朱剛教授：焦慮障礙的神經(jīng)科學(xué)機(jī)制

1、朱剛教授：焦慮障礙的神經(jīng)科學(xué)機(jī)制 2016 年 9 月 1 日，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神學(xué) 會(huì)分會(huì)主辦，湖南省醫(yī)學(xué)會(huì)、湖南省醫(yī)學(xué)會(huì)精神病專業(yè)委員 會(huì)以及中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院精神衛(wèi)生研究所承辦的第十四 次全國(guó)精神醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議在長(zhǎng)沙圣爵菲斯大酒店隆重拉開 帷幕。會(huì)議有幸邀請(qǐng)到國(guó)內(nèi)外著名專家就精神衛(wèi)生領(lǐng)域的熱 點(diǎn)問(wèn)題及最新進(jìn)展作精彩的專題講座，吸引了眾多全國(guó)精神 領(lǐng)域的專家學(xué)者前來(lái)參加。 會(huì)議期間，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院朱剛教授就 “焦慮障礙的神經(jīng)科學(xué)機(jī)制”作了精彩的演講。朱教授指出， 精神疾病將成為全球疾病負(fù)擔(dān)的首位，其中焦慮障礙是最常 見的精神障礙之一。在焦慮障礙的亞型中，廣泛性焦慮癥 (G

2、enerally AnxietyDisorder ， GAD )的發(fā)病率最高，最高 達(dá)3.6%。流行病學(xué)顯示，焦慮障礙(DSM- W)在美國(guó)患者 的終生共病率是 18.2% ，歐洲是 13.6% 。而其中分離性焦慮、 特定恐怖、強(qiáng)迫癥、社交恐怖、廣場(chǎng)恐怖和驚恐發(fā)作等焦慮 障礙的發(fā)病年齡從小到大，且病理性也是逐漸加重。焦慮障 礙給患者帶來(lái)嚴(yán)重的精神負(fù)擔(dān)，極大的影響了患者的生活質(zhì) 量，給社會(huì)也帶來(lái)巨大的損失，因此針對(duì)焦慮障礙的治療刻 不容緩。對(duì)焦慮障礙是什么，又是如何發(fā)生的認(rèn)識(shí)有助于醫(yī) 生對(duì)焦慮障礙患者的識(shí)別、診斷和治療。朱教授就此主要分 享了以下幾個(gè)方面的內(nèi)容。 1. 焦慮障礙是什么？ （ 1）

3、焦慮 障礙的分類 a 焦慮癥（ CCMD-3 ）：主要包括驚恐障礙、廣 泛性焦慮癥、恐懼癥（恐怖癥） 、場(chǎng)所恐懼癥、社交恐懼癥 和特定的恐懼癥；b.焦慮障礙（ICD-10 ）:主要包括驚恐障 礙、廣泛性焦慮、綜合性焦慮和抑郁障礙、其他混合性焦慮 障礙和無(wú)法歸類的焦慮障礙、恐怖障礙、廣場(chǎng)恐怖，伴或不 伴驚恐障礙；社交恐怖癥和特殊的（孤立）恐怖癥 c .焦慮 障礙（DSM- IV）:主要包括無(wú)驚恐障礙的廣場(chǎng)恐怖癥、社交 恐懼癥、特殊恐懼癥（單純恐怖癥） 、伴或不伴廣場(chǎng)恐怖的 驚恐障礙、 廣泛性焦慮障礙、 強(qiáng)迫性障礙、 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、 急性應(yīng)激障礙和軀體疾病所致焦慮障礙。 （ 2）焦慮障礙的特 點(diǎn)

4、焦慮障礙雖然分為多個(gè)亞型，但恐懼與憂慮是焦慮障礙是 各亞型的核心癥狀。 aGAD ：過(guò)分擔(dān)憂，坐立不安、易疲 勞、肌緊張、睡眠障礙等伴隨癥狀；b .驚恐障礙：突然發(fā) 生強(qiáng)烈恐懼或不適，伴有心跳加速、出汗、顫抖、胸悶或窒 息感等軀體癥狀；c.社交恐懼癥：在受到別人關(guān)注時(shí)（如 在社交溝通、被觀察或當(dāng)眾演講等場(chǎng)合） ）出現(xiàn)顯著的恐懼 癥狀； d .場(chǎng)所恐懼癥：在公共交通、空曠場(chǎng)所、獨(dú)自外出 等至少 2 個(gè)場(chǎng)景會(huì)出現(xiàn)顯著的恐懼和憂慮。 2. 焦慮障礙的 生物學(xué)機(jī)制研究發(fā)現(xiàn)遺傳和心理社會(huì)刺激會(huì)激活大腦相關(guān) 神經(jīng)回路從而導(dǎo)致腦內(nèi)神經(jīng)生化學(xué)變化、去甲腎上腺素易激 模型、5-羥色胺（5-HT ）系統(tǒng)異常、促腎

5、上腺皮質(zhì)激素分泌、 Y氨基丁酸（GABA ）受體降低以及多巴胺受體功能異常， 從而共同影響焦慮障礙的發(fā)生發(fā)展。（1）神經(jīng)環(huán)路a .杏 仁核環(huán)路：焦慮恐懼癥狀（如恐懼、驚恐）由杏仁核為中心 的環(huán)路調(diào)控。在經(jīng)歷焦慮和恐懼時(shí)，杏仁核發(fā)揮著關(guān)鍵的作 用：杏仁核與大腦的其他區(qū)域如下丘腦、 海馬、腦干核團(tuán)（中 縫核、藍(lán)斑、中央導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、臂旁核）具有廣泛的相 互連接，杏仁核負(fù)責(zé)將感覺(jué)和認(rèn)知的信息整合，來(lái)決定是否 觸發(fā)恐懼反應(yīng)。采用 Spielberger 狀態(tài) -特征焦慮量表對(duì)健康 受試者和焦慮障礙患者進(jìn)行評(píng)分。結(jié)果發(fā)現(xiàn)與健康受試者相 比，廣泛性焦慮障礙、驚恐障礙和社會(huì)焦慮障礙患者的右側(cè) 杏仁核對(duì)恐懼

6、面孔均存在更高的激活應(yīng)答。這是因?yàn)樾尤屎?與眶額葉皮質(zhì)（OPC ）、前扣帶回皮質(zhì)（ACC ）相互聯(lián)系參 與對(duì)恐懼的調(diào)節(jié)，這些環(huán)路的過(guò)度激活產(chǎn)生了恐懼反應(yīng)。除 此之外，杏仁核與導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)相互聯(lián)系產(chǎn)生躲避反應(yīng)， 與下丘腦相互聯(lián)系改變內(nèi)分泌反應(yīng)，與臂旁核相互聯(lián)系改變 呼吸反應(yīng)，與藍(lán)斑相互聯(lián)系改變自主神經(jīng)反應(yīng)。b .紋狀體- 丘腦-皮質(zhì)（CSTC ）環(huán)路：憂慮擔(dān)心癥狀（如擔(dān)心悲慘的境 遇、擔(dān)心未來(lái)、強(qiáng)迫觀念）由 CSTC 環(huán)路調(diào)控。 CSTC 環(huán)路 的過(guò)度激活可能導(dǎo)致?lián)幕驈?qiáng)迫觀念。 多種神經(jīng)傳遞系統(tǒng) 在焦慮障礙發(fā)病障礙中起重要作用， 如 5-HT、 NE、 GABA、 谷氨酸、 DA 以及電壓門

7、控離子通道等均可與杏仁核環(huán)路和 CSTC 環(huán)路相互聯(lián)系影響焦慮障礙的發(fā)生發(fā)展。 （ 2） 5-HT 能神經(jīng)元 a 5-HT 通路和神經(jīng)投射： 5-HT 神經(jīng)元主要集中 在背側(cè)和中部中縫核， 可投射至脊髓、 小腦、扣帶回、 丘腦、 前額葉、眶額葉皮質(zhì)、杏仁核、下丘腦和海馬等區(qū)域，從而 影響 GAD 、PD 、 OCD 、SAD 和 PTSD 的發(fā)生。 5-HT 被囊 泡轉(zhuǎn)運(yùn)至突觸間隙后，一部分可與突觸前膜和突觸后膜相應(yīng) 的受體結(jié)合，發(fā)揮相應(yīng)的生理功能；一部分被單胺氧化酶降 解成 5-HT1AA ；一部分被 5-HT 轉(zhuǎn)運(yùn)體轉(zhuǎn)運(yùn)至胞漿儲(chǔ)存。突 觸前膜的 5-HT1A 自受體可負(fù)反饋調(diào)節(jié)神經(jīng)元放電和

8、 5-HT 的合成；突觸后膜 5-HT1A 受體調(diào)節(jié)情感和認(rèn)知。 研究發(fā)現(xiàn)， 與健康對(duì)照相比， SAD 患者的杏仁核、 中縫核區(qū)域、 尾狀核、 殼核、海馬及扣帶回皮層 5-HT 合成提高；中縫核區(qū)域、尾 狀核、殼核、丘腦及腦島皮層的 5-HT 轉(zhuǎn)運(yùn)體結(jié)合力提高。 推測(cè)中縫核 5-HT1A 抑制性受體的下調(diào)導(dǎo)致了 5-HT 合成增 加，5-HT再攝取的增加可能是隨之而來(lái)的代償。b . 5-HT1A 受體參與焦慮病理機(jī)制： 采用 PET 技術(shù)發(fā)現(xiàn) 5-HT1A 自受體 主要分布在中縫核背側(cè)和中部，突觸后 5-HT1A 受體分布于 皮質(zhì)和邊緣系統(tǒng)。研究發(fā)現(xiàn)，驚恐障礙患者于正常對(duì)照組相 比，中縫核、杏

9、仁核、前內(nèi)側(cè)顳葉、前外側(cè)顳葉以及后扣帶 回 5-HT1A 受體結(jié)合均顯著下降，說(shuō)明在驚恐障礙患者腦內(nèi) 焦慮環(huán)路 5-HT1A 受體結(jié)合力下降。同樣在 SAD 患者腦內(nèi) 發(fā)現(xiàn)，與健康志愿者相比，腦內(nèi) 5-HT1A 受體結(jié)合力顯著降 低。對(duì)其具體的機(jī)制分析發(fā)現(xiàn)， 5-HT 功能不足時(shí)，杏仁核 的 5-HT 能信息輸入減少。 而當(dāng) 5-HT 功能過(guò)度時(shí)， 杏仁核過(guò) 度活躍時(shí)，恐懼相關(guān)信息的輸出增多， 產(chǎn)生焦慮。同時(shí)，5-HT 可抑制 CSTC 環(huán)路的過(guò)度激活， 5-HT 功能不足時(shí)， CSCT 環(huán)路過(guò)度激活，擔(dān)心、強(qiáng)迫相關(guān)信息輸出增加，引起焦慮。 并且5-HT、GABA與NE、DA神經(jīng)元連接，相互聯(lián)系相互 作用影響焦慮的形成。 （3）NE 能神經(jīng)元 NE 能神經(jīng)元主要 分布在腦干內(nèi)神經(jīng)核團(tuán)，向上投射到腦內(nèi)多個(gè)區(qū)域，調(diào)控情 緒、焦慮、覺(jué)醒和其他多項(xiàng)功能，向下投射至脊髓參與疼痛 的調(diào)節(jié)。焦慮障礙患者 NE 能過(guò)度