大面積皮膚撕脫傷植皮結(jié)合創(chuàng)面封閉式負(fù)壓引流的護(hù)理

1、大面積皮膚撕脫傷植皮結(jié)合創(chuàng)面封閉式負(fù)壓引流 （VSD）的護(hù)理 0 引言 大面積皮膚撕脫傷是現(xiàn)代外科經(jīng)常遇到的復(fù)雜損傷之一。 其 特點(diǎn)為皮膚，皮下組織撕脫，深部組織多有損傷，常伴有肌肉、 肌腱、神經(jīng)，血管及骨關(guān)節(jié)損傷，傷者多因大出血出現(xiàn)休克，合 并其他部位損傷導(dǎo)致病情危重， 早期處理常將重點(diǎn)放在危及生命 的損傷處理上，而忽視了創(chuàng)面的處理，患者繼而出現(xiàn)皮膚壞死， 創(chuàng)面感染或嚴(yán)重功能障礙。 嚴(yán)重感染者還可導(dǎo)致毒血癥， 敗血癥， 危及患者生命 1 。我科自 2007年 1 月至2010年5月，收治肢 體大面積皮膚撕脫傷患者 25 例。在搶救休克、積極處理合并傷 的同時(shí)，采用植皮結(jié)合封閉式負(fù)壓引流（ V

2、SD的方法治療大面 積皮膚撕脫傷，效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。 1 資料與方法 1.1 一般資料 25例患者中，男 15 例，女 10 例，年齡 4-51 歲。受傷部位分別為：上肢 11例，下肢 14 例。上肢主要為前臂 和手背。下肢主要為膝部和小腿，撕脫面積達(dá)體表面積的 0.5%-30.0%（平均 10.0%），其中包括不完全性撕脫 18 例，完 全性撕脫 7例，合并骨折關(guān)節(jié)脫位 15例，腦挫傷 1 例，股動(dòng)脈 斷裂 2 例。15 例為車禍所致， 6 例為機(jī)器絞軋傷， 4 例為高處墜 落傷。 1.2 方法 1.2.1 徹底清創(chuàng) 反復(fù)沖洗創(chuàng)面，充分止血，將外露的骨骼 盡量用軟組織覆蓋，如合

3、并骨折使用外固定支架或克氏針固定。 對(duì)于危及生命的內(nèi)臟損傷優(yōu)先予以搶救， 合并休克的立即予以抗 休克治療。 1.2.2 植皮和引流 將撕脫皮膚根據(jù)部位損傷情況分別處 理，若撕脫皮膚無(wú)明顯損傷可制成全厚網(wǎng)狀皮片回植； 若撕脫皮 膚損傷明顯盡可能修薄制成中厚網(wǎng)狀皮片回植。 然后剪裁 1 塊與 創(chuàng)面大小相似的醫(yī)用聚乙烯醇泡沫(武漢，維斯第敷料)。將多 孔橡皮引流管貫穿于聚乙烯醇泡沫內(nèi)，將聚乙烯醇泡沫覆蓋創(chuàng) 面，使其與創(chuàng)面充分接觸，用干紗布擦凈創(chuàng)面周圍皮膚，用生物 透性粘貼薄膜( tegaderm transparent dressing )封閉創(chuàng)面， 薄膜覆蓋的范圍應(yīng)超過創(chuàng)緣 5cm以防漏氣，多孔橡

4、皮引流管自薄 膜下引出，接負(fù)壓引流管和引流瓶，打開負(fù)壓閥門，將負(fù)壓調(diào)節(jié) 至 20.026.7kap 創(chuàng)口隨即收縮。 2 護(hù)理 2.1 術(shù)前護(hù)理 2.1.1 抗休克護(hù)理大面積皮膚撕脫傷早期危及生命的主要 原因是失血性休克，在實(shí)施搶救時(shí)，明確失血部位，快速處理臟 器及周圍大血管的活動(dòng)性出血尤為重要。 嚴(yán)密觀察生命體征的 變化，注意神志及瞳孔的變化。 及時(shí)建立靜脈通道， 保持通暢， 快速補(bǔ)液，使患者血容量得到糾正，為急診手術(shù)做好準(zhǔn)備，并給 予吸氧。鎮(zhèn)靜止痛，可給予曲馬多，地西泮，必要時(shí)給予鹽酸 哌替啶針肌肉注射。 2.1.2合并傷護(hù)理腦挫傷護(hù)理，每 15-30 min觀察1次生 命體征（體溫、脈搏、

5、呼吸、血壓），密切觀察患者意識(shí)，瞳孔 變化及時(shí)了解一般情況，包括頭痛程度，嘔吐性質(zhì)及次數(shù)，四肢 活動(dòng)情況及聽力、視力的異常表現(xiàn)，有無(wú)抽搐和耳道出血等。及 時(shí)預(yù)防腦水腫。骨折，關(guān)節(jié)脫位的護(hù)理。抬高患肢并制動(dòng)，在 徹底清創(chuàng)情況下，可采用外固定支架、鋼板、克氏針外固定及內(nèi) 固定治療，手法復(fù)位并盡可能修復(fù)主要神經(jīng)血管，保存肢體，減 少截肢率。 2.1.3 心理護(hù)理嚴(yán)重創(chuàng)傷不僅給患者帶來(lái)精神上的緊張痛 苦，而且必然造成一些生理上，功能上的改變，患者產(chǎn)生許多復(fù) 雜的心理活動(dòng)，如擔(dān)心預(yù)后，醫(yī)療費(fèi)用，劇烈疼痛，害怕殘疾， 遺留疤痕等心理及社會(huì)問題。 因此， 在護(hù)理過程中護(hù)士要針對(duì)患 者的情況進(jìn)行安慰和鼓勵(lì)，

6、取得患者信任。 及時(shí)與患者家屬溝通， 爭(zhēng)取多方配合，幫助他們接受現(xiàn)實(shí)，認(rèn)識(shí)疾病。給予更多的關(guān)心 理解、尊重。對(duì)于患兒護(hù)士要保持和藹可親的態(tài)度，經(jīng)常與他交 談、溝通，讀童話故事，允許在床旁放一些小玩偶。通過護(hù)患之 間的良好溝通，調(diào)動(dòng)患者在各項(xiàng)治療護(hù)理中發(fā)揮主觀能動(dòng)作用， 以堅(jiān)強(qiáng)的毅力積極主動(dòng)地配合治療和護(hù)理。 2.1.4 皮膚準(zhǔn)備 多毛部位需備皮，以利于術(shù)后生物透性薄 膜的緊密粘貼， 防止皮膚毛孔內(nèi)的細(xì)菌繁殖引起感染， 同時(shí)也便 于生物透性薄膜更換和取出。 2.1.5 用物準(zhǔn)備 應(yīng)在患者回病房前備好引流裝置，中心負(fù) 壓引流裝置或電動(dòng)負(fù)壓吸引器。 2.2 術(shù)后護(hù)理 221引流管的護(hù)理 妥善固定引流

7、管，防止引流管滑脫 和扭曲， 并向患者及家屬講解注意事項(xiàng)。 保持管道的密閉和無(wú) 菌。使用前應(yīng)仔細(xì)檢查引流裝置的密閉性能， 注意引流管有無(wú)裂 縫，引流瓶有無(wú)破損，各管銜接處是否密封。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作 規(guī)程，防止感染。保持引流管的通暢。若創(chuàng)面敷料隆起、創(chuàng)面 潮濕且有液體聚集， 提示引流管堵塞或連接管壓折， 應(yīng)立即處理。 如有小血塊堵塞管道時(shí)可用生理鹽水 10-20 ml 沖洗管道，或經(jīng) 常用雙手距穿出部位10 cm處交替擠壓引流管，防止管道受壓， 保持引流通暢。負(fù)壓瓶的位置要低于床面，有利于引流。調(diào)整 適宜的負(fù)壓。合適的負(fù)壓可以起到充分引流防止皮下積血積液， 防止皮瓣張力過大，迅速控制感染，避免交

8、叉感染和院內(nèi)感染， 促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)等作用， 但是如果負(fù)壓過大， 淋巴液大量被吸引出 體外，造成淋巴漏，影響局部的血液循環(huán)，導(dǎo)致皮瓣壞死，傷口 愈合不良等嚴(yán)重后果， 負(fù)壓過小， 就不能起到引流的作用。 總之， 負(fù)壓的大小以能吸引出積血積液， 且不使引流管堵塞為準(zhǔn)。 負(fù)壓 引流瓶采用國(guó)產(chǎn)普通負(fù)壓引流瓶，連接中心負(fù)壓，維持壓力為 20.026.7kap , 24h不間斷負(fù)壓吸引。固定引流管時(shí)，既要防 止張力過大而滑脫， 又要防止引流管太長(zhǎng)致迂曲折疊不通暢。 一 次封閉引流可以保持有效引流 57d,不需每天換藥。拔管時(shí)間 視情況而定，或24小時(shí)引流量小于50ml給予拔管2。 2.2.2創(chuàng)面護(hù)理 術(shù)后患肢

9、抬高、制動(dòng)、注射破傷風(fēng)抗毒 素及全身應(yīng)用抗生素。 觀察創(chuàng)面敷料有無(wú)異味， 有異味可能有 感染存在，定期更換和消毒更換生物透性薄膜； 10 天后去除負(fù) 壓吸引裝置， 檢查皮片愈合情況， 如出現(xiàn)皮片上有局灶性壞死應(yīng) 予剪除， 小灶壞死可換藥自愈。 根據(jù)創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏 試驗(yàn)結(jié)果，選用合理抗生素。同時(shí)注意保暖，并隨時(shí)觀察肢端 溫度，顏色、甲床毛細(xì)血管充盈等。如皮瓣色澤變暗紅，腫脹明 顯，張力增大，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)時(shí)間短，疑為靜脈回流不暢， 經(jīng)抬高患肢、放松加壓繃帶后，癥狀緩解。植皮后患肢需限制 活動(dòng) 5-7 天，防止移植的皮片移位。 制動(dòng)又有可能影響局部微循 環(huán)，造成靜脈血栓形成及栓塞， 遵

10、醫(yī)囑全程應(yīng)用低分子肝素以改 變血液內(nèi)高凝狀態(tài)，預(yù)防制動(dòng)引起的并發(fā)癥。 2.2.3 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持 觀察引流液的量、顏色和性狀并準(zhǔn)確 記錄， 24 小時(shí)總結(jié)一次引流量，防止發(fā)生負(fù)氮平衡，每天吸出 的滲出物中含大量蛋白， 應(yīng)注意監(jiān)測(cè)， 計(jì)算并及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)需要； 能進(jìn)食的患者，應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)食高蛋白，高熱量，高維生素易消化食 物，以增強(qiáng)體質(zhì)，促進(jìn)創(chuàng)面內(nèi)肉芽組織的生長(zhǎng)，防止并發(fā)癥的發(fā) 生。 2.2.4 活動(dòng)指導(dǎo) 上肢練習(xí)： 掌指關(guān)節(jié)、 腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)， 手指背伸、握、松拳訓(xùn)練，最大限度握拳，持續(xù)10s，然后過伸 掌指關(guān)節(jié)，持續(xù)10s。重復(fù)20次為1組，34組/d。下肢功能 鍛煉：進(jìn)行腿部肌肉如股四頭肌、腓腸肌收縮練習(xí)，足趾背伸練 習(xí)，重復(fù)20次為1組，34組/d ,在不影響創(chuàng)面愈合的情況下， 盡可能進(jìn)行膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)全范圍活動(dòng)。 3 小結(jié) 大面積皮膚撕脫傷患者具有休克發(fā)生率高， 死亡率高、 創(chuàng)面 易感染的特點(diǎn)，積極糾正休克、救治合并傷尤為重要。在進(jìn)行危 及生命的損傷處理的同時(shí)，對(duì)創(chuàng)面予以徹底清創(chuàng)、植皮結(jié)合 VSD 治療，從而減少分泌物對(duì)創(chuàng)面的刺激，可以避免創(chuàng)面感染，又能 促進(jìn)局部血液循環(huán)， 強(qiáng)烈地刺激健康的肉芽組織生長(zhǎng)， 有利于傷 面的早期愈合或?yàn)橹财ぬ峁┝己玫木植織l件 3。在VSD治