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1、醫(yī)療器械網(wǎng)絡交易服務第三方平臺備案表 聯(lián)系人* 姓名 身份證件類型 證件號 電話 傳真 電子郵件 備案主體 信息 企業(yè)名稱* 住所* 辦公場所* 社會信用代碼* 互聯(lián)網(wǎng)藥品信息服務 資格證書編號* 法定代表人 姓名* 聯(lián)系電話* 身份證件類型* 證件號碼* 主要負責人 姓名* 聯(lián)系電話* 身份證件類型* 證件號碼* 醫(yī)療器械質(zhì)量安全管理人 身份證件類型* 證件號碼* 網(wǎng)站信息 網(wǎng)站名稱* 網(wǎng)絡客戶端 應用程序名 網(wǎng)站域名* （網(wǎng)站主頁面域名） 網(wǎng)站IP地址* （網(wǎng)站主頁面IP地址） 服務器存放地址* 非經(jīng)營性互聯(lián)網(wǎng)信 息服務備案編號* 電信業(yè)務經(jīng)營許可 證編號 本單位承諾備案填報信息和提交的材

2、料全部真頭、合法、有效，并承擔一切法律責 任。同時，保證按照法律法規(guī)的要求提供醫(yī)療器械網(wǎng)絡交易服務。 法定代表人（主要負責人）簽字： 單位蓋章： 年月日 姓名* 聯(lián)系電話* 姓名*聯(lián)系電話 填表說明： 一、本表按照實際內(nèi)容填寫，*號內(nèi)容為必填項目，其他不涉及的可缺項。其中，企業(yè)名 稱、社會信用代碼、住所、法定代表人等應按營業(yè)執(zhí)照內(nèi)容填寫 、本表填報內(nèi)容應使用 A4 紙雙面打印，不得手寫。 醫(yī)療器械網(wǎng)絡交易服務第三方平臺備案所需材料 1. * 簽字并加蓋公章的申請表掃描版； 2. *營業(yè)執(zhí)照； 3. * 法定代表人或者主要負責人身份證明； 4. *醫(yī)療器械質(zhì)量安全管理人身份證明； 5. *組織機構與部門設置說明； 6. *辦公場所地理位置圖、房屋產(chǎn)權證明文件； 7. 電信業(yè)務經(jīng)營許可證； 8. *非經(jīng)營性互聯(lián)網(wǎng)信息服務備案說明； 9. *互聯(lián)網(wǎng)藥品信息服務資格證書； 10. * 醫(yī)療器械網(wǎng)絡交易服務質(zhì)量管理制度目錄； 11. * 網(wǎng)站或者網(wǎng)絡客戶端應用程序基本情況介紹和功能說 明； 12. 其他相關證明材料。 所需材料中 * 號為必須提供材料，備案材料應完整、清晰， 使用 A4 紙打印裝訂并附有

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