骨科完整病例[谷風(fēng)技術(shù)]

1、 完整住院病歷（一）姓名 成心日 出生地 湖南婁底性別 男 民族 漢族 年齡34歲 職業(yè) 農(nóng)民 婚姻 已婚 住址 湖南婁底婁星區(qū)西陽鄉(xiāng) 聯(lián)系電電子郵件（E-mail）無 入院時間2011.05.03 11:30 記錄時間2011.05.03 12:30 病史陳述者 患者本人 入院方式 擔(dān)架 主訴：因車禍致傷左下肢疼痛畸形伴功能障礙2小時余入院。 現(xiàn)病史：患者于2小時前因車禍致傷左下肢，當(dāng)即疼痛劇烈，活動不能。被家人急送我院，在急診行X線檢查，診斷：“左脛腓骨骨折”收入我院我科，要求手術(shù)治療?；颊呤軅詠?，一般情況尚可，無發(fā)熱畏寒，無大小便失禁，無外傷后昏迷嘔吐史。既往

2、史：既往體健，否認(rèn)“高血壓，糖尿病”等慢性疾病，否認(rèn)曾有“乙肝”，“結(jié)核”，“傷寒”等傳染病史，無手術(shù)外傷史，無輸血史，無食物藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。系統(tǒng)查詢1.呼吸系統(tǒng)：無呼吸困難，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛、氣促，無盜汗、咯血史。 2.循環(huán)系統(tǒng)：無發(fā)熱，頭痛，心悸，暈厥，無下肢水腫。3.消化系統(tǒng)：無反酸、噯氣、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、黑便史。4.泌尿系統(tǒng)：無蒼白、尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛史。5.血液系統(tǒng)：無頭昏、眼花、耳鳴、鼻出血、牙齦出血、黃疸、淋巴結(jié)腫大、骨骼疼痛史。6.代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)：無多飲、多尿、多汗、怕熱史，性格、智力、皮膚、性欲無明顯變化。7.神經(jīng)系統(tǒng)：無意

3、識障礙、定向力障礙、記憶力改變、視力障礙、抽搐、癱瘓、精神異常等病史。完整住院病歷（二）8.關(guān)節(jié)及運(yùn)動系統(tǒng)：無膝關(guān)節(jié)疼痛史，局部無紅腫及運(yùn)動障礙。個人史：生于原籍，無外地居住史，否認(rèn)疫水接觸史，否認(rèn)重大精神創(chuàng)傷史，平素生活起居規(guī)律，否認(rèn)不良生活嗜好。否認(rèn)“高血壓，糖尿病”等慢性疾病，否認(rèn)曾有“乙肝”，“結(jié)核”，“傷寒”等傳染病史，無手術(shù)外傷史，無輸血史，無食物藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳?；橐錾罚哼m齡結(jié)婚，愛人及子女均體健。家族史：家族中無相關(guān)病史及特殊遺傳病史可詢。體格檢查T：36.7 oC；P：100 次/分；R：22 次/分；BP：92/60 mmHg.一般情況：急性痛苦病容，發(fā)育正常

4、，營養(yǎng)中等，神清合作，自動體位。皮 膚：溫暖、干燥、彈性可，無出血點(diǎn)、蜘蛛痣、皮疹。淋巴結(jié)：全身體表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭 部：頭顱無畸形，無壓痛，無腫塊，頭發(fā)色黑，有光澤，分布均勻 眼：眉毛無脫落，無倒睫，眼瞼無下垂、水腫、及內(nèi)外翻，球結(jié)膜充血水腫，無出血及濾泡。鞏膜未見黃染。角膜透明，瞳孔大小正常、等圓，對光反射、調(diào)節(jié)反射存在。耳：聽力正常，外耳道無流膿，乳突無壓痛。鼻：無畸形，中隔無偏曲，雙側(cè)鼻腔通暢，無異常分泌物，鼻竇無壓痛?？谇唬簾o特殊氣味，口唇發(fā)紺，無齲齒，牙齦無紅腫溢膿，咽無充血，扁桃體無腫大，無異常分泌物，聲音無嘶啞，腮腺無腫大。頸部：頸軟，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺未捫及腫大，頸靜脈

5、充盈。胸部：胸廓對稱無畸形，肋間隙不寬，胸壁無壓痛，胸壁靜脈未見曲張，乳房扁平，松弛，無硬結(jié)。肺：望診：呼吸運(yùn)動平穩(wěn)，對稱，節(jié)律規(guī)則。叩診：雙肺叩診過清音，右肺尖寬3.5cm，左肺尖寬4.0cm,右肺下界在右鎖骨中線、腋中線及肩胛線處分別在第6、8、10、肋間，兩肺下降移動度為約2cm完整住院病歷（三）聽診：雙肺呼吸音稍低，雙肺可聞及較多哮鳴音、干羅音，雙下肺可聞及濕羅音。語音共振減弱，無胸膜摩擦音。 心臟：望診：心前區(qū)無隆起，未見心臟搏動及異常搏動。 觸診：心尖搏動位于左第五肋間鎖骨中線外側(cè)約2.5cm處，無震顫及心包摩擦感。 心的左、右界距正中線的厘米數(shù)：右（cm） 肋間 左（cm） 2.

6、0 2.5 2.5 3.5 3.0 4.5 / 10.0左鎖骨中線距前正中線 9 cm，心濁音界縮小。聽診：心率60次/分，心律齊，P2A2,各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。血管檢查：橈動脈搏動兩側(cè)相等。脈率60次/分，無脈搏短絀，未見毛細(xì)血管波動征，無槍擊音及杜氏雙重雜音。腹部：望診：腹平，未見胃腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈顯露。 觸診：腹肌軟，無壓痛及反跳痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛及反跳痛，未捫及腹部包塊。叩診：腹中部鼓音，兩側(cè)叩診濁音，移動性濁音陽性，雙腎區(qū)、肝區(qū)均無叩擊痛。聽診：腸鳴音5次/分，無震水音及血管雜音。肛 門：無外痔、脫肛。外生殖器：無畸形，發(fā)育正常。脊柱四肢：左小腿中下段腫脹畸形，見反?；顒?，局部淤青，可捫及骨折征，壓痛明顯，足背動脈搏動好，肢端血運(yùn)感覺尚可。余關(guān)節(jié)無紅腫，活動自如，無杵狀指，手指無發(fā)紺。神經(jīng)系統(tǒng)：雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射及雙膝腱、跟腱反射均正常，克氏 完整住院病歷（四）征、布氏征及巴氏征陰性。巴彬斯基征陰性輔助檢查：左脛腓骨正側(cè)位：左脛腓骨骨折摘要：患者，男性、34歲，因車禍致傷左下肢疼痛畸形伴功能障礙2小時余入院。體查：T：36.7 oC；P：100 次/分；R：22 次/分；BP：92/60 mmHg.急性痛苦