骨科完整病例[谷風(fēng)技術(shù)]

1、 完整住院病歷（一）姓名 成心日 出生地 湖南婁底性別 男 民族 漢族 年齡34歲 職業(yè) 農(nóng)民 婚姻 已婚 住址 湖南婁底婁星區(qū)西陽(yáng)鄉(xiāng) 聯(lián)系電電子郵件（E-mail）無(wú) 入院時(shí)間2011.05.03 11:30 記錄時(shí)間2011.05.03 12:30 病史陳述者 患者本人 入院方式 擔(dān)架 主訴：因車禍致傷左下肢疼痛畸形伴功能障礙2小時(shí)余入院。 現(xiàn)病史：患者于2小時(shí)前因車禍致傷左下肢，當(dāng)即疼痛劇烈，活動(dòng)不能。被家人急送我院，在急診行X線檢查，診斷：“左脛腓骨骨折”收入我院我科，要求手術(shù)治療?；颊呤軅詠?lái)，一般情況尚可，無(wú)發(fā)熱畏寒，無(wú)大小便失禁，無(wú)外傷后昏迷嘔吐史。既往

2、史：既往體健，否認(rèn)“高血壓，糖尿病”等慢性疾病，否認(rèn)曾有“乙肝”，“結(jié)核”，“傷寒”等傳染病史，無(wú)手術(shù)外傷史，無(wú)輸血史，無(wú)食物藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。系統(tǒng)查詢1.呼吸系統(tǒng)：無(wú)呼吸困難，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)胸悶、胸痛、氣促，無(wú)盜汗、咯血史。 2.循環(huán)系統(tǒng)：無(wú)發(fā)熱，頭痛，心悸，暈厥，無(wú)下肢水腫。3.消化系統(tǒng)：無(wú)反酸、噯氣、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、黑便史。4.泌尿系統(tǒng)：無(wú)蒼白、尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛史。5.血液系統(tǒng)：無(wú)頭昏、眼花、耳鳴、鼻出血、牙齦出血、黃疸、淋巴結(jié)腫大、骨骼疼痛史。6.代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)：無(wú)多飲、多尿、多汗、怕熱史，性格、智力、皮膚、性欲無(wú)明顯變化。7.神經(jīng)系統(tǒng)：無(wú)意

3、識(shí)障礙、定向力障礙、記憶力改變、視力障礙、抽搐、癱瘓、精神異常等病史。完整住院病歷（二）8.關(guān)節(jié)及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：無(wú)膝關(guān)節(jié)疼痛史，局部無(wú)紅腫及運(yùn)動(dòng)障礙。個(gè)人史：生于原籍，無(wú)外地居住史，否認(rèn)疫水接觸史，否認(rèn)重大精神創(chuàng)傷史，平素生活起居規(guī)律，否認(rèn)不良生活嗜好。否認(rèn)“高血壓，糖尿病”等慢性疾病，否認(rèn)曾有“乙肝”，“結(jié)核”，“傷寒”等傳染病史，無(wú)手術(shù)外傷史，無(wú)輸血史，無(wú)食物藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳?；橐錾罚哼m齡結(jié)婚，愛(ài)人及子女均體健。家族史：家族中無(wú)相關(guān)病史及特殊遺傳病史可詢。體格檢查T：36.7 oC；P：100 次/分；R：22 次/分；BP：92/60 mmHg.一般情況：急性痛苦病容，發(fā)育正常

4、，營(yíng)養(yǎng)中等，神清合作，自動(dòng)體位。皮 膚：溫暖、干燥、彈性可，無(wú)出血點(diǎn)、蜘蛛痣、皮疹。淋巴結(jié)：全身體表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭 部：頭顱無(wú)畸形，無(wú)壓痛，無(wú)腫塊，頭發(fā)色黑，有光澤，分布均勻 眼：眉毛無(wú)脫落，無(wú)倒睫，眼瞼無(wú)下垂、水腫、及內(nèi)外翻，球結(jié)膜充血水腫，無(wú)出血及濾泡。鞏膜未見(jiàn)黃染。角膜透明，瞳孔大小正常、等圓，對(duì)光反射、調(diào)節(jié)反射存在。耳：聽(tīng)力正常，外耳道無(wú)流膿，乳突無(wú)壓痛。鼻：無(wú)畸形，中隔無(wú)偏曲，雙側(cè)鼻腔通暢，無(wú)異常分泌物，鼻竇無(wú)壓痛。口腔：無(wú)特殊氣味，口唇發(fā)紺，無(wú)齲齒，牙齦無(wú)紅腫溢膿，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大，無(wú)異常分泌物，聲音無(wú)嘶啞，腮腺無(wú)腫大。頸部：頸軟，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺未捫及腫大，頸靜脈

5、充盈。胸部：胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，肋間隙不寬，胸壁無(wú)壓痛，胸壁靜脈未見(jiàn)曲張，乳房扁平，松弛，無(wú)硬結(jié)。肺：望診：呼吸運(yùn)動(dòng)平穩(wěn)，對(duì)稱，節(jié)律規(guī)則。叩診：雙肺叩診過(guò)清音，右肺尖寬3.5cm，左肺尖寬4.0cm,右肺下界在右鎖骨中線、腋中線及肩胛線處分別在第6、8、10、肋間，兩肺下降移動(dòng)度為約2cm完整住院病歷（三）聽(tīng)診：雙肺呼吸音稍低，雙肺可聞及較多哮鳴音、干羅音，雙下肺可聞及濕羅音。語(yǔ)音共振減弱，無(wú)胸膜摩擦音。 心臟：望診：心前區(qū)無(wú)隆起，未見(jiàn)心臟搏動(dòng)及異常搏動(dòng)。 觸診：心尖搏動(dòng)位于左第五肋間鎖骨中線外側(cè)約2.5cm處，無(wú)震顫及心包摩擦感。 心的左、右界距正中線的厘米數(shù)：右（cm） 肋間 左（cm） 2.

6、0 2.5 2.5 3.5 3.0 4.5 / 10.0左鎖骨中線距前正中線 9 cm，心濁音界縮小。聽(tīng)診：心率60次/分，心律齊，P2A2,各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。血管檢查：橈動(dòng)脈搏動(dòng)兩側(cè)相等。脈率60次/分，無(wú)脈搏短絀，未見(jiàn)毛細(xì)血管波動(dòng)征，無(wú)槍擊音及杜氏雙重雜音。腹部：望診：腹平，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，未見(jiàn)腹壁靜脈顯露。 觸診：腹肌軟，無(wú)壓痛及反跳痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛及反跳痛，未捫及腹部包塊。叩診：腹中部鼓音，兩側(cè)叩診濁音，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙腎區(qū)、肝區(qū)均無(wú)叩擊痛。聽(tīng)診：腸鳴音5次/分，無(wú)震水音及血管雜音。肛 門：無(wú)外痔、脫肛。外生殖器：無(wú)畸形，發(fā)育正常。脊柱四肢：左小腿中下段腫脹畸形，見(jiàn)反?；顒?dòng)，局部淤青，可捫及骨折征，壓痛明顯，足背動(dòng)脈搏動(dòng)好，肢端血運(yùn)感覺(jué)尚可。余關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，活動(dòng)自如，無(wú)杵狀指，手指無(wú)發(fā)紺。神經(jīng)系統(tǒng)：雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射及雙膝腱、跟腱反射均正常，克氏 完整住院病歷（四）征、布氏征及巴氏征陰性。巴彬斯基征陰性輔助檢查：左脛腓骨正側(cè)位：左脛腓骨骨折摘要：患者，男性、34歲，因車禍致傷左下肢疼痛畸形伴功能障礙2小時(shí)余入院。體查：T：36.7 oC；P：100 次/分；R：22 次/分；BP：92/60 mmHg.急性痛苦