醫(yī)資源發(fā)熱的臨床思維

1、發(fā)熱性質發(fā)熱性質 病病 因因 疾疾 病病 各種病原體各種病原體 急性、慢性感染，全身或局灶感染急性、慢性感染，全身或局灶感染 血液病血液病 淋巴瘤、惡組、噬血細胞綜合征、白血病淋巴瘤、惡組、噬血細胞綜合征、白血病 風濕熱、藥物熱、風濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、皮肌炎、 變態(tài)反應及結締組織病變態(tài)反應及結締組織病 多肌炎、結節(jié)性多動脈炎、結節(jié)性多肌炎、結節(jié)性多動脈炎、結節(jié)性 脂膜炎、成人脂膜炎、成人Still病等病等 實體腫瘤實體腫瘤 腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等 理化損傷理化損傷 熱射病、大手術、創(chuàng)傷及燒傷等熱射病、大手術、創(chuàng)傷及燒傷等 神經(jīng)源性發(fā)熱神經(jīng)源性發(fā)熱 腦

2、出血、腦干損傷、植物神經(jīng)紊亂腦出血、腦干損傷、植物神經(jīng)紊亂 其其 他他 甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風 感染、腫瘤、結締組織病最常見感染、腫瘤、結締組織病最常見 總體上應把握的總體上應把握的 兩個要點兩個要點 診診 斷斷 步步 驟驟 兩兩 個個 原原 則則 有的放矢原則有的放矢原則 “重復重復”原則原則 1961年年Petersdorf 和和Beeson 推廣著名的推廣著名的“ Sutton法則法則 ” “為什么有？哪里有？為什么有？哪里有？” 詢問病史和查體時，帶有明確的目的性：詢問病史和查體時，帶有明確的目的性： “我希望發(fā)現(xiàn)什么？哪里可能有線索會幫助

3、我我希望發(fā)現(xiàn)什么？哪里可能有線索會幫助我 明確診斷？明確診斷？” 采集病史與體格檢查采集病史與體格檢查 分析舉例分析舉例 反復出現(xiàn)一過性畏寒、反復出現(xiàn)一過性畏寒、 寒戰(zhàn)，繼之高熱寒戰(zhàn)，繼之高熱 菌血癥菌血癥 局部感染灶局部感染灶詢問、尋找詢問、尋找“定位定位”線索線索 如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、 肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等 病病 例例 重肝患者，每日午后重肝患者，每日午后 高熱，伴菌血癥表現(xiàn)，高熱，伴菌血癥表現(xiàn)， 血象明顯升高血象明顯升高 尋找感染灶尋找感染灶 腹腔感染可能性大腹腔感染可能性大未發(fā)現(xiàn)病灶未發(fā)

4、現(xiàn)病灶 兩次兩次 B 超檢查超檢查 病人頑固呃逆，且隨體位變動而加劇病人頑固呃逆，且隨體位變動而加劇 膈肌刺激膈肌刺激右膈下膿腫右膈下膿腫 復查復查B超超 入院初期的詢問病史和檢查有時不可避免地會有所遺漏入院初期的詢問病史和檢查有時不可避免地會有所遺漏 醫(yī)生遺漏或忽視醫(yī)生遺漏或忽視 病人遺忘、忽視，甚至隱瞞病人遺忘、忽視，甚至隱瞞 疾病的發(fā)展有其自身的時間規(guī)律：疾病的發(fā)展有其自身的時間規(guī)律：有些癥狀、體征是逐步顯有些癥狀、體征是逐步顯 現(xiàn)出來的現(xiàn)出來的 采集病史與體格檢查采集病史與體格檢查 一般感染性疾病起病較急，尤其是細菌、病毒感染一般感染性疾病起病較急，尤其是細菌、病毒感染 典型傷寒、結核

5、等除外典型傷寒、結核等除外 非感染性疾病發(fā)病相對較慢非感染性疾病發(fā)病相對較慢 惡組、淋巴瘤、噬血細胞綜合征等，惡組、淋巴瘤、噬血細胞綜合征等， 可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險 不能以發(fā)病的急緩作為重要的鑒別診斷依據(jù)不能以發(fā)病的急緩作為重要的鑒別診斷依據(jù) 稽留熱：稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎 弛張熱：弛張熱：傷寒緩解期、出血熱、敗血癥、膿毒血癥、傷寒緩解期、出血熱、敗血癥、膿毒血癥、 肝膿腫、嚴重肺結核、風濕熱肝膿腫、嚴重肺結核、風濕熱 間歇熱：間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病 波狀熱：波狀熱：布魯菌病布魯菌病

6、 消耗熱：消耗熱：敗血癥敗血癥 馬鞍熱：馬鞍熱：登革熱登革熱 回歸熱：回歸熱：回歸熱、何杰金病回歸熱、何杰金病 不規(guī)則熱：不規(guī)則熱：結核病、感染性心內(nèi)膜炎、結核病、感染性心內(nèi)膜炎、 流感、風濕熱、惡性腫瘤流感、風濕熱、惡性腫瘤 大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型與診斷無關大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型與診斷無關 l 體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索 l 勿濫用退熱藥勿濫用退熱藥 l 動態(tài)觀察熱型的變化可能對診斷更有幫助動態(tài)觀察熱型的變化可能對診斷更有幫助 應注意：應注意： 提示：治療得當，病情恢復提示：治療得當，病情恢復 情情 況況 1 情情 況況

7、2 提示：提示： 用藥劑量不足、療程不夠用藥劑量不足、療程不夠 可能出現(xiàn)耐藥菌株感染、二重感染可能出現(xiàn)耐藥菌株感染、二重感染 情情 況況 3 提示：提示： 細菌感染的診斷是否正確？細菌感染的診斷是否正確？ 耐藥菌株感染？耐藥菌株感染？ 是否出現(xiàn)藥物熱？是否出現(xiàn)藥物熱？ l 正常體溫：正常體溫：36.2-37.2 （直腸較恒定）（直腸較恒定） l 體溫變異：體溫變異： 晝夜波動晝夜波動 年齡、性別差異年齡、性別差異 暫時性升高暫時性升高 l 發(fā)熱：發(fā)熱： 口溫高于口溫高于37.3，肛溫高于，肛溫高于37.6 24小時體溫變動超過小時體溫變動超過1.2 1. 1. 急性發(fā)熱：急性發(fā)熱：指自然熱程在

8、指自然熱程在2周以內(nèi)者周以內(nèi)者 l絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱（病原體包括病毒）絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱（病原體包括病毒） l發(fā)熱伴有定位的癥狀和體征首先考慮發(fā)熱伴有定位的癥狀和體征首先考慮局灶性感染局灶性感染， 否則考慮系統(tǒng)性感染否則考慮系統(tǒng)性感染（傳染?。▊魅静。?，或隱匿性局灶，或隱匿性局灶 感染感染 l熟悉本地區(qū)常見的發(fā)熱性疾病是正確診斷的前提熟悉本地區(qū)常見的發(fā)熱性疾病是正確診斷的前提 2.2.原因不明發(fā)熱（原因不明發(fā)熱（FUO） 80% 5 %10% 不同年齡組不同年齡組 FUO 的病因具有各自不同的規(guī)律：的病因具有各自不同的規(guī)律： 6歲以下患兒歲以下患兒感染性疾病的發(fā)病率最高，特別感染性疾病的

9、發(fā)病率最高，特別 是原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染是原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染 614歲歲結締組織結締組織-血管性疾病和小腸炎癥性疾血管性疾病和小腸炎癥性疾 病開始常見病開始常見 14歲以上成人歲以上成人感染性疾病仍占首位，但腫瘤感染性疾病仍占首位，但腫瘤 性疾病的發(fā)病率明顯增高性疾病的發(fā)病率明顯增高 3.3.長期低熱（慢性微熱）長期低熱（慢性微熱） 定義：定義：體溫體溫37.538.4，持續(xù)，持續(xù)4周以上周以上 非功能非功能 性疾病性疾病 功能性功能性 疾疾 病病 結核、鏈球菌感染后狀態(tài)、慢性尿路感染、慢性病灶結核、鏈球菌感染后狀態(tài)、慢性尿路感染、慢性病灶 感染（牙周膿腫、鼻

10、竇炎、膽道感染、前列腺炎、慢感染（牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺炎、慢 性盆腔炎）、慢性肝炎、性盆腔炎）、慢性肝炎、CMV感染、梅毒等感染、梅毒等 甲亢、結締組織病、肝硬化、消化性潰瘍、原因未明甲亢、結締組織病、肝硬化、消化性潰瘍、原因未明 的腸炎、血液病、惡性腫瘤、間腦綜合征、的腸炎、血液病、惡性腫瘤、間腦綜合征、IgA缺陷病缺陷病 感感 染染非非 感感 染染 月經(jīng)前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經(jīng)功能性微熱、月經(jīng)前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經(jīng)功能性微熱、 感染后低熱等感染后低熱等 1. 1. 寒寒 戰(zhàn)戰(zhàn) 結核病、傷寒、立克次體病、病毒感染，風濕熱結核病、傷寒、立克次體病、病毒感染，

11、風濕熱 2.2.面面 容容 傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口周蒼白等傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口周蒼白等 口口 唇唇 皰皰 疹疹 多見于：大葉性肺炎、間日瘧、流行多見于：大葉性肺炎、間日瘧、流行 性腦膜炎等性腦膜炎等 一般不見于：小葉性肺炎、干酪性肺一般不見于：小葉性肺炎、干酪性肺 炎、惡性瘧和結核性腦膜炎炎、惡性瘧和結核性腦膜炎 3.3.皮疹、粘膜疹皮疹、粘膜疹 玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點等玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點等 認識幾種特征性皮疹：認識幾種特征性皮疹： 萊姆病萊姆病慢性移行性紅斑慢性移行性紅斑 皮肌炎皮肌炎淡紫色眼瞼淡紫色眼瞼 結節(jié)性脂膜炎結節(jié)性脂膜炎皮下結節(jié)皮下

12、結節(jié) 4.4.淋巴結淋巴結 l 全身性淋巴結腫大：全身性淋巴結腫大： 傳染性單核細胞增多癥、結核病、兔熱病、弓形蟲病、傳染性單核細胞增多癥、結核病、兔熱病、弓形蟲病、 HIV感染，白血病、惡性淋巴瘤、結締組織病等感染，白血病、惡性淋巴瘤、結締組織病等 l 局部淋巴結腫大：局部淋巴結腫大： 局灶性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤轉移等局灶性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤轉移等 注意檢查引流區(qū)注意檢查引流區(qū) 惡性淋巴瘤與淋巴結腫大：惡性淋巴瘤與淋巴結腫大： l16%30%的患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀的患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀 l約約70%有頸部淋巴結腫大，但少數(shù)病人僅有深有頸部淋巴結腫大，但少數(shù)病人僅有深 部淋巴結受

13、累部淋巴結受累 l有些病例腫大的淋巴結甚至可以一過性自行縮有些病例腫大的淋巴結甚至可以一過性自行縮 小，易誤診小，易誤診 l淺表淋巴結腫大的程度與發(fā)熱的高低不一定呈淺表淋巴結腫大的程度與發(fā)熱的高低不一定呈 正比正比 t飲酒史飲酒史 t醫(yī)療史醫(yī)療史(藥物史、輸血史及手術史藥物史、輸血史及手術史) t職業(yè)暴露史職業(yè)暴露史 t動物接觸史動物接觸史 t旅游史旅游史 t家族史家族史 常規(guī)常規(guī)血、尿、糞常規(guī)，胸片、血、尿、糞常規(guī)，胸片、B B 超、血沉等超、血沉等 感染病感染病 血、中段尿、糞、骨髓及痰等血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)病原體培養(yǎng)；冷凝集試驗、；冷凝集試驗、 嗜異凝集反應、肥達反應、外

14、斐試驗、結核菌素試驗等；嗜異凝集反應、肥達反應、外斐試驗、結核菌素試驗等； NAPNAP積分，積分，C C反應蛋白；咽拭子、痰、尿、糞反應蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌涂片查真菌； 痰、糞痰、糞涂片查寄生蟲卵涂片查寄生蟲卵；影像學檢查感染病灶等；影像學檢查感染病灶等 結締組結締組 織病織病 自身抗體自身抗體、類風濕因子、狼瘡細胞等；蛋白電泳、免疫球、類風濕因子、狼瘡細胞等；蛋白電泳、免疫球 蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等 惡性惡性 腫瘤腫瘤 CTCT、MRIMRI、同位素掃描等、同位素掃描等影像學檢查影像學檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸；支氣管鏡

15、、胃鏡、腸 鏡等鏡等內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結及相應組織；骨髓、淋巴結及相應組織穿刺活檢或手術探穿刺活檢或手術探 查查、AFPAFP、本、本- -周蛋白等周蛋白等 輔助檢查及化驗輔助檢查及化驗 l 血象檢查時應注意嗜酸性細胞計數(shù)變化血象檢查時應注意嗜酸性細胞計數(shù)變化 l 血沉檢查特異性不強血沉檢查特異性不強 l 有時骨髓穿刺應多部位、多次復查，或活檢有時骨髓穿刺應多部位、多次復查，或活檢 適應證適應證 t通過治療印證未能證實的假設診斷通過治療印證未能證實的假設診斷 t患者病情嚴重患者病情嚴重, ,不能延誤治療不能延誤治療 應用原則應用原則 t所選藥物作用范圍應集中所選藥物作用范圍應集中 t

16、療程宜充足療程宜充足 風風 險險 l降低診斷性培養(yǎng)的檢出率降低診斷性培養(yǎng)的檢出率 l改變感染形式而非治愈改變感染形式而非治愈 l治療副反應治療副反應 - - 激素可降低免疫學試驗陽性率激素可降低免疫學試驗陽性率 - - 激素可誘發(fā)感染而無炎癥征象激素可誘發(fā)感染而無炎癥征象 診斷性治療診斷性治療 l不能單純根據(jù)治療結果來肯定或排除所懷疑的疾病不能單純根據(jù)治療結果來肯定或排除所懷疑的疾病 l就診斷價值而言，一般否定的意義較肯定的意義為大就診斷價值而言，一般否定的意義較肯定的意義為大 l治療方案要求：治療方案要求：藥物特異性強、療效確切、安全性藥物特異性強、療效確切、安全性 高；高； 劑量充足并完成

17、整個療程劑量充足并完成整個療程 l使用糖皮質激素：使用糖皮質激素：應該避免無原則地或在未經(jīng)嚴格觀應該避免無原則地或在未經(jīng)嚴格觀 察的情況下應用于無明確適應癥的發(fā)熱病人察的情況下應用于無明確適應癥的發(fā)熱病人 l選用抗菌藥物：選用抗菌藥物：應盡量選用針對所懷疑的病原菌有特應盡量選用針對所懷疑的病原菌有特 效的藥物，注意兼顧厭氧菌效的藥物，注意兼顧厭氧菌 診斷性治療診斷性治療 瘧疾瘧疾氯喹氯喹 阿米巴肝膿腫阿米巴肝膿腫氯喹、甲硝唑氯喹、甲硝唑 結核病結核病異煙肼異煙肼 G G 球菌 球菌萬古霉素萬古霉素 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌阿米卡星、頭孢他定、亞胺培南（泰能）阿米卡星、頭孢他定、亞胺培南（泰能）

18、 支原體、衣原體等支原體、衣原體等大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類 土拉倫斯菌（兔熱病）土拉倫斯菌（兔熱?。╂溍顾?、慶大霉素鏈霉素、慶大霉素 思思 考考 題題 l 血、大小便常規(guī)血、大小便常規(guī) l 血液生化、血沉、免疫球蛋白血液生化、血沉、免疫球蛋白 l 血、大小便、痰培養(yǎng)血、大小便、痰培養(yǎng) l 胸部胸部X線片、腹部線片、腹部B超超 診斷保障診斷保障 t臨床醫(yī)生的勤勉和智慧臨床醫(yī)生的勤勉和智慧 - 勤勉：病史采集、體格檢查、實勤勉：病史采集、體格檢查、實 驗室檢查驗室檢查 - 智慧：推理和邏輯思維智慧：推理和邏輯思維 tMedline：主題詞：主題詞/關鍵詞檢索關鍵詞檢索 情情 況況 2 提示：提示： 用藥劑量不足、療程不夠用藥劑量不足、療程不夠 可能出現(xiàn)耐藥