中藥飲片處方“藥學說明書”探討

1、摘要 中藥飲片的用藥說明是傳統(tǒng)中藥處方的重要組成部分， 被 歷代醫(yī)家重視，但在現代中醫(yī)臨床實踐中體現較少。本文通過對國內外中藥飲片處方藥學說明的發(fā)展和現狀進行分 析，探討產生此現象的原因， 提出了建立中藥飲片處方藥學說明書的 觀點，并對具體內容和實施方法進行探討。為提高中藥飲片用藥規(guī)范性、 提升中藥臨床藥學服務提供了思路 和方法。 關鍵詞 中藥飲片；處方；湯劑；說明書古代中醫(yī)用藥注重過程 與細節(jié)，在開具處方時均附有關于煎藥方法、服藥方法、用藥效果判 斷、飲食禁忌等說明，這些說明對疾病療效有直接的影響。如徐靈胎對煎藥方法的述評煎藥之法最宜深講， 藥效與不效， 全 在乎此。又如千金方載服藥時的飲食

2、宜忌凡餌湯藥，其粥食肉菜，皆 須大熟，熟即易消，與藥相宜。若生則難消，復損藥力。然而隨著時代的變遷，中藥飲片處方被簡化 1 ，對患者的用藥 指導主要通過醫(yī)師和藥師的口述， 其中的隱患值得我們重視， 為了用 藥的有效性和安全性，應該盡快建立中藥飲片處方的藥學說明書。1 處方書寫內容的現狀我國處方管理辦法未對中藥飲片處方 的標準進行單獨規(guī)定，內容要求與西藥處方一致，包括處方前記、處 方正文、處方后記三個部分，僅在書寫方面對藥味排列、腳注、特殊 說明等進行了規(guī)定。國內外中藥飲片處方的內容和格式大同小異， 著重對患者信息和 藥品信息的記錄，關于飲片使用指導的信息較少。歐洲國家使用中藥較為普遍， 其處方

3、也具有特色， 如奧地利中藥 處方不包含診斷內容，但對藥物標注拉丁名，服藥方法、周期具有詳 細記錄 2 。由于我國中藥飲片處方缺乏詳細的藥學說明， 煎藥與用藥的不當 較為普遍，不良反應、中毒等事件時有發(fā)生，給患者造成傷害。2 中醫(yī)典籍中的用藥說明古代的醫(yī)藥著作中，藥學說明與處方是 一體的，黃帝內經所載半夏秫米湯 3 以流水千里以外者八升， 揚之萬遍，取其清五升煮之，炊以葦薪，火沸，置秫米一升，治半夏 五合，徐炊，令竭為一升半，去其滓，飲汁一小杯，日三，稍益，以 知為度。文中已經包含了所治疾病、飲片炮制、煎法、服法、療效判斷等 內容。傷寒論所載桂枝湯，后世醫(yī)家尊為群方之冠桂枝三兩去皮、 芍藥三兩、

4、甘草二兩炙、生姜三兩切、大棗十二枚劈，上五味，口父 咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力。溫覆令一時許，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病 必不除。若一服汗出病差，停后服，不必盡劑。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其間，半日許，令三服盡。 若病重者，一日一夜服，周時觀之。 服一劑盡，病證猶在者，更作服。 若汗不出，仍服至二三劑。 禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物。 文中包含了詳細的醫(yī)藥說明， 括號中的內容指明了炮制方法， 水 七升、微火等說明了煎藥方法，去滓規(guī)定了服藥方法，服后啜熱 稀粥注明了飲食等輔助方案，若一服汗出病差

5、指明了用藥判 斷及處理方法，禁生冷注明了飲食禁忌。這些詳盡的說明保證了藥物使用的有效性和安全性。 3藥學說明書的建立西藥和中成藥的用藥依賴藥品說明書，中藥 飲片也是藥品， 但一般不能直接服用， 與前述藥品的使用有較大的區(qū) 別，照搬現有的藥品說明書模式不夠全面，需要增加相應的內容，如 藥味處理、煎藥方法等。因此稱之為中藥飲片處方的藥學說明書，可包含如下內容 31 藥 味處理說明藥味處理包括原處方腳注說明，也可包括臨方炮制內容， 這些都是影響臨床療效的重要因素 4,5 。如三七粉、川貝母粉碎，阿膠烊化，柴胡醋炒，甘草蜜炙，川芎 酒炙，全蝎炕干、研粉等，詳細闡述相關炮制方法。32 煎藥方法說明中藥的

6、煎煮過程是復雜的物理化學反應過程， 規(guī)范、科學的煎煮有利于增強藥效 4 。內容主要包括對煎藥用具、 加水量、加入藥引具體情況進行說明， 如將藥物放入砂鍋， 加入大棗 3 枚，加冷水 3000毫升，浸泡半小時， 大火燒開，轉小火保持微沸，計時 20 分鐘，重復煎煮三次等。對特殊注意事項進行說明， 如芒硝處理方法， 將方中五味藥煎煮 好后加入芒硝，加熱至微沸即可等。若為散劑、丸劑、煎膏劑等其他劑型，應在說明書中簡要說明制 作方法，并強調由中藥專業(yè)人員制備。33 用藥方法說明用藥方法中應對用藥時間、次數、溫度、藥量 等進行具體說明， 這些均是影響中藥湯劑臨床療效和安全性的重要因 素 6 。如桃核承氣

7、湯先食溫服五合， 日三服；對特殊用藥方法進行說明， 如風濕患者用藥渣熱敷患處， 對兌服、 沖服藥味的具體服用進行方法 說明。飲食輔助也是保障藥效發(fā)揮的手段， 在藥學說明中應當體現， 如 桂枝湯服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力，十棗湯得快下利后， 可進米粥，護養(yǎng)胃氣。34 保存方法說明中藥飲片調劑工作中患者拿到的是飲片，在煎 煮前涉及飲片保存問題。零散的中藥如果保存不當， 容易蟲蛀、霉變等，影響治療效果 7 。 如密封、干燥、低溫等條件保存。湯劑的保存也是要特別提醒患者注意的事項。 因現在湯劑未標明保質期，因此應重點交代 8 。 醫(yī)院代煎湯劑的，一般需要冰箱保存?；颊咦孕屑逅幷?，一般需要密閉或

8、加蓋，置低溫處保存。35 注意事項說明中藥服藥禁忌主要包括配伍禁忌和飲食禁忌， 配伍禁忌包括中藥飲片與中藥中藥飲片、中成藥、含中藥的保健品、 西藥等的配伍禁忌。中藥之間主要為十八反、 十九畏等禁忌， 可參照中成藥的注意事 項書寫，如本品含甘草，不宜與海藻、大戟、芫花、甘遂同用；本品 含川貝，不宜與川烏、附子和草烏同用等；中藥與西藥的配伍禁忌主 要為化學成分之間存在相互作用， 可影響藥效或產生毒副作用， 如本 品含有朱砂、雄黃，不宜與碘化物、溴化物、硫酸亞鐵、碳酸氫鈉、 巴比妥、含苯甲酸鈉的藥物同服等。飲食禁忌主要是防止患者服藥期間食用影響藥效發(fā)揮及影響疾 病治療的食品， 如服滋補藥時忌飲茶及食

9、用蘿卜， 服鎮(zhèn)靜安神的中藥 時忌飲用具有興奮神經作用的濃茶、咖啡、酒及辛辣食物；水腫、腎 炎患者應忌高鹽食物 9 ；過敏性哮喘患者及過敏性皮炎、瘡瘍、肝 炎患者應禁食致敏性強的高蛋白魚、蝦、蟹等 10 。36 不良反應說明中藥不良反應已成為當今社會關注的焦點，雖 然目前有關飲片和湯劑的報告所占比例很少， 但臨床還是存在中藥湯 劑不良反應發(fā)生的病例 11 。中藥飲片不良反應的原因眾多， 難以預防 12 ，在藥學說明書中， 對于現代研究公認具有不良反應風險的藥味應予以提醒。如長期服用含何首烏的處方應注意肝功能； 長期服用馬兜鈴、 雷 公藤應注意腎功能等。一旦產生不良反應及時就醫(yī)。4小結中藥湯劑是中

10、醫(yī)用藥的主要形式，目前仍然是最能體現中 醫(yī)辨證論治思想的用藥方式，因此臨床使用最為廣泛。歷代醫(yī)家均重視中藥飲片處方的用藥說明， 但隨著現代醫(yī)藥管理 對中藥飲片處方的簡化， 處方中對用藥說明體現甚少， 患者在用藥過 程中缺乏指導，從而影響了湯劑的臨床療效?；谒幤肪鶓姓f明書的理念， 筆者提出了建立中藥飲片處方藥 學說明書的設想，以解決湯劑使用過程中缺乏書面指導的窘境。本文基于筆者在實際工作中發(fā)現的問題， 初步提出的中藥飲片處 方藥學說明書包含處方信息、藥味處理等 6 項內容。由于絕大多數患者未接受過中醫(yī)藥知識教育， 中藥飲片藥學說明 書的語言應力求清晰易懂，并需要在實踐中逐漸完善。中藥飲片處方

11、藥學說明書的實施， 可以以文字的形式明確地指導 患者用藥， 得到大量患者用藥的第一手資料， 這些來源于臨床實踐的 信息的中醫(yī)藥有效性、 安全性研究至關重要， 在這些資料中發(fā)現問題 并進行科學驗證， 研究結果可以指導臨床用藥， 推動中醫(yī)藥現代化發(fā) 展。作者宋英鄭繪劉莉黃永亮袁麗程希單位成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī) 院 參考文獻 1 年華,馬明華 , 徐熠, 等中西醫(yī)結合醫(yī)院門診中藥飲 片處方點評及分析 中國藥師 ,2016,192320-3222 江首彥歐洲德語 區(qū)草藥文獻整理及奧地利中藥處方分析 北京中醫(yī)藥大學 ,20083 程士德黃帝內經講義 上海上?？茖W技術出版社 ,19844 劉凌云, 譚 勝國

12、淺談中藥湯劑煎服得法對提高臨床療效的重要意義 醫(yī)學理論 與實踐,20123348-3495 翟華強 ,王燕平,金世元 ,等中藥處方腳注的 繼承與發(fā)展 中國中藥雜志 ,2012,37152327-23296 高莉, 李青中藥 不良反應的研究 延安大學學報醫(yī)學科學版 ,2009,73132-136 7 鄭黎 明, 林 燕中 藥湯 劑與 中藥 顆粒劑的 對比 分析 海 峽 藥 學 ,2015,276240-2418 梁錦芬中藥湯劑療效的影響因素探討 臨床 合理用藥 ,2016,92179-7819 常明榮服用中藥必須注意飲食禁忌 齊魯藥事 ,2009,2810630 10 周睿嫻中藥湯劑的正確煎服方

13、法 中 國藥業(yè),2008,17186211 張力,楊曉暉 ,曹立亞 ,等關于我國中藥不良 反 應 監(jiān) 測 工 作 現 狀 和 發(fā) 展 的 思 考 中 國 中 西 醫(yī) 結 合 雜 志,2005,257581-58412 李鸝,歐偉文 ,李毅,等中藥不良反應產生的 原因及對策 時珍國醫(yī)國藥 2009,201254-256本 word 為可編輯版本，以下內容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標準及治療重癥 肺 炎【概述】肺炎是嚴重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)

14、 明顯受累的表現 , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護病房 (intensive care unit ,ICU) 內獲得的肺炎、 呼吸機相關肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護 理(醫(yī)療)相關性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在

15、過去的幾十年中已成為一個獨立的臨床綜合 征，在流行病學、 風險因素和結局方面有其獨特的特征， 需要一個獨特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。 重癥肺炎患者可從 ICU 綜合治療中獲益。 臨床各科都可能會遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對重癥院內獲得性肺炎只做簡要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質（含肺泡壁即廣義上的肺間質 ） 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發(fā)病的 肺炎。簡單地講 ,是住院 48 小時以內及住院前出現的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據包括

16、: 新近出現的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重 ,并出現膿性痰 ; 伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實變體征和（或）濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認為是需要收入ICU的肺炎。關于重癥肺炎尚未有公認的定義。在中華醫(yī)學會呼吸病學分會公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現：意識障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機械通氣4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標準 , 亦視為重癥。美國胸科學會 （ATS） 2001 年對重癥肺炎的診斷標準：主要診斷標準 需要機械通氣 ； 入院48h內肺部病變擴大 50%;少尿（每日177卩mo

17、l/L（ 2mg/dl）。次要標準：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO22007年 ATS 和美國感染病學會 （ IDSA） 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治療指南，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標準進行了新的修正。主要標準： 需要創(chuàng)傷性機械通氣 需要應用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標準包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細胞減少癥（WBC計數v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計數v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復蘇。符合 1 條主要標準，或至少 3項次要標準可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SH

18、AF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國感染病學會（IDSA） 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 ： 在 90d 內因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護理機構；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進行過透析治療。因為HCAP患者往往需要應用針對多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAF的范疇內?！九R床表現】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時間內出現意識障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現。少部分病人甚至可沒

19、有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時較輕，病情逐 步惡化，最終達到重癥肺炎的標準。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAF 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運動受損， 導致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、

20、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現為肺實變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現為肺葉、肺段的實變。肺葉、肺段的實變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個重要病原體。 在流行性感冒時期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達 25%，約 50%的病例有某種基礎疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X

21、線檢查常見密度增高的實變影。常出現空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占3%40%。大

22、多數研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測、PCR血清學（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有

23、心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團菌肺炎的危險性增加。 軍團菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現顯著,惡心和腹痛多見, 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 50%的病例有低鈉血癥,此項檢查有 助于軍團菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團菌肺炎的胸部X線表現特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。有時難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對較多。此外，20%

24、40%的病人可發(fā)生進行性呼吸衰竭,約15%以上的病例需機械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實變體征者少見。胸部X線表現為支氣管肺炎， 約1/4呈肺葉或肺段實變影,很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x肺炎（PCP） PCP僅發(fā)生于細胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一

25、種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據。PCP的臨床特征性表現有干 咳、發(fā)熱和在幾周內逐漸進展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現的平均時間為4周，PCP相對進展緩慢可區(qū)別于普通細菌性肺炎。PCP的試驗室檢查異常包括：淋巴細胞減少，CD4淋巴細胞減少,低氧血癥,胸部 X 線片顯示雙側間質浸潤,有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現。但 30%的胸片可無明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現的肺炎?！据o助檢查】1.病原學：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團菌抗原的快速診斷技術。此外,可以考慮侵入性檢查,包括經皮

26、肺穿刺活檢、經過防污染毛刷（PSB經過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集,如已用抗菌藥物治療,則在下次用藥前采集。采樣 以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時內采血標本 3 次,并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因 CAP 住院的病人中,抗生素治療前的血細菌培養(yǎng)陽性率為 5%-14%,最常見的結果為肺炎球菌。假陽性的結果,常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽性率減半,所以血標本應在抗生素應用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時, 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細菌培養(yǎng)的陽性率高， 重癥肺炎時每一位病人都應行血培養(yǎng)， 這對指 導抗生素的應用有很高的價值。另外，細菌清除能力低的病人（如脾切除的病人） 、慢性肝 病的病人、白細胞減少的病人也易于有菌血癥，也應積極行血培養(yǎng)。 痰液細菌培養(yǎng)