早期宮角妊娠的超聲診斷與鑒別診斷

1、早期宮角妊娠的超聲診斷與鑒別診斷【摘要】 目的：探討早期宮角妊娠超聲診斷與鑒別 診斷的臨床價(jià)值。 方法：選取筆者所在醫(yī)院 2015 年 7 月 -2017 年 7 月收治的疑似宮角妊娠患者 43 例，行彩色多普勒超聲 檢查，觀察其表現(xiàn)，探討其診斷價(jià)值。結(jié)果： 43 例患者均經(jīng) 陰道與腹部彩超診斷宮角妊娠， 符合率為 93.02%，輸卵管間 質(zhì)部妊娠診斷符合率為 81.8%；間質(zhì)部妊娠中孕囊型4 例，不典型孕囊型 1 例，破裂型 4例；宮角妊娠孕囊型 18 例， 不典型孕囊型 7 例，破裂型 6 例；在陰道彩超聲表現(xiàn)上宮角 妊娠 100%相連于子宮內(nèi)膜，而間質(zhì)部妊娠僅9.1%，宮角妊娠肌層厚度

2、9.012.0 mm 占 80.6%, 7.08.9 mm 占 19.4%, 高于間質(zhì)部妊娠；而間質(zhì)部妊娠肌層厚度2.06.9 mm占88.9%,高于宮角妊娠，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。結(jié)論：超聲可有效診斷與鑒別早期宮角妊娠與間質(zhì)部妊娠,值 得推廣?！娟P(guān)鍵詞】 早期宮角妊娠； 間質(zhì)部妊娠； 超聲診斷；鑒別診斷 doi：10.14033/ki.cfmr.2018.7.032 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805 （2018） 07-0070-02子宮角部位妊娠包括輸卵管間質(zhì)部妊娠與宮角妊娠,在異位妊娠中占比約為 5%10%1。宮角妊娠即孕卵在輸卵管 口與子宮交界處子宮角部

3、宮腔內(nèi)種植，間質(zhì)部妊娠即受精卵 著床發(fā)育于輸卵管間質(zhì)部，臨床罕見，在輸卵管妊娠中占比 約為 2% 4%2。研究稱上述兩種異位妊娠發(fā)生可能關(guān)聯(lián)于 盆腔炎性疾病、盆腹腔手術(shù)增加輸卵管粘連風(fēng)險(xiǎn)、輔助生育 技術(shù)的應(yīng)用等 3 。而我國臨床近年來廣泛應(yīng)用輔助生育技術(shù) 與宮腔操作技術(shù)，故而導(dǎo)致間質(zhì)部妊娠與宮角妊娠發(fā)生率不 斷增長(zhǎng)。因?qū)m角與間質(zhì)部有豐富血供，一旦破裂會(huì)導(dǎo)致腹腔 內(nèi)大出血，死亡率比其他異位妊娠類型高出 6 倍4-6 。因此， 臨床將間質(zhì)部與宮角妊娠作為后果嚴(yán)重的病理性妊娠，因二 者臨床行為比較復(fù)雜，故而臨床十分關(guān)注其正確評(píng)估與診斷 以便盡早治療。現(xiàn)選取筆者所在醫(yī)院收治的43 例疑似宮角妊娠患者，

4、詳述經(jīng)陰道彩超的診斷與鑒別價(jià)值。1 資料與方法1.1 一般資料選取筆者所在醫(yī)院 2015 年 7 月-2017 年 7 月收治的疑似 宮角妊娠患者 43 例，納入標(biāo)準(zhǔn)： （ 1 ）行手術(shù)者； （ 2）簽署 同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)： （1 ）交流障礙者； （ 2）精神疾病者； （3）不配合研究者。 本研究已經(jīng)獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 患者年齡 2041 歲，平均（ 29.46.2）歲； 13例為初次妊 娠，30例妊娠次數(shù)2次；均行血清B -hCG與尿hCG檢查提 示妊娠。1.2 檢查方法 應(yīng)用飛利浦（型號(hào)： iu22 ）彩色多普勒超聲診斷儀，探 頭頻率為3.5 MHz。經(jīng)腹彩超者應(yīng)膀胱充盈，多切面掃

5、查盆 腔，若發(fā)現(xiàn)可疑病灶叮囑排空膀胱以開展陰道超聲檢查，行 冠狀切面與子宮橫切面掃描，對(duì)兩側(cè)宮角對(duì)稱性、有無包塊 隆起等予以細(xì)致觀察， 將包塊形態(tài)、 大小及位置等記錄下來， 并了解妊娠囊及包塊周邊是否有肌層包繞及肌層周邊是否 完整及其厚度、妊娠囊與包塊和子宮內(nèi)膜間的關(guān)系；包塊或 妊娠囊內(nèi)是否存在胚芽、卵黃囊及原始心管搏動(dòng)等，同時(shí)對(duì) 包塊周邊及內(nèi)部血流分布狀況予以觀察，記錄相關(guān)數(shù)據(jù)并保 存圖像。本研究將圓韌帶內(nèi)側(cè)妊娠包塊確診為子宮角妊娠， 圓韌帶外側(cè)則為間質(zhì)部妊娠 7 。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理本研究數(shù)據(jù)采用 SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理， 計(jì)量資料以（xs）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以

6、率（%） 表示，采用字2檢驗(yàn)，PvO.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 ?Y 果2.1 彩超診斷結(jié)果43 例患者均經(jīng)彩超檢查診斷 34例為宮角妊娠， 9 例為 輸卵管間質(zhì)部妊娠；后經(jīng)手術(shù)證實(shí)宮角妊娠31 例， 11 例為輸卵管間質(zhì)部妊娠， 1 例為宮腔內(nèi)偏宮角處妊娠；彩超檢查 有 3 例誤診為宮角妊娠，漏診 2 例輸卵管間質(zhì)部妊娠，漏診1 例宮腔內(nèi)偏宮角處妊娠。診斷符合率為93.02（ 40/43 ）。2.2 宮角妊娠與間質(zhì)部妊娠陰道彩超表現(xiàn)比較 宮角妊娠與間質(zhì)部妊娠共同聲像圖特征為子宮增大，子 宮體腔近中軸內(nèi)孕囊不明確，雙側(cè)宮角不對(duì)稱，一側(cè)明顯膨 出增大，無宮角正常形態(tài)，宮角部位有囊實(shí)性或?qū)嵭?、?/p>

7、合 性包塊，其與宮角部?jī)?nèi)膜有模糊分界，無法對(duì)位置關(guān)系予以 辨別，且無法了解包塊周邊有無肌層組織。宮角妊娠孕囊在 宮角處， 隱約或連續(xù)相連于子宮內(nèi)膜線， 外上方肌壁層完整； 間質(zhì)部妊娠孕囊在間質(zhì)部，僅 1 例與子宮內(nèi)膜線相連，其余 周邊均圍繞間斷薄肌層。宮角妊娠肌層厚度9.012.0 mm占80.6%, 7.08.9 mm占19.4%,高于間質(zhì)部妊娠；而間質(zhì)部 妊娠肌層厚度 2.06.9 mm 占 88.9%，高于宮角妊娠，差異 均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（PV0.05），見表1。2.3 不同類型間質(zhì)部妊娠與宮角妊娠經(jīng)陰道超聲表現(xiàn)（ 1 ）孕囊型：間質(zhì)部妊娠 4 例,孕齡在 40 d 內(nèi),孕囊 處于膨隆或緊

8、貼一側(cè)宮角處,不連續(xù)于宮腔,周圍肌層包繞 不完全。宮角妊娠 18 例,孕囊回聲存在于子宮一側(cè)宮底部 近肌層內(nèi),有清晰邊界,可探及心臟搏動(dòng)與胚芽,孕齡 40 75 do （2）不典型孕囊型：間質(zhì)部妊娠1例，彩超表現(xiàn)類似于孕囊型, 孕囊無規(guī)則形態(tài), 不相通于宮腔； 宮角妊娠 7 例, 單側(cè)宮底部膨隆,內(nèi)部有混合回聲或無回聲,與難免流產(chǎn)圖 像相近,變薄肌層圍繞外周；包塊內(nèi)部存在局灶性豐富血流 區(qū)。胚胎死亡，但妊娠囊未破裂，多伴隨陰道不規(guī)則流血及 腹痛。（ 3）破裂型：間質(zhì)部妊娠 4 例，子宮增大且不對(duì)稱， 單側(cè)宮底膨隆，有不均質(zhì)包塊，無清晰邊界，子宮肌層回聲 包繞不明顯，不相通于宮腔，內(nèi)部血流信號(hào)豐

9、富，伴隨盆腔 積液；宮角妊娠 6 例，單側(cè)宮角有不均質(zhì)包塊，漿膜層部分 或完整包繞，無清晰邊界，多相通于宮腔，包塊內(nèi)有局灶性 血流信號(hào)， 盆腔有液性暗區(qū)， 臨床表現(xiàn)為不規(guī)則出血及腹痛， 診斷難度較大。3 討論異位妊娠為婦科常見急腹癥，也是致使孕產(chǎn)婦死亡的主 要原因。輸卵管間質(zhì)部妊娠與宮角妊娠均為臨床特殊、少見 的異位妊娠，誤診率較高。陰道彩超為臨床當(dāng)前診斷異位妊 娠的主要手段，不僅可對(duì)子宮全貌及其與妊娠囊關(guān)系予以觀 察，對(duì)宮腔連接妊娠囊方式及妊娠四周是否包繞肌層組織等 予以細(xì)致辨別，還可從細(xì)節(jié)上對(duì)包塊與內(nèi)膜關(guān)系及周邊肌層 是否完整等予以辨別， 尤其適用于孕早期且陰道未流血時(shí) 4 超聲定位診斷1

10、.02.0 cm妊娠囊為宮角部或間質(zhì)部妊娠時(shí) 難度較低，但當(dāng)內(nèi)徑在2.5 cm以上時(shí)則難以診斷鑒別，原因在于妊娠囊越大則膨大至外周越明顯，且妊娠時(shí)間越長(zhǎng)蛻膜 反應(yīng)超聲表現(xiàn)也會(huì)降低或減弱，再加之已有妊娠囊內(nèi)出血或 陰道出血等先兆流產(chǎn)現(xiàn)象， 導(dǎo)致超聲鑒別診斷難度更大 5-6 。 因此一定要在妊娠早期盡早開展陰道彩超檢查以準(zhǔn)確鑒別。本組 43 例患者經(jīng)陰道與腹部彩超診斷， 診斷符合率為 93.02% 宮角妊娠即孕卵在子宮角部種植，胚胎生長(zhǎng)至宮腔側(cè)，可維 持至足月分娩，分娩后難以排出胎盤，無典型臨床表現(xiàn)。本 病病因主要為多次清宮、孕產(chǎn)等，亦可因胚胎植入后誘發(fā)， 其發(fā)展有兩種結(jié)果： （ 1）妊娠進(jìn)展后羊

11、膜腔擴(kuò)展至宮腔內(nèi)， 但單側(cè)宮角隆起且為囊狀，憩室形成后導(dǎo)致胎盤植入或滯留， 若患者有生育要求，需行胎盤人工剝離術(shù)； （ 2）孕卵著床發(fā) 育于宮角部，導(dǎo)致宮角破裂大出血，對(duì)孕婦生命安全產(chǎn)生威 脅8-9 。超聲檢查若較早發(fā)現(xiàn)且孕囊直徑在10 mm 以內(nèi)，不要急于定性診斷，可每隔3天復(fù)查1次或動(dòng)態(tài)觀察6 d左右， 若妊娠囊移動(dòng)生長(zhǎng)至宮腔可能會(huì)向?qū)m腔內(nèi)妊娠轉(zhuǎn)化，若孕囊 位置無明顯變化便可確診。間質(zhì)部妊娠即孕卵在子宮壁輸卵 管間質(zhì)處種植，輸卵管在子宮壁內(nèi)潛行的部分為輸卵管間質(zhì) 部，長(zhǎng)度為11.2 cm，狹窄且短，有豐富血運(yùn)，在妊娠5周左右腹痛會(huì)反復(fù)發(fā)作，但宮腔周邊有較厚肌層，妊娠可持 續(xù)，多于 1 2

12、1 4周破裂，出血量大，短時(shí)間便會(huì)誘發(fā)低血 容量休克，因此一經(jīng)確診需即刻手術(shù)將包塊切除。當(dāng)前超聲診斷鑒別間質(zhì)部妊娠與宮角妊娠的要點(diǎn)如下： （1 ）宮角妊娠中妊娠囊相通于子宮，相連于子宮內(nèi)膜，而 間質(zhì)部妊娠中妊娠囊不相通于宮腔，且妊娠囊與子宮內(nèi)膜間 多數(shù)由子宮肌壁隔開。 本組宮角妊娠 100%相連于子宮內(nèi)膜， 而間質(zhì)部妊娠僅 9.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P0.05）；（2）宮角妊娠中妊娠囊周邊肌層完整且相對(duì)較厚，間質(zhì)部妊娠中妊娠囊周邊無完整肌層。宮角妊娠肌層厚度9.012.0 mm占80.6%, 7.08.9 mm占19.4%,高于間質(zhì)部妊娠；而間質(zhì)部 妊娠肌層厚度 2.06.9 mm 占 8

13、8.9%，高于宮角妊娠，差異 均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（PV0.05）;（3）宮角妊娠宮角膨出，與宮體 相接近； 間質(zhì)部妊娠宮角對(duì)稱, 膨大部位與宮體未靠近 10。因彩超可在包塊周邊及其內(nèi)部探及豐富血流信號(hào)且有較低 的RI值，故而易被？診為滋養(yǎng)細(xì)胞疾病。本組雖未發(fā)生但也 要注意,其鑒別要點(diǎn)在于滋養(yǎng)細(xì)胞疾病對(duì)子宮下段產(chǎn)生侵犯 時(shí)會(huì)相應(yīng)破壞肌層血管壁平滑肌,擴(kuò)張血管有血竇形成,灰 階超聲表現(xiàn)為囊實(shí)性包塊,低回聲或無回聲,彩超顯示內(nèi)部 血流信號(hào)豐富,當(dāng)病灶處有動(dòng)靜脈瘺形成時(shí)血管走行會(huì)更加 雜亂扭曲,且有異常豐富的血流信號(hào) 11-12。但單純從超聲 圖像上有時(shí)無法準(zhǔn)確鑒別滋養(yǎng)細(xì)胞疾病與異位妊娠,還需結(jié) 合臨床表

14、現(xiàn)與病史。除此之外,宮角妊娠還需與宮腔內(nèi)偏宮 角處妊娠鑒別。此類異位妊娠雙側(cè)宮角也處于不對(duì)稱狀態(tài), 但宮角妊娠更明顯,且前者妊娠囊周圍肌層較厚,而宮角處 包塊或妊娠囊肌層相對(duì)更薄。綜上所述,腹部及陰道彩超可有效鑒別診斷宮角妊娠與 間質(zhì)部妊娠,為臨床主要診斷手段。對(duì)于早期妊娠者無論有 無陰道流血或下腹痛等癥狀均要常規(guī)開展陰道超聲檢查,以 正確定位早期宮角妊娠,便于臨床制定后續(xù)處理方案。若宮角妊娠患者未破裂可于腹腔鏡下開展負(fù)壓吸宮術(shù)，若子宮角肌層發(fā)紫提示可能破裂，需行宮角剖開取胎術(shù)；必須細(xì)致開展宮角妊娠流產(chǎn)刮宮處理，可于腹腔鏡或超聲監(jiān)視下開展，減少子宮角部穿孔或妊娠物殘留風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于間質(zhì)部妊娠者一

15、旦確診需即刻行手術(shù)治療以終止妊娠，有利于改善預(yù)后。參考文獻(xiàn)1 王銀， 李誼， 錢雋，等.早期宮角妊娠的超聲診斷與鑒 別診斷J.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2014 , 30 (12) : 1117-1119.2 相泓冰.早期宮角妊娠的超聲診斷與鑒別診斷J.中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育， 2015， 7(21)： 54-55.3 段紀(jì)州 .腹部及經(jīng)陰道超聲聯(lián)合診斷早期宮角妊娠的臨床分析J.中國中醫(yī)藥咨訊，2012，4( 5): 149.4 李立平.早期宮角妊娠的超聲診斷及誤診分析J.當(dāng)代醫(yī)學(xué)， 2016， 22(35): 35-36.5 沈華，楊麗 .56 例宮角妊娠臨床分析 J .中國婦幼保健，2012， 27(29): 4527-4528.6 王熾秋.宮角妊娠的超聲診斷及鑒別診斷J.中國婦幼健康研究， 2013， 24(6): 905-907.7 張敏.孕早期宮角妊娠與子宮肌層妊娠的聲像圖特征J.安徽醫(yī)學(xué)，2012，33( 1)： 68-70.8 符愛珍，蔡永廣，張穎，等 .B 超聯(lián)合宮腔鏡治療早期未破裂型宮角妊娠的臨床觀察J.廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013, 313）：272-273.9 蔣曉玲 .宮角妊娠、宮角合并間質(zhì)部妊娠與間質(zhì)部妊娠的早期經(jīng)陰道彩色多普勒超聲的診斷及鑒別J.中國醫(yī)師雜志， 2014，16（2