工傷認(rèn)定申請(qǐng)表填寫說明(樣本)

1、（樣本）編號(hào):工傷認(rèn)定申請(qǐng)表、1、單位申報(bào)填寫單位全稱并加蓋公章申請(qǐng)人： 2、個(gè)人申報(bào)填寫工傷職工姓名或近親屬姓名受 傷害 職工： 工傷職工姓名+豐-一宀十1、單位申報(bào)的填寫“勞動(dòng)關(guān)系”申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系2、個(gè)人申報(bào)的填寫“本人、或父子關(guān)系或夫妻關(guān)系”等 申 請(qǐng) 人聯(lián)系 地址：1、單位申報(bào)的填寫 單位實(shí)際通信地址/、2、個(gè)人申報(bào)的填寫職工家屬的通信地址申 請(qǐng) 人聯(lián)系 電話、單位申報(bào)的填寫經(jīng)辦人移動(dòng)電話/、2、個(gè)人申報(bào)的填寫工傷職工或家屬移動(dòng)電話申 請(qǐng) 日 期:日期先空著不要填寫,材料準(zhǔn)備齊全到八窗口申請(qǐng)時(shí)，根據(jù)工作人員要求填寫鄭州市人力資源和社會(huì)保障局制職工姓名張三性別男出生日期1985年

2、6月5日身份證號(hào)碼XXXXXXXXXXXXXXXXXX聯(lián)系電話（受傷職工手機(jī)號(hào)）家庭地址河南省鄭州市伏牛路315號(hào)XX小 區(qū)郵政編碼4500XX工作單位河南省天河制藥有限公司聯(lián)系電話（單位經(jīng)辦人員手機(jī)號(hào)）單位地址鄭州市惠濟(jì)區(qū)天河路29號(hào)郵政編碼4500XX職業(yè)、工種或 工作崗位裝瓶工參加工作 時(shí)間2010年 9 月事故時(shí)間、地 點(diǎn)及主要原因2013年5月19日14時(shí)20分，天河制藥有限公司總裝車間， 操作裝瓶機(jī)時(shí)不慎被機(jī)器擠傷右 手拇指診斷時(shí)間2013年 5 月 19 日受傷害部位右手拇指職業(yè)病名稱（非職業(yè)不填）接觸職業(yè)病危 害崗位（非職業(yè)不填）接觸職業(yè)病 危害時(shí)間（非職業(yè)不填）傷害經(jīng)過簡(jiǎn)述

3、（可附頁）受傷具體情況不同，此經(jīng)過僅供參考2013年05月19日14時(shí)20分左右，張三XXXXXXXXXXX時(shí)不慎 被XXXXX機(jī)器擠傷右手拇指 。之后XXX撥打了 120急救電話，被送 往153醫(yī)院救治。診斷為：XXXXXXXXXXX卜傷。說明：1、如果先后去了多個(gè)醫(yī)院，詳細(xì)經(jīng)過及診斷都要 寫清楚。2、診斷結(jié)論必須與醫(yī)院診斷證明書上的診斷意見 （或初步診斷）元全一致。受傷害職工或近親屬、工會(huì)組織意見：申請(qǐng)右手拇指部位工傷認(rèn)定。必須工傷職工本人簽 字或家屬簽字，單位不 得代簽，并按指印。簽 上面部位（例如“右手拇指”）必須與診簽斷證明書一致，不得隨意改變說法。XXXX%字：年XX月XX日用人單

4、位意見：情況屬實(shí)，同意申報(bào)工傷認(rèn)定。經(jīng)辦人簽字：張XX （公章）XXXX年 XX 月 XX 日社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見經(jīng)辦人簽字：年月日負(fù)責(zé)人簽字：備注：申請(qǐng)人與受傷職工關(guān)系證明（樣本） ：（用人單位申請(qǐng)工傷認(rèn)定時(shí)使用）授權(quán)委托書委 托 人：身份證號(hào)：被委托單位 ：被委托單位經(jīng)辦人員 ：經(jīng)辦人員身份證號(hào)：委托事項(xiàng)： 代為辦理工傷認(rèn)定相關(guān)事宜。委托權(quán)限： 1代為提交有關(guān)材料；2代為簽收工傷認(rèn)定文書及送達(dá)工傷認(rèn)定文書給委托人。委托人簽名（按指?。?：被委托單位蓋章：委托人電話：被委托單位經(jīng)辦人員電話 ：委托日期 ： 年 月 日備注： 1 、 本委托書一式三份。委托人、被委托單位各留存一份

5、，申請(qǐng)工傷認(rèn)定時(shí)提交一2、 附經(jīng)辦人身份證復(fù)印件一份（本授權(quán)委托書共壹頁）物業(yè)安保培訓(xùn)方案為規(guī)范保安工作，使保安工作系統(tǒng)化/規(guī)范化，最終使保安具備滿足工作需要的知識(shí)和技能，特制定本教學(xué)教材大綱。一、課程設(shè)置及內(nèi)容全部課程分為專業(yè)理論知識(shí)和技能訓(xùn)練兩大科目。其中專業(yè)理論知識(shí)內(nèi)容包括：保安理論知識(shí)、消防業(yè)務(wù)知識(shí)：J3.、職業(yè)道德、法律常識(shí)、保安禮儀、救護(hù)知識(shí)。作技能訓(xùn)練內(nèi)容包括：崗位操作指引、勤務(wù)技能、消防技能、軍事技能。二培訓(xùn)的及要求培訓(xùn)目的2）職業(yè)道德1）保安人員培訓(xùn)應(yīng)以保安理論知識(shí)、消防知識(shí)、法律常識(shí)教學(xué)為主，在教學(xué)過程中，應(yīng)要求學(xué)員全面熟知保安理論知識(shí)及消防專業(yè)知識(shí)，在工作中的操作與運(yùn)用，

6、并基本掌握現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)及處理知識(shí)課程的教學(xué)應(yīng)根據(jù)不同的崗位元而予以不同的內(nèi)容，使保安在各自不同的工作崗位上都能養(yǎng)成具有本職業(yè)特點(diǎn)的良好職業(yè)道德和行為規(guī)范）法律常識(shí)教學(xué)是理論課的主要內(nèi)容之一，要求所有保安都應(yīng)熟知 國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)，成為懂法、知法、守法的公民，運(yùn)用法律這一有力武器與違法犯罪分子作斗爭(zhēng)。工作入口門衛(wèi)守護(hù)，定點(diǎn)守衛(wèi)及區(qū)域巡邏為主要內(nèi)容，在日常管理和發(fā)生突發(fā)事件時(shí)能夠運(yùn)用所學(xué)的技能保護(hù)公司財(cái)產(chǎn)以及自身安全。2、培訓(xùn)要求1）保安理論培訓(xùn)通過培訓(xùn)使保安熟知保安工作性質(zhì)、地位、任務(wù)、及工作職責(zé)權(quán)限，同時(shí)全面掌握保安專業(yè)知識(shí)以及在具體工作中應(yīng)注意的事項(xiàng)及一般情況處置的原則和方法。2 ）消防知識(shí)及消防器材的使用通過培訓(xùn)使保安熟知掌握消防工作的方針任務(wù)和意義，熟知各種防火的措施和消防器材設(shè)施的操作及使用方法，做到防患于未燃，保護(hù)公司財(cái)產(chǎn)和員工生命財(cái)產(chǎn)的安全。3）法律常識(shí)