醫(yī)院病案管理

1、醫(yī)院病案管理概述一、概述1.“病案”和“病案管理”的概念（1）病案名稱的來歷 “病案”名稱緣于中國傳統(tǒng)醫(yī)學的病案史學，古稱“診籍”、“脈案”、“病志”、“病史”等?，F代俗稱“病歷”。國外稱“醫(yī)學記錄（medical record）”、健康記錄（health record）”、“病例歷史（case history）“等，其義亦同，都表示醫(yī)療案卷或醫(yī)療記錄。1953年國家衛(wèi)生部正式定名為“病案”，為中國病案學科的發(fā)展和病案管理工作奠定了標準化的基礎。（2）病案和病案管理 病案是醫(yī)務人員在對患者進行問診、檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動中形成的文字、圖表、影像等材料，并經綜合、分析，整理后歸檔的記錄

2、。病案管理可使病案資料信息得以充分利用和發(fā)揮。它是用科學的管理方法，把醫(yī)療工作中產生的信息資料進行全面系統(tǒng)的收集、檢查、整理、登錄、編號、建立索引、排列上架、存儲保管，進行醫(yī)療終末隨訪、質量檢查、計算機管理等活動。（3）病案質量和病案管理質量 病案質量是指病案在形成過程中的各項內容、形式符合標準、規(guī)則和要求，以與醫(yī)療過程和醫(yī)療質量相一致的程度。病案管理質量是指病案形成前、中、后一系列操作程序、管理方法是否科學、規(guī)范、標準。（4）病案管理學科 它是一個歷史悠久，發(fā)展較緩慢的新型邊緣管理專業(yè)科學，主要研究病案史學理論及科學管理方法，是醫(yī)院管理學的一個分支。病案管理逐漸向現代化、標準化、規(guī)范化的模式

3、發(fā)展，正在過渡和發(fā)展為病案管理系列化即病案組織管理、病案技術管理、病案質量管理、病案疾病分類編碼和病案管理學科教育系列化。國外病案管理已成為一門專業(yè)學科。設有病案管理專業(yè)院校，高層次的病案管理學樣（院）學制為34年，低層次病案管理技術學校，學制為13年，還有病案管理函授教育，學完規(guī)定的課程，通過考試給予合格病案人員的資格。世界衛(wèi)生組織對病案管理工作非常重視，并經常組織培訓教育，曾在南斯拉夫、印度、中國等國家舉辦培訓班。2.病案的作用（1）病案書寫是醫(yī)療工作中的重要環(huán)節(jié)，是臨床工作的基本功之一。一份完整、優(yōu)良的病案，能夠準確反映醫(yī)療活動過程，真正體現醫(yī)學學術思想水平，正確判斷醫(yī)療效果和評價醫(yī)療質

4、量，對醫(yī)學科學技術發(fā)展起著推動作用。（2）病案內容來自于臨床醫(yī)療實踐，具體、真實、及時、可靠的病案，是教學工作的活教材；一份優(yōu)秀的病案不僅是寶貴的醫(yī)療文件，也是難以從書本上找到的寶貴教學材料，對培養(yǎng)醫(yī)師起著至關重要的作用。（3）病案是科研工作的基礎資料和依據，通過一定數量的病案分析和研究，能總結出經驗和科研成果，對指導醫(yī)療實踐和提高醫(yī)療水平有著促進作用；病案是取之不盡的，用之不竭的知識寶庫，體現著重要的科研價值。（4）根據疾病的分布和死因分析，病案資料能夠為社會帶來提供疾病譜和死亡譜，為衛(wèi)生防疫、醫(yī)療保健部門及領導機關提供計劃、組織、指導、檢查、監(jiān)督和協(xié)調醫(yī)療衛(wèi)生工作的依據，起到加強預防保健工

5、作的作用。（5）病案不僅是各類醫(yī)療業(yè)務統(tǒng)計資料科學、可靠的原始依據，而且在管理工作中需要的許多信息也可以從病案中查取。通過病案資料可以分析出醫(yī)院的工作效率、醫(yī)療效果、醫(yī)療業(yè)務水平、服務態(tài)度、衛(wèi)生經濟效益和工作精神等，監(jiān)測和檢查醫(yī)院各部門各科室各環(huán)節(jié)的工作，考核醫(yī)務人員，進行醫(yī)院工作的質量分析和經濟評估。由于病案歷史地、全面地、系統(tǒng)地記錄了疾病診治工作的全過程，是法律依據的第一手材料，對醫(yī)療糾紛，傷殘事故的處理提供重要內容，也是查詢出生、病情、死亡、保險的有效證據。一個醫(yī)院病案積累的多少，保存年限的長短、保管的好差，也反映醫(yī)院發(fā)展的歷史和管理水平。二、醫(yī)院病案組織管理1.病案組織管理特點病案組織

6、管理工作要根據國家衛(wèi)生部頒發(fā)的全國醫(yī)院工作條例中“病案是醫(yī)療、教學、科研的重要資料，也是法律的依據。門診、住院病人都要有完整的病案，用科學方法管理，開展綜合研究利用”的要求，完成病案管理任務，充分發(fā)揮病案的功能作用，結合醫(yī)院實際，對病案管理責任、病案管理質量和病案管理專業(yè)技術進行全面系統(tǒng)的組織領導和有效的管理。病案組織管理工作與病案技術管理和病案質量管理是相互依存、相互制約和相互促進的。病案資料積累越多，信息內容越豐富，信息流的作用越強，反饋的強度越大，反映出來的病案質量也就越高；如果沒有科學的管理方法是實現不了這些要求的。只有周密地組織，才能達到以病案信息指導醫(yī)教研實踐，以管理貫穿醫(yī)教研，在

7、提高醫(yī)教研質量的同時提高病案質量，形成循環(huán)往復、周而復始的良性循環(huán)。2.病案管理任務病案管理任務是根據醫(yī)療、教學、科研和醫(yī)院管理以及社會多方面的需要提出來的，主要體現在8個方面的基本任務：寫好病案；收集病案；存貯病案；供應病案；疾病分類編碼；質量臨近；索引登記；隨訪管理。病案科（室）的任務：負責病案管理規(guī)章制度的制定及監(jiān)督執(zhí)行；負責全部病案（文字、影像、多媒體等）資料的統(tǒng)一管理，諸如門診和住院病案的收集、整理、保管、供應、存貯、疾病分類、編目、縮微、隨訪、計算機應用及有關統(tǒng)計工作等；研究本專業(yè)技術的提高、改進和發(fā)展；開展新業(yè)務、新技術；檢查病案質量等。3.病案管理體制及組織設置（1）按照在集中

8、統(tǒng)一管理原則下分級分專業(yè)負責的檔案工作管理體制，病案管理工作在主管副院長的直接領導下，由醫(yī)院病案管理委員會負責指導、監(jiān)督和檢查。（2）醫(yī)院建立病案管理委員會，由主管副院長擔任主任委員，醫(yī)務部（處）、各有關臨床、醫(yī)技科（部）、護理部、門診部、病案室和綜合檔案館的領導及有關人員參加。（3）病案科（室）的人員編設。一般床位編制在500床以上，日門診量在1000人次以上醫(yī)院，可設病案科（室）主任1名；根據實際工作需要分設掛號、病案供應、收集整理、疾病分類編目、隨訪等若干組（室）。病案科（室）實行院長領導下的科主任負責制，科主任在完成病案科（室）工作任務的同時，負責監(jiān)督、檢查、指導、協(xié)調醫(yī)院病案管理工作

9、。4.醫(yī)院各部門對病案和病案管理的責任病案管理工作不是一個科室或一個部門的工作，必須全院各部門各科室共同努力，履行職責，齊抓共管。病案管理應實行分極責任管理，即分院級病案管理委員會、職能部門和科室3級；由科室、病案科（室）具體實施。（1）掛號、住院、收費處和病案室責任準確使用病案號。認真填寫和仔細檢查病案首頁、姓名索引、病案證各項內容是否準確。嚴格住院病人病案的傳遞。按病案整理要求收集和整理資料。按病案歸檔存貯、供應借調制度和管理方法進行系統(tǒng)的管理。按疾病分類編目原則和要求對收集整理好的病案進行疾病分類編目。開展隨訪工作。（2）門診、急診、留觀和住院科室責任1）醫(yī)師的責任：仔細詢問病史，注意收

10、集與診療有關的各種記錄。認真書寫（記錄）病案。愛護保管好病案。2）護士的責任：按操作常規(guī)填寫護理記錄。保管好科室內病案和其它影像等媒體資料。負責轉交出院病案。3）科主任（主治醫(yī)師以上）責任：按統(tǒng)一標準，檢查病案質量和病案管理工作。督促指導下級醫(yī)師寫好病案。組織出院（或死亡）病案的討論，講評病案質量并審簽病案。實行病案質量目標管理。與病案室聯系配合工作，提出改進病案質量的建議。（3）醫(yī)技科室責任 認真填寫檢查報告，堅持查對，及時回報，盡量縮短病人預約時間，防止延誤病情。（4）職能部門責任 負責病案管理的組織領導工作及病案專業(yè)的技術建設、病案專業(yè)技術人員編設、人才培養(yǎng)、評定技術職務、提供病案管理工

11、作中的有關儀器設備和物資供應等。培養(yǎng)全院醫(yī)務人員的病案質量和管理意識，督促并檢查指導全院各科室的病案質量和病案管理質量。制定病案書寫規(guī)則、管理制度、病案質量和管理標準等。解決全院有關病案管理工作中的問題，組織病案展覽、病案工作年會等。（5）醫(yī)院領導責任 重視病案室的建設，特別是技術力量、設施裝備、人員編設等。加強對病案和病案管理工作的領導，充分發(fā)揮病案管理委員會、職能機關和病案管理人員的作用。教育全體醫(yī)務人員寫好病案，管理病案，珍惜病案價值，發(fā)揮病案作用，以推動醫(yī)療、保健、教學、科研和管理工作的發(fā)展。5.病案管理專業(yè)教育（1）病案管理專業(yè)教育 病案管理專業(yè)教育要貫徹醫(yī)學基礎理論與專業(yè)基礎理論結

12、合、系統(tǒng)專業(yè)理論與技術操作實踐結合、工作擇期培訓與長遠規(guī)劃培訓結合、學科梯次培養(yǎng)與階段智能教育結合的原則。（2）病案管理專業(yè)教育結構系統(tǒng)教育：在大、中專醫(yī)學院校應開設“病案管理專業(yè)”的本科、?？平逃?，培養(yǎng)不同層次的病案管理人才。在職教育：在職教育對象包括未通過正規(guī)醫(yī)學教育和病案專業(yè)系統(tǒng)理論學習的在職病案管理人員，其教育形式有：崗位培訓、脫產或半脫產培訓、短期學習班培訓、師傅帶徒弟的方式培訓。繼續(xù)教育：對經過系統(tǒng)教育的病案管理人員，還要結合專業(yè)進行輪轉教育，不斷更新知識，使其最終熟練掌握本專業(yè)的各項技術技能，成為實用型的中級或高級病案管理人才。6.病案管理專業(yè)的技術職務為更好地調動病案專業(yè)技術人

13、員的積極性和創(chuàng)造性，鼓勵共努力鉆研業(yè)務，提高病案科學管理水平，促進病案管理事業(yè)的發(fā)展和加強醫(yī)院建設，國家衛(wèi)生部規(guī)定病案管理專業(yè)技術干部職務，分為技士、技師、主管技師、副主任技師和主任技師5級。在確定或晉升職務時，考核標準一般應以學識水平、業(yè)務能力和工作成就為主要依據，適當考慮學歷、外語和專業(yè)的資歷。7.病案室的建筑、設備與安全（1）建筑地點及面積 病案室位置應盡量選靠門診部、急診科和住院處，門診病案庫應與掛號處相連。病案室總面積應包括病案庫、閱覽室和全部工作室，安排時應考慮到發(fā)展的需要。平均每萬份門診病案約需用房面積3.54.0平方米；平均每萬份住院病案約需用房面積4.04.5平方米。（2）自

14、然條件 病案庫一般要求溫度1422，相對濕度為50%65%，應光線充足，自然通風。（3）設備 以常用設備為原則，逐步配備符合現代病案管理手段需求的設備，如縮微設備、多媒體運行設備及光電傳輸病案設備等。（4）安全管理 要防止由于工作中的疏忽而給病案本身帶來事故。要有良好的防火、防塵、防潮設施。（5）保密管理 病案保密工作是一項復雜而又細致的工作，關系到病人的切身利益。病案管理工作者必須具備良好的職業(yè)道德，自覺地維護患者利益，嚴格執(zhí)行病案管理規(guī)章制度，防止泄密、失密及資料丟失。三、醫(yī)院病案技術管理病案的形成是一個復雜的過程，從病案表格的審核印刷到病案資料的收集整理，從病案的編號、排列到病案的歸檔、

15、供應，應建立分級的病案技術管理系統(tǒng)（圖8）。圖8 病案管理系統(tǒng)分級圖1.病案編號病案編號的種類和方法很多，概括起來有7類11種，如分為序列-單元編號的多號制、分為集中或分開管理的一號或二號管理制、冠字或字頭編號、病人姓名、疾病名稱、病人住址編號等。采用何種編號方法，應根據醫(yī)院性質、任務、特點和病案管理工作實際，研究選擇應用。2.病案索引登記病案索引是指專業(yè)索取病案內容而設置的引得手段，一般通過分類編碼和登記等方法來實現。建立索引便于查找病案號和有關病案資料、總結歸納資料的內容、簡捷摘錄有關資料，檢索歷史的引得等。病案索引的種類繁多，常用的有：（1）病人姓名索引 可按門診病人姓名、住院病人姓名和

16、死亡病人姓名索引編設。（2）日期索引 可按入院日期、出院日期和轉科日期索引。（3）疾病索引 可按疾病分類、手術分類、傳染病索引編設。它是建立在疾病分類編目的基礎上來實現的。病案管理工作中除了設置必要的索引外，大部分工作都需進行登錄，如病案供應登記，病案借閱登記，科研、教學病案閱覽登記和入、出院病案登記等。登錄工作是病案管理的基本方法，與索引設置密不可分，具有同樣的功能和效益。3.病案建立（1）門診病案 是病人在醫(yī)院門診期間醫(yī)療記錄的正式病案。排列順序：病案首頁。病案副頁（續(xù)頁）。各科檢查報告。各科治療記錄單。（2）住院病案 是病人在醫(yī)院住院期間醫(yī)療記錄的正式病案。住院期間病案資料排列順序：體溫

17、單。醫(yī)囑記錄單。入院記錄與入院病歷。診斷分析及診療計劃。病程記錄。轉科記錄。手術記錄（包括麻醉記錄，手術報告，手術后病程記錄）。特殊病情治療記錄。會診記錄。x線檢查報告單。病理檢查報告單（包括尸檢報告單）。特殊檢查報告單。檢驗記錄單。檢驗報告單。中醫(yī)處方記錄單。護理記錄單（包括護理計劃和特護記錄）。病案首頁（包括住院證）。門診病案。上次住院病案。院外醫(yī)療資料及有關證明。出院后的病案資料排列次序：住院目錄頁（在本院2次以上住院者用）。病案首頁（包括住院證）。死亡者死亡報告單。入院記錄和入院病歷。同住院期間病案資料之（4）（16）排序。醫(yī)囑記錄。體溫單。其它。門診病案（限編號系統(tǒng)的集中管理制，分開

18、管理制者分開排存）。4.病案歸檔排列（1）病案歸檔排列方式 分為平臥式、直立式、橫立式。（2）病案歸檔排列種類 一般常用的有順序號排列、分段號排列、尾號排列。（3）病案歸檔排列標識 以線別和色別為基礎，一般采用單線法、多線法、混合色標、記錄粘貼、突舌、切口等多種形式。設計或制作標識，可根據醫(yī)院病案管理工作實際，選擇使用。5.病案存貯（1）病案存貯原則 方便醫(yī)教研工作的開展，有利于病案管理系統(tǒng)和管理工作環(huán)節(jié)；結合庫房建筑和設備條件，分析永久存貯和定期淘汰存貯的利弊。（2）病案存貯保管方法 按病人姓名、疾病分類、病人戶口所在地區(qū)、科別、病案編號等系統(tǒng)存貯。（3）病案保存期限 按其作用和價值分為永久

19、保存和定期保存。根據國家衛(wèi)生部頒發(fā)的全國醫(yī)院工作條例中規(guī)定：“住院病案原則上永久保存?！遍T診病案可試行篩選淘汰辦法存貯。國際上對病案的保存期限沒有統(tǒng)一規(guī)定，一些國家規(guī)定住院病案（有紙病案）保留3050年亦可篩選淘汰銷毀，縮微膠片已立法可以保存50100年以上，因此，病案保存期限應結合論證和鑒定病案的價值及作用。永久保存病案范圍：有歷史參考價值的；罕見、疑難病例和特殊病種；特殊人物的；有國際影響的或疫情、災情、戰(zhàn)爭等。永久保存病案的條件：專庫、專柜、專人；多媒體應用技術；電子計算機應用技術；專門的永久檔案庫。6.病案供應根據病案供應，借閱工作制度和借閱范圍、按照操作規(guī)程進行病案的傳遞、回收、借閱

20、（借調和閱覽）、注銷、整理、歸檔等工作，以保證和滿足醫(yī)教研及管理等工作的需要。病案供應范圍包括：門診、預約、住院、科研、教學和死亡討論、病例討論及其它用病案。病案供應時追蹤查找方法是多樣的，包括：病案號、姓名索引、出入院日期、疾病分類索引、手術分類索引、死亡登記、尸體檢查登記等。四、醫(yī)院病案質量管理在病案質量管理系統(tǒng)中，要制定質量標準，遵照標準進行工作和質量控制。1.病案質量的范圍（圖9）圖9 病案質量范圍示意圖2.病案質量的內容（1）病案首頁門、急診診斷：病人住院前由醫(yī)師確定（以住院單為據）。入院診斷：病人住院檢查后確定（主次為序）。出院診斷：病人住院期間的最后診斷。包括：主要診斷：所治療的

21、主要疾病。其它按下列順序原則填寫：本科疾病在前，他科疾病在后；主要疾病在前，次要疾病在后；原發(fā)疾病在前，繼發(fā)疾病在后；急性病在前，慢性病在后；后遺癥在前，原手術或疾病史在后；危及病人生命的疾病在前，其它疾病在后；花費醫(yī)療時間多的在前，少的在后。其它診斷：因疾病、手術、麻醉所引起的疾病。并發(fā)癥：因手術、麻醉所引起的疾病。醫(yī)院感染：指在醫(yī)院內獲得的感染，不包括入院時已存在的。病案質量范圍示意圖治愈、好轉、未愈：由醫(yī)師根據治療結果判斷。未愈：指經治療后無變化或惡化。死亡：住院病人死亡包括：已辦妥住院手續(xù)，并收容住院后死亡或未辦住院手續(xù)，實際已收容住院后死亡，不包括門診、急診及觀察室內死亡。其它：包括

22、入院后已進行治療而自動出院、轉院及其它原因出院的病人。操作和中毒的外部原因：意外觸電、火災、汽車翻倒，中毒、兇殺、車輛夾傷等，不能籠統(tǒng)地填寫車禍或外傷等。麻醉：指麻醉方式如全麻、局麻、硬膜外麻等。切口等級/愈合類別：指一、二、三類切口的甲、乙、丙級愈合。藥物過敏：需填寫具體藥物名稱。病理診斷：各種活檢、細胞學檢查及尸檢診斷。搶救次數及成功標準：急危癥患者的連續(xù)搶救，病情得到緩解后，按一次搶救成功計算。經過搶救的患者，如果病情平穩(wěn)，24小時以上再次出現危急情況，需進行搶救，按第二次搶救計算。患者有數次搶救，最后一次搶救無效死亡，則前幾次搶救按成功計算，最后一次為失敗。慢性消耗性疾病患者的臨終前的

23、救護，不按搶救計算。每次搶救都應有特別記錄和病程記錄，無記錄者不按搶救計算。診斷符合情況：按照符合、不符合、無對照3項要求由臨床科病房工作的主任（上級醫(yī)師）核準把關，然后，統(tǒng)計人員審計填報。手術并發(fā)癥：由于消毒隔離、無菌操作不當及患者機體反應等原因，引起手術患者切口感染、出血、破裂、壞死、神經麻痹，甚至組織器官損傷。包括術中、術后及麻醉中，麻醉后的并發(fā)癥，一般分早期并發(fā)癥和晚期并發(fā)癥兩大類。（2）病案內容病案首頁：是否有缺項、錯誤或填寫不全。病史記錄：是否有主訴、記錄有符合規(guī)定，記錄未按時完成、病史記錄不全、描述不當、記錄有重要遺漏等。體格檢查：是否有漏項或不準確。實驗室及特殊檢查：是否有檢查

24、不及時，缺項或檢查不合理影響診斷治療。診斷及鑒別診斷：是否無擬診討論，依據不全，無檢查或治療計劃，診斷不及時或不合理，疾病名稱不正確等。病程記錄：有否記錄不全，不按規(guī)定要求記錄，不按時查房，未正確反映查房意見，沒有討論分析或未體現見解，重要病情變化，體征檢查變化或處理未作記錄，要改醫(yī)囑未記錄原因，檢查檢驗結果異常未記處理措施，治療用藥有原則錯誤，手術適應癥選擇不當， 死亡病歷無死亡記錄，繼發(fā)感染，院內感染沒有記錄等。手術和麻醉記錄：是否缺項，無術前討論記錄，無手術同意書，有涂改、無主治醫(yī)師或主任簽字，未按時完成，無手術記錄，記錄不準確，無麻醉記錄，無會診記錄等。其它記錄：是否缺項、有遺漏、不符

25、合要求等。病歷各項資料：是否文詞通順，術語正確，字體難認，是否有涂改錯別字，自創(chuàng)字、外文拼寫縮寫是否正確，檢查單有無錯誤，粘貼亂、標記不符合規(guī)定，病歷資料各頁有無姓名、住院號、頁數、漏填項等。其它：是否抽查病案丟失，遺失部分資料，出院病案3天內未歸檔，死亡病案超過7天、出院病案超過1天不歸檔。3.病案管理工作質量與評價（1）病案管理工作質量控制參考指標病案編號準確率100%新建病案各項目填寫符合率98%病人姓名索引排位準確率98%分科掛號準確率98%查找病案分科傳送準確率98%門診病案供應率96%住院病案供應率96%門診病案當日回收率95%出院病案3日內回收率100%門診病案整理合格率96%出

26、院病案整理合格率98%病案歸檔排架準確率99%報告單歸檔（粘貼）排架準確率99%病案存貯管理完好率96%病案縮微膠片存貯管理完好率98%病案縮微準確率100%疾病分類和編碼符合率96%手術分類和編碼符合率98%病案信息計算機錄入準確率98%隨訪發(fā)信準確率98%21隨訪資料處理（歸檔）符合率99%22病案光盤錄入準確率100%（2）病案管理工作中的差錯缺點 發(fā)生下列問題應視為差錯：玩忽職守泄漏病案資料內容。無借條或批準手續(xù)，擅自出借病案。處理病案資料內容張冠李戴。疾?。ㄊ中g）分類編碼書寫或計算機錄入中錯誤或遺漏。病案責任性丟失，粘污，挖補，涂抹，水浸，雨淋等。發(fā)生下列問題可視為缺點：寫錯或計算機

27、錄錯病案號。掛號明顯掛錯科別。病案資料項目未按規(guī)定填寫或錄入計算機。漢語拼音拼錯、寫錯。索引卡片明顯排錯、倒錯。建重號病案。病案找錯或送錯科室。歸檔病案排錯、插措。“預約病案”處理錯。報告單歸檔（粘貼）錯。報告單處理未按規(guī)定。病案整理不合格?！敖钘l病案”未按時催還或注銷。不按制度管理規(guī)定蓋章、建病案、借病案。發(fā)現或同意他人自找病案，從庫房隨意取走病案等。醫(yī)院病案管理制度病歷是醫(yī)療資料、科研的必備文字材料，也是發(fā)生醫(yī)療糾紛的重要法律依據，因此，各科室要嚴格執(zhí)行病歷管理制度。（一）、日常管理1、病案室負責全院病案的收集、整理和保管工作。2、主管醫(yī)生要認真、仔細、事實求是的書寫好病歷，不得偽造、消毀

28、。3、病歷經書寫要工整，不得涂改，未經醫(yī)務科批準，不準私自復印、摘抄或轉借外人。4、凡出院病案，應于病人出院后48小時內全部回收到病案室，不得無故延誤。5、住院病員應有完整的病案。病員出院（死亡）時，由經治醫(yī)師按病案書寫規(guī)范將病案整理好，主治醫(yī)師審核，科主任應及時認真填好病歷封面，做到不合格病歷不出科。病案室應定期回收并注意檢查病案各項是否填寫完整，同時要填好分類卡片，依序整理，裝訂成冊，并按號排列，依次上架存檔。6、發(fā)生醫(yī)療糾紛時，主管科室責任人，要立即上報醫(yī)務科，并立即封存病歷。7、醫(yī)療糾紛需復印病歷時，要按醫(yī)療事故處理條例中的要求和規(guī)定復印病歷，復印病歷要加蓋醫(yī)務科章方可生效。（二）、病

29、案保管制度1、本院（所）醫(yī)師借閱病案，要辦理借閱手續(xù)，閱后按期歸還。對借閱的病案，要妥善保管和愛護，不得涂改、轉借、拆散和丟失。2、院（所）外單位一般不予外借，必要時須持有關介紹信，經醫(yī)務科批準?？梢哉浻嘘P部分內容。3、使用病案時，由病案管理人員負責提供和歸檔。4、住院病案原則上應永久保存。保持病案整潔有序，嚴防任何形式的失密和資料丟失。5、嚴守病案資料保密制度。（三）、病案供應制度1、患者看門診需要參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案查閱。2、因學習、科研、撰寫論文等需要借用病歷的，必須按規(guī)定辦理借閱手續(xù)，到醫(yī)務科借閱病歷。3、非醫(yī)教人員，不得查閱病案，進修醫(yī)師查閱病案，須經科主任批準。4、下

30、列情況可提供病案，但必須于當日歸還。、尸體解剖；、核對標本；、醫(yī)療糾紛（經院長批準后，可提供復印材料）；（四）、對不遵守本制度，造成不良后果者，由病案管理委員會根據情節(jié)研究處理措施，提交主管院長審核處理。須經科主任批準。病案管理工作制度一、目的本規(guī)定促進病案管理正規(guī)化、電腦化。二、適用范圍病案的訂正、歸檔、借閱、登記、保存。三、職責1.經常檢查病歷的書寫情況,提出改進意見,提高病歷書寫質量。2.負責病案的回收、裝訂、錄入電腦、上架調閱、查證、檢索工作； 3.查找再次入院的病案號，保證病案的供應，辦理借閱手續(xù)。提供疾病分析、有關統(tǒng)計報表的數據采集工作。4.做好病案管理工作，保持清潔、整齊、通風，

31、防止霉爛、蟲蛀和火災。四、工作程序1.日常管理(1)凡出院病案，應于患者出院后24小時內全部收回到病案室。按時收回出院病案，進行整理、裝訂、核對。病案員將病案首頁錄入電腦；嚴格執(zhí)行病案院內交接班制度。(2)住院病案不外借。使用病案時，由病案管理人員負責提供和歸檔。(3)保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。(4)嚴守病案資料保密制度。住院病案原則上要永久保存。(5)病案員裝訂病案并填寫封面；按病案編碼原則編號上架。重復號碼應按管理規(guī)定及時回收交出院處使用。(6)每月病案錄完后，做一次軟盤備份，一次網絡備份。及時為科室提供病案檢索服務；(7)外單位的檢索查詢，應有區(qū)衛(wèi)生局、公安局或保險公

32、司的介紹信，并做好登記，原件不得借出。(8)每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、療效分析。每月5日前將每個醫(yī)生介紹入院的人數提供給財務作科室核算。2.病案供應(1)患者看門診需要參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。(2)提供科研分析用的病案，應在病案室內閱畢歸檔，必須借出時經領導批準。(3)非醫(yī)教人員，不得查閱病案，進修醫(yī)師查閱病案，須經科主任批準。(4)下列情況可提供病案，但必須于當日歸還：尸體解剖；核對標本；醫(yī)療糾紛（經院長批準后，可提供復印材料）。3.病案編目(1)編目人員根據首頁上的診斷、手術名稱，寫上相應的icd編碼。(2)認真填寫診斷及手術名稱索引卡，力求準確。4.病案交接(1)凡出院病案，應于患者出院后24小時內全部回收到病案室。(2)臨床科室每天到住院處給出院患者轉賬時，由值班人員一并送交出院者病案，住院處負責查收簽字妥為保管。無出院者的病案，住院處概不結賬。(3)病案室每日到住院處回收出