第三節(jié) 門(mén)靜脈高壓癥病人的護(hù)理

1、第三節(jié) 門(mén)靜脈高壓癥病人的 護(hù)理 正常人全肝的血流量每分鐘約為正常人全肝的血流量每分鐘約為1500ml,其其 中門(mén)靜脈的血流量為中門(mén)靜脈的血流量為1100ml/min,占占75%。 肝動(dòng)脈占全肝血流量肝動(dòng)脈占全肝血流量25%。門(mén)靜脈和肝動(dòng)。門(mén)靜脈和肝動(dòng) 脈對(duì)肝的供氧比例幾乎相等。脈對(duì)肝的供氧比例幾乎相等。 3 概念 門(mén)靜脈高壓癥 是指門(mén)靜脈血流受阻、血液淤滯、門(mén)靜脈是指門(mén)靜脈血流受阻、血液淤滯、門(mén)靜脈 系統(tǒng)壓力增高，繼而引起系統(tǒng)壓力增高，繼而引起脾大及脾功能亢脾大及脾功能亢 進(jìn)、食管和胃底粘膜下靜脈曲張及破裂出進(jìn)、食管和胃底粘膜下靜脈曲張及破裂出 血、腹水血、腹水等一系列表現(xiàn)的臨床病癥。等一系

2、列表現(xiàn)的臨床病癥。 4 概念 門(mén)靜脈正常壓力為門(mén)靜脈正常壓力為1324cmh2o （1.272.35kpa），門(mén)靜脈高壓癥時(shí)，壓），門(mén)靜脈高壓癥時(shí)，壓 力可增至力可增至3050cmh2o（2.94.9kpa）。）。 肝炎后肝硬化或血吸蟲(chóng)病肝硬化所致的肝炎后肝硬化或血吸蟲(chóng)病肝硬化所致的肝肝 內(nèi)型門(mén)靜脈高壓癥內(nèi)型門(mén)靜脈高壓癥，在我國(guó)最為多見(jiàn)。，在我國(guó)最為多見(jiàn)。 5 脾瘀血腫大，脾功能亢進(jìn)脾瘀血腫大，脾功能亢進(jìn)。 消化器官瘀血，突出改變是門(mén)消化器官瘀血，突出改變是門(mén)-腔靜脈交腔靜脈交 通支曲張，其中，通支曲張，其中，食管下段及胃底交通支食管下段及胃底交通支 曲張最重要曲張最重要，因其距離門(mén)靜脈主干最

3、近，因其距離門(mén)靜脈主干最近， 曲張曲張最早、最嚴(yán)重最早、最嚴(yán)重。 腹水腹水，肝門(mén)靜脈系毛細(xì)血管濾過(guò)壓增高、，肝門(mén)靜脈系毛細(xì)血管濾過(guò)壓增高、 肝硬化使肝內(nèi)淋巴液回流受阻并從肝表面肝硬化使肝內(nèi)淋巴液回流受阻并從肝表面 滲出、肝合成清蛋白減少使血漿膠體滲透滲出、肝合成清蛋白減少使血漿膠體滲透 壓降低、體內(nèi)醛固酮和抗利尿激素增加等壓降低、體內(nèi)醛固酮和抗利尿激素增加等 多種因素促成腹水形成。多種因素促成腹水形成。 病理生理 6 【護(hù)理評(píng)估】 （一）健康史（一）健康史 詢問(wèn)病人有無(wú)肝炎與肝硬化、血吸蟲(chóng)詢問(wèn)病人有無(wú)肝炎與肝硬化、血吸蟲(chóng) 病病史；對(duì)于門(mén)靜脈高壓癥上消化道大出病病史；對(duì)于門(mén)靜脈高壓癥上消化道大出

4、 血病人，注意詢問(wèn)有無(wú)勞累、進(jìn)食堅(jiān)硬粗血病人，注意詢問(wèn)有無(wú)勞累、進(jìn)食堅(jiān)硬粗 糙食物、咳嗽、嘔吐、用力排便、負(fù)重活糙食物、咳嗽、嘔吐、用力排便、負(fù)重活 動(dòng)等誘發(fā)因素。動(dòng)等誘發(fā)因素。 7 【護(hù)理評(píng)估】 （二）身體狀況（二）身體狀況 1脾腫大和脾功能亢進(jìn)脾腫大和脾功能亢進(jìn)體檢可見(jiàn)不同程度體檢可見(jiàn)不同程度 的脾腫大。伴脾功能亢進(jìn)時(shí)，周圍血白細(xì)胞及血的脾腫大。伴脾功能亢進(jìn)時(shí)，周圍血白細(xì)胞及血 小板減少，紅細(xì)胞也可減少致貧血。小板減少，紅細(xì)胞也可減少致貧血。 2門(mén)門(mén)-腔靜脈交通支曲張表現(xiàn)腔靜脈交通支曲張表現(xiàn)食管胃底曲食管胃底曲 張靜脈破裂突發(fā)大出血，是最危險(xiǎn)的并發(fā)癥張靜脈破裂突發(fā)大出血，是最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，

5、出，出 血量大，一次可達(dá)血量大，一次可達(dá)10002000ml，表現(xiàn)為嘔血、，表現(xiàn)為嘔血、 黑便。由于肝功能損害引起相關(guān)凝血因子減少、黑便。由于肝功能損害引起相關(guān)凝血因子減少、 脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致血小板減少等，出血常難以自止。脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致血小板減少等，出血常難以自止。 9 【護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估】 3腹水腹水是肝功能損害的表現(xiàn)。病人是肝功能損害的表現(xiàn)。病人 出現(xiàn)腹脹，查體可叩出移動(dòng)性濁音。出現(xiàn)腹脹，查體可叩出移動(dòng)性濁音。 4其他表現(xiàn)其他表現(xiàn)如營(yíng)養(yǎng)不良、蜘蛛痣、如營(yíng)養(yǎng)不良、蜘蛛痣、 肝掌、黃疸及肝功能異常等肝掌、黃疸及肝功能異常等。 10 【護(hù)理評(píng)估】 （三）心理（三）心理-社會(huì)狀況社會(huì)狀況 門(mén)靜脈高壓

6、癥多為肝硬化所致，病程門(mén)靜脈高壓癥多為肝硬化所致，病程 較長(zhǎng)，經(jīng)久不愈，病人多有不同程度的焦較長(zhǎng)，經(jīng)久不愈，病人多有不同程度的焦 慮表現(xiàn)，合并上消化道大出血時(shí)，更是精慮表現(xiàn)，合并上消化道大出血時(shí)，更是精 神緊張，有恐懼感。神緊張，有恐懼感。 11 【護(hù)理評(píng)估】 （四）輔助檢查（四）輔助檢查 1血常規(guī)檢查在脾功能亢進(jìn)時(shí)，血常規(guī)檢查在脾功能亢進(jìn)時(shí)，全血細(xì)胞全血細(xì)胞 減少減少，以，以白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)下降白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)下降明顯。明顯。 2血生化檢查肝功能檢查可見(jiàn)血清血生化檢查肝功能檢查可見(jiàn)血清清蛋白清蛋白 降低而球蛋白升高降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置清、球蛋白比例倒置；凝血凝血 酶原時(shí)間

7、延長(zhǎng)。酶原時(shí)間延長(zhǎng)。 3食管吞鋇食管吞鋇x線檢查可觀察到曲張的靜脈線檢查可觀察到曲張的靜脈 呈呈蚯蚓樣或串珠狀蚯蚓樣或串珠狀改變。改變。 4b超可確定有無(wú)肝硬化、脾腫大和腹水，超可確定有無(wú)肝硬化、脾腫大和腹水， 了解門(mén)靜脈直徑及血流方向。了解門(mén)靜脈直徑及血流方向。 12 【護(hù)理評(píng)估】 （五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng) 病人以病人以內(nèi)科治療內(nèi)科治療為主。但發(fā)生食管胃底曲為主。但發(fā)生食管胃底曲 張靜脈破裂出血、嚴(yán)重的脾腫大或伴明顯張靜脈破裂出血、嚴(yán)重的脾腫大或伴明顯 的脾功能亢進(jìn)、肝硬化引起的頑固性腹水，的脾功能亢進(jìn)、肝硬化引起的頑固性腹水， 常須采取常須采取外科手術(shù)治療外科手術(shù)治療。 1

8、3 【護(hù)理評(píng)估】 1食管胃底曲張靜脈破裂出血的手術(shù)食管胃底曲張靜脈破裂出血的手術(shù) 手術(shù)方式有以下手術(shù)方式有以下2類：類： （1）斷流術(shù)斷流術(shù)：是在脾切除的同時(shí)，阻斷門(mén)：是在脾切除的同時(shí)，阻斷門(mén) 奇靜脈的交通支反常血流，從而控制食管奇靜脈的交通支反常血流，從而控制食管 胃底靜脈的曲張及破裂出血。常用的手術(shù)胃底靜脈的曲張及破裂出血。常用的手術(shù) 方式是賁門(mén)周圍血管離斷術(shù)，即切除脾，方式是賁門(mén)周圍血管離斷術(shù)，即切除脾， 同時(shí)徹底切斷、結(jié)扎胃冠狀靜脈和賁門(mén)周同時(shí)徹底切斷、結(jié)扎胃冠狀靜脈和賁門(mén)周 圍的靜脈分支圍的靜脈分支 斷流術(shù) 15 【護(hù)理評(píng)估】 （2）分流術(shù)：選擇肝門(mén)靜脈系和腔靜脈系的主要）分流術(shù)：選

9、擇肝門(mén)靜脈系和腔靜脈系的主要 血管進(jìn)行手術(shù)吻合，使壓力較高的肝門(mén)靜脈血分血管進(jìn)行手術(shù)吻合，使壓力較高的肝門(mén)靜脈血分 流入腔靜脈，從而降低門(mén)靜脈壓力，預(yù)防出血。流入腔靜脈，從而降低門(mén)靜脈壓力，預(yù)防出血。 常用手術(shù)方式有門(mén)腔靜脈分流術(shù)、脾腔靜脈常用手術(shù)方式有門(mén)腔靜脈分流術(shù)、脾腔靜脈 分流術(shù)、脾腎靜脈分流術(shù)、腸系膜上下腔靜分流術(shù)、脾腎靜脈分流術(shù)、腸系膜上下腔靜 脈分流術(shù)等。脈分流術(shù)等。 分流術(shù)使門(mén)靜脈向肝的血液灌流量減少而加重肝分流術(shù)使門(mén)靜脈向肝的血液灌流量減少而加重肝 功損害；部分或全部門(mén)靜脈血未經(jīng)肝處理而直接功損害；部分或全部門(mén)靜脈血未經(jīng)肝處理而直接 流入體循環(huán)，易致肝性腦?。皇中g(shù)死亡率及術(shù)后流

10、入體循環(huán)，易致肝性腦??；手術(shù)死亡率及術(shù)后 再出血率也較高。再出血率也較高。 門(mén)靜脈分流術(shù)門(mén)靜脈分流術(shù) 門(mén)靜脈分流術(shù)門(mén)靜脈分流術(shù) 18 【護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估】 2脾大合并脾功能亢進(jìn)的處理對(duì)嚴(yán)重脾脾大合并脾功能亢進(jìn)的處理對(duì)嚴(yán)重脾 大合并脾功能亢進(jìn)者應(yīng)行脾切除術(shù)，對(duì)于大合并脾功能亢進(jìn)者應(yīng)行脾切除術(shù)，對(duì)于 肝功能較好的晚期血吸蟲(chóng)性肝硬化病人療肝功能較好的晚期血吸蟲(chóng)性肝硬化病人療 效較好。效較好。 3頑固性腹水的處理可采用腹腔頑固性腹水的處理可采用腹腔-靜脈靜脈 轉(zhuǎn)流術(shù)。轉(zhuǎn)流術(shù)。 19 【護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題】 1恐懼恐懼與長(zhǎng)期患病或突然大量嘔血，病與長(zhǎng)期患病或突然大量嘔血，病 情危重

11、有關(guān)。情危重有關(guān)。 2營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能：低于機(jī)體需要量與肝功能 損害、胃腸消化吸收功能不良、出血等因損害、胃腸消化吸收功能不良、出血等因 素有關(guān)。素有關(guān)。 3有體液不足的危險(xiǎn)有體液不足的危險(xiǎn)與食管胃底曲張靜與食管胃底曲張靜 脈破裂出血有關(guān)。脈破裂出血有關(guān)。 4潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥：出血、肝性腦病、靜脈血：出血、肝性腦病、靜脈血 栓形成。栓形成。 20 【護(hù)理措施護(hù)理措施】 （一）（一）一般護(hù)理一般護(hù)理 1注意休息注意休息術(shù)前保證充分休息，必要時(shí)臥床術(shù)前保證充分休息，必要時(shí)臥床 休息，能增加肝血流量，有利于保護(hù)肝功能。休息，能增加肝血流量，有利于保護(hù)肝功能。 2飲食護(hù)理飲

12、食護(hù)理給予病人給予病人低脂、高熱量、高維生低脂、高熱量、高維生 素飲食素飲食，一般應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入量，但肝功尚，一般應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入量，但肝功尚 好者可給予富含蛋白飲食。術(shù)后在腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，好者可給予富含蛋白飲食。術(shù)后在腸蠕動(dòng)恢復(fù)后， 可給流質(zhì)飲食，后漸改為半流質(zhì)、普食；分流術(shù)可給流質(zhì)飲食，后漸改為半流質(zhì)、普食；分流術(shù) 后應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，以預(yù)防肝性腦病發(fā)生；忌后應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，以預(yù)防肝性腦病發(fā)生；忌 粗糙和過(guò)熱飲食；忌煙酒。粗糙和過(guò)熱飲食；忌煙酒。 21 【護(hù)理措施護(hù)理措施】 3預(yù)防出血預(yù)防出血為預(yù)防食管胃底曲張靜脈破為預(yù)防食管胃底曲張靜脈破 裂出血，應(yīng)避免勞累及惡心、嘔吐、便秘、裂出

13、血，應(yīng)避免勞累及惡心、嘔吐、便秘、 咳嗽、負(fù)重等腹內(nèi)壓增高的因素；避免干咳嗽、負(fù)重等腹內(nèi)壓增高的因素；避免干 硬食物或刺激性食物（辛辣食物或酒類）；硬食物或刺激性食物（辛辣食物或酒類）； 飲食不宜過(guò)熱；口服藥片應(yīng)研成粉末沖服。飲食不宜過(guò)熱；口服藥片應(yīng)研成粉末沖服。 手術(shù)前一般不放置胃管，必要時(shí)選細(xì)軟的手術(shù)前一般不放置胃管，必要時(shí)選細(xì)軟的 胃管，涂以液狀石蠟，以輕巧手法協(xié)助病胃管，涂以液狀石蠟，以輕巧手法協(xié)助病 人徐徐吞入。人徐徐吞入。 22 【護(hù)理措施護(hù)理措施】 4加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，采取保肝措施加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，采取保肝措施營(yíng)養(yǎng)不良、營(yíng)養(yǎng)不良、 低蛋白血癥者靜脈輸入支鏈氨基酸、人體低蛋白血癥者靜脈輸入支鏈氨基

14、酸、人體 清蛋白或血漿等。貧血及凝血機(jī)制障礙清蛋白或血漿等。貧血及凝血機(jī)制障礙 者可輸給新鮮全血、補(bǔ)充維生素者可輸給新鮮全血、補(bǔ)充維生素k。適當(dāng)。適當(dāng) 使用肌苷、輔酶使用肌苷、輔酶a、葡萄糖醛酸內(nèi)酯等保肝、葡萄糖醛酸內(nèi)酯等保肝 藥物，注意補(bǔ)充維生素藥物，注意補(bǔ)充維生素b、c，避免使用巴，避免使用巴 比妥類、氯丙嗪等有肝損害副作用的藥物。比妥類、氯丙嗪等有肝損害副作用的藥物。 手術(shù)前手術(shù)前35日靜脈滴注日靜脈滴注gik溶液（每日補(bǔ)溶液（每日補(bǔ) 給葡萄糖給葡萄糖200250g，并加入適量胰島素及，并加入適量胰島素及 氯化鉀）。氯化鉀）。 23 【護(hù)理措施】 5分流術(shù)后護(hù)理分流術(shù)后護(hù)理為預(yù)防分流術(shù)后

15、血管吻為預(yù)防分流術(shù)后血管吻 合口破裂出血，術(shù)后合口破裂出血，術(shù)后48小時(shí)內(nèi)取平臥位或小時(shí)內(nèi)取平臥位或 15半臥位；翻身動(dòng)作宜輕柔；一般術(shù)后半臥位；翻身動(dòng)作宜輕柔；一般術(shù)后 臥床臥床1周，做好相應(yīng)生活護(hù)理；保持排便排周，做好相應(yīng)生活護(hù)理；保持排便排 尿通暢。分流術(shù)后短期內(nèi)可發(fā)生下肢腫脹，尿通暢。分流術(shù)后短期內(nèi)可發(fā)生下肢腫脹， 可予適當(dāng)抬高?？捎柽m當(dāng)抬高。 24 【護(hù)理措施護(hù)理措施】 （二）病情觀察（二）病情觀察 術(shù)前注意觀察病人有無(wú)嘔血、黑便等出術(shù)前注意觀察病人有無(wú)嘔血、黑便等出 血征象，發(fā)生時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，配合搶救。血征象，發(fā)生時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，配合搶救。 術(shù)后密切監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓等術(shù)

16、后密切監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓等 基本生命體征，注意有無(wú)內(nèi)出血、肝性腦基本生命體征，注意有無(wú)內(nèi)出血、肝性腦 病、靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。病、靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。 25 【護(hù)理措施護(hù)理措施】 （三）治療配合（三）治療配合 1預(yù)防感染預(yù)防感染遵醫(yī)囑術(shù)前遵醫(yī)囑術(shù)前2日使用廣譜抗日使用廣譜抗 生素；護(hù)理操作要嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。術(shù)生素；護(hù)理操作要嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。術(shù) 后繼續(xù)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；做好口腔護(hù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；做好口腔護(hù) 理；有黃疸者皮膚癢時(shí)及時(shí)止癢，保持皮理；有黃疸者皮膚癢時(shí)及時(shí)止癢，保持皮 膚清潔；身體情況較差者可進(jìn)行病室隔離，膚清潔；身體情況較差者可進(jìn)行病室隔離，

17、防止交叉感染。防止交叉感染。 26 【護(hù)理措施護(hù)理措施】 2分流術(shù)前準(zhǔn)備分流術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前術(shù)前23日起口服新霉日起口服新霉 素或鏈霉素及甲硝唑，減少腸道氨的產(chǎn)生，素或鏈霉素及甲硝唑，減少腸道氨的產(chǎn)生， 以預(yù)防術(shù)后肝性腦病；術(shù)前以預(yù)防術(shù)后肝性腦病；術(shù)前1日晚日晚清潔灌腸清潔灌腸， 避免術(shù)后腸脹氣壓迫血管吻合口；脾避免術(shù)后腸脹氣壓迫血管吻合口；脾-腎靜腎靜 脈分流術(shù)前要檢查明確腎功能正常。脈分流術(shù)前要檢查明確腎功能正常。 27 【護(hù)理措施護(hù)理措施】 3防止脾切除術(shù)后靜脈血栓形成防止脾切除術(shù)后靜脈血栓形成術(shù)后術(shù)后2 周內(nèi)定期復(fù)查血小板計(jì)數(shù)，如超過(guò)周內(nèi)定期復(fù)查血小板計(jì)數(shù)，如超過(guò) 600109/l時(shí)，考慮

18、給予抗凝處理，注意時(shí)，考慮給予抗凝處理，注意 用藥前后的凝血時(shí)間變化。脾切除術(shù)后一用藥前后的凝血時(shí)間變化。脾切除術(shù)后一 般不再使用維生素般不再使用維生素k及其他止血藥物。及其他止血藥物。 28 【護(hù)理措施護(hù)理措施】 4腹腔引流管護(hù)理腹腔引流管護(hù)理左側(cè)膈下易積血積液，左側(cè)膈下易積血積液， 如引流不暢可致左側(cè)膈下感染。故膈下引如引流不暢可致左側(cè)膈下感染。故膈下引 流管要保持通暢，必要時(shí)接負(fù)壓吸引，注流管要保持通暢，必要時(shí)接負(fù)壓吸引，注 意觀察并記錄引流液的量及性狀。每日更意觀察并記錄引流液的量及性狀。每日更 換引流接管時(shí)注意無(wú)菌操作。一般術(shù)后換引流接管時(shí)注意無(wú)菌操作。一般術(shù)后23 日，引流量減少至每天日，引流量減少至每天10ml以下，色清亮，以下，色清亮， 即可拔管。即可拔管。 5急癥護(hù)理急癥護(hù)理發(fā)生出血性休克時(shí)，應(yīng)積極發(fā)生出血性休克時(shí)，應(yīng)積極 配合進(jìn)行抗休克治療的有關(guān)護(hù)理。配合進(jìn)行抗休克治療的有關(guān)護(hù)理。 29 【護(hù)理措施護(hù)理措施】 （四）心理護(hù)理（四）心理護(hù)理 及時(shí)了解病人心理狀態(tài)，有針對(duì)