)絡(luò)食品銷售口藥店兼營 口食品銷售連鎖企業(yè)總部口食品銷售經(jīng)呂召口商場超市口便利店口食雜店 口食品貿(mào)易商口食品自動售貨銷售商口網(wǎng)絡(luò)食品銷售商口藥店兼營

4、口食品銷售連鎖企業(yè)總部口餐飲服務(wù)經(jīng)呂召口大型餐館口中型餐館口小型餐館口中央廚房口集體用餐配送單位口小餐飲口飲品店口糕點(diǎn)店口餐飲服務(wù)連鎖企業(yè)總部口餐飲管理企業(yè)口餐飲服務(wù)經(jīng)呂召口大型餐館口中型餐館口小型餐館口中央廚房口集體用餐配送單位口小餐飲口飲品店口糕點(diǎn)店 口餐飲服務(wù)連鎖企業(yè)總部口餐飲管理企業(yè)單位食堂學(xué)校食堂口托幼機(jī)構(gòu)食堂職工食堂口養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂工地食堂口其他食堂單位食堂學(xué)校食堂口托幼機(jī)構(gòu)食堂口職工食堂 口養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂工地食堂口其他食堂主體業(yè)態(tài)備注：是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：口是，口否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時具有實(shí)體門店：匚是，0備注：是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：口是，口否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時具有實(shí)體門店：口是

5、,os。經(jīng)營項(xiàng)目口預(yù)包裝 食品銷售口含預(yù)包裝冷藏冷凍食品不含預(yù)包裝冷藏冷凍食品預(yù)包裝 食品銷售口含預(yù)包裝冷藏冷凍食品不含預(yù)包裝冷藏冷凍食品口散裝食品銷售口含散裝冷藏冷凍食品不含散裝冷藏冷凍食品含散裝熟食口不含散裝熟食口散裝食品銷售口含散裝冷藏冷凍食品不含散裝冷藏冷凍食品含散裝熟食口不含散裝熟食口特殊食品銷售口保健食品銷售 特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售 嬰幼兒配方乳粉銷售 其他嬰幼兒配方食品銷售口特殊食品銷售 保健食品銷售 特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售 嬰幼兒配方乳粉銷售 其他嬰幼兒配方食品銷售其他類食品銷售 具體品種：其他類食品銷售具體品種：熱食類食品制售熱食類食品制售口冷食類食品制售含燒鹵熟肉口不含

6、燒鹵熟肉口冷食類食品制售含燒鹵熟肉 口不含燒鹵熟肉生食類食品制售生食類食品制售糕點(diǎn)類食品制售含裱花蛋糕口不含裱花蛋糕糕點(diǎn)類食品制售含裱花蛋糕口不含裱花蛋糕自制飲品制售口含自釀酒 口不含自釀酒自制飲品制售口含自釀酒 口不含自釀酒其他類食品制售具體品種：其他類食品制售具體品種：經(jīng)濟(jì)性質(zhì)口企業(yè) 口個體工商戶 口農(nóng)民專業(yè)合作社口其它企業(yè) 口個體工商戶口農(nóng)民專業(yè)合作社口其它保證中明申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件tl如有不 實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）：指定代表或委托代理人簽字：年 月日年 月日法定代表人

7、（負(fù)責(zé)人）變更情況登記表項(xiàng)目原法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況申請變更法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務(wù)任免單位聯(lián)系電話備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明） ，并簽字加蓋單位公早。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任主管人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位， 不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流逋或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時，本 單位將嚴(yán)格遵守食品安全法的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容/、含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：年 月日食品安全管理人員、專業(yè)技術(shù)人員變更情況登記表原食品安全管理人員、專業(yè)技術(shù)人員情況人員類型姓名性 別民 族戶籍登記住址證件 類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話申