醫(yī)院病案管理

1、醫(yī)院病案管理概述一、概述1.“病案”和“病案管理”的概念（1）病案名稱的來歷 “病案”名稱緣于中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的病案史學(xué)，古稱“診籍”、“脈案”、“病志”、“病史”等?，F(xiàn)代俗稱“病歷”。國外稱“醫(yī)學(xué)記錄（medical record）”、健康記錄（health record）”、“病例歷史（case history）“等，其義亦同，都表示醫(yī)療案卷或醫(yī)療記錄。1953年國家衛(wèi)生部正式定名為“病案”，為中國病案學(xué)科的發(fā)展和病案管理工作奠定了標準化的基礎(chǔ)。（2）病案和病案管理 病案是醫(yī)務(wù)人員在對患者進行問診、檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動中形成的文字、圖表、影像等材料，并經(jīng)綜合、分析，整理后歸檔的記錄

2、。病案管理可使病案資料信息得以充分利用和發(fā)揮。它是用科學(xué)的管理方法，把醫(yī)療工作中產(chǎn)生的信息資料進行全面系統(tǒng)的收集、檢查、整理、登錄、編號、建立索引、排列上架、存儲保管，進行醫(yī)療終末隨訪、質(zhì)量檢查、計算機管理等活動。（3）病案質(zhì)量和病案管理質(zhì)量 病案質(zhì)量是指病案在形成過程中的各項內(nèi)容、形式符合標準、規(guī)則和要求，以與醫(yī)療過程和醫(yī)療質(zhì)量相一致的程度。病案管理質(zhì)量是指病案形成前、中、后一系列操作程序、管理方法是否科學(xué)、規(guī)范、標準。（4）病案管理學(xué)科 它是一個歷史悠久，發(fā)展較緩慢的新型邊緣管理專業(yè)科學(xué)，主要研究病案史學(xué)理論及科學(xué)管理方法，是醫(yī)院管理學(xué)的一個分支。病案管理逐漸向現(xiàn)代化、標準化、規(guī)范化的模式

3、發(fā)展，正在過渡和發(fā)展為病案管理系列化即病案組織管理、病案技術(shù)管理、病案質(zhì)量管理、病案疾病分類編碼和病案管理學(xué)科教育系列化。國外病案管理已成為一門專業(yè)學(xué)科。設(shè)有病案管理專業(yè)院校，高層次的病案管理學(xué)樣（院）學(xué)制為34年，低層次病案管理技術(shù)學(xué)校，學(xué)制為13年，還有病案管理函授教育，學(xué)完規(guī)定的課程，通過考試給予合格病案人員的資格。世界衛(wèi)生組織對病案管理工作非常重視，并經(jīng)常組織培訓(xùn)教育，曾在南斯拉夫、印度、中國等國家舉辦培訓(xùn)班。2.病案的作用（1）病案書寫是醫(yī)療工作中的重要環(huán)節(jié)，是臨床工作的基本功之一。一份完整、優(yōu)良的病案，能夠準確反映醫(yī)療活動過程，真正體現(xiàn)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)思想水平，正確判斷醫(yī)療效果和評價醫(yī)療質(zhì)

4、量，對醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展起著推動作用。（2）病案內(nèi)容來自于臨床醫(yī)療實踐，具體、真實、及時、可靠的病案，是教學(xué)工作的活教材；一份優(yōu)秀的病案不僅是寶貴的醫(yī)療文件，也是難以從書本上找到的寶貴教學(xué)材料，對培養(yǎng)醫(yī)師起著至關(guān)重要的作用。（3）病案是科研工作的基礎(chǔ)資料和依據(jù)，通過一定數(shù)量的病案分析和研究，能總結(jié)出經(jīng)驗和科研成果，對指導(dǎo)醫(yī)療實踐和提高醫(yī)療水平有著促進作用；病案是取之不盡的，用之不竭的知識寶庫，體現(xiàn)著重要的科研價值。（4）根據(jù)疾病的分布和死因分析，病案資料能夠為社會帶來提供疾病譜和死亡譜，為衛(wèi)生防疫、醫(yī)療保健部門及領(lǐng)導(dǎo)機關(guān)提供計劃、組織、指導(dǎo)、檢查、監(jiān)督和協(xié)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生工作的依據(jù)，起到加強預(yù)防保健工

5、作的作用。（5）病案不僅是各類醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)計資料科學(xué)、可靠的原始依據(jù)，而且在管理工作中需要的許多信息也可以從病案中查取。通過病案資料可以分析出醫(yī)院的工作效率、醫(yī)療效果、醫(yī)療業(yè)務(wù)水平、服務(wù)態(tài)度、衛(wèi)生經(jīng)濟效益和工作精神等，監(jiān)測和檢查醫(yī)院各部門各科室各環(huán)節(jié)的工作，考核醫(yī)務(wù)人員，進行醫(yī)院工作的質(zhì)量分析和經(jīng)濟評估。由于病案歷史地、全面地、系統(tǒng)地記錄了疾病診治工作的全過程，是法律依據(jù)的第一手材料，對醫(yī)療糾紛，傷殘事故的處理提供重要內(nèi)容，也是查詢出生、病情、死亡、保險的有效證據(jù)。一個醫(yī)院病案積累的多少，保存年限的長短、保管的好差，也反映醫(yī)院發(fā)展的歷史和管理水平。二、醫(yī)院病案組織管理1.病案組織管理特點病案組織

6、管理工作要根據(jù)國家衛(wèi)生部頒發(fā)的全國醫(yī)院工作條例中“病案是醫(yī)療、教學(xué)、科研的重要資料，也是法律的依據(jù)。門診、住院病人都要有完整的病案，用科學(xué)方法管理，開展綜合研究利用”的要求，完成病案管理任務(wù)，充分發(fā)揮病案的功能作用，結(jié)合醫(yī)院實際，對病案管理責(zé)任、病案管理質(zhì)量和病案管理專業(yè)技術(shù)進行全面系統(tǒng)的組織領(lǐng)導(dǎo)和有效的管理。病案組織管理工作與病案技術(shù)管理和病案質(zhì)量管理是相互依存、相互制約和相互促進的。病案資料積累越多，信息內(nèi)容越豐富，信息流的作用越強，反饋的強度越大，反映出來的病案質(zhì)量也就越高；如果沒有科學(xué)的管理方法是實現(xiàn)不了這些要求的。只有周密地組織，才能達到以病案信息指導(dǎo)醫(yī)教研實踐，以管理貫穿醫(yī)教研，在

7、提高醫(yī)教研質(zhì)量的同時提高病案質(zhì)量，形成循環(huán)往復(fù)、周而復(fù)始的良性循環(huán)。2.病案管理任務(wù)病案管理任務(wù)是根據(jù)醫(yī)療、教學(xué)、科研和醫(yī)院管理以及社會多方面的需要提出來的，主要體現(xiàn)在8個方面的基本任務(wù)：寫好病案；收集病案；存貯病案；供應(yīng)病案；疾病分類編碼；質(zhì)量臨近；索引登記；隨訪管理。病案科（室）的任務(wù)：負責(zé)病案管理規(guī)章制度的制定及監(jiān)督執(zhí)行；負責(zé)全部病案（文字、影像、多媒體等）資料的統(tǒng)一管理，諸如門診和住院病案的收集、整理、保管、供應(yīng)、存貯、疾病分類、編目、縮微、隨訪、計算機應(yīng)用及有關(guān)統(tǒng)計工作等；研究本專業(yè)技術(shù)的提高、改進和發(fā)展；開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)；檢查病案質(zhì)量等。3.病案管理體制及組織設(shè)置（1）按照在集中

8、統(tǒng)一管理原則下分級分專業(yè)負責(zé)的檔案工作管理體制，病案管理工作在主管副院長的直接領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)院病案管理委員會負責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查。（2）醫(yī)院建立病案管理委員會，由主管副院長擔(dān)任主任委員，醫(yī)務(wù)部（處）、各有關(guān)臨床、醫(yī)技科（部）、護理部、門診部、病案室和綜合檔案館的領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)人員參加。（3）病案科（室）的人員編設(shè)。一般床位編制在500床以上，日門診量在1000人次以上醫(yī)院，可設(shè)病案科（室）主任1名；根據(jù)實際工作需要分設(shè)掛號、病案供應(yīng)、收集整理、疾病分類編目、隨訪等若干組（室）。病案科（室）實行院長領(lǐng)導(dǎo)下的科主任負責(zé)制，科主任在完成病案科（室）工作任務(wù)的同時，負責(zé)監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)醫(yī)院病案管理工作

9、。4.醫(yī)院各部門對病案和病案管理的責(zé)任病案管理工作不是一個科室或一個部門的工作，必須全院各部門各科室共同努力，履行職責(zé)，齊抓共管。病案管理應(yīng)實行分極責(zé)任管理，即分院級病案管理委員會、職能部門和科室3級；由科室、病案科（室）具體實施。（1）掛號、住院、收費處和病案室責(zé)任準確使用病案號。認真填寫和仔細檢查病案首頁、姓名索引、病案證各項內(nèi)容是否準確。嚴格住院病人病案的傳遞。按病案整理要求收集和整理資料。按病案歸檔存貯、供應(yīng)借調(diào)制度和管理方法進行系統(tǒng)的管理。按疾病分類編目原則和要求對收集整理好的病案進行疾病分類編目。開展隨訪工作。（2）門診、急診、留觀和住院科室責(zé)任1）醫(yī)師的責(zé)任：仔細詢問病史，注意收

10、集與診療有關(guān)的各種記錄。認真書寫（記錄）病案。愛護保管好病案。2）護士的責(zé)任：按操作常規(guī)填寫護理記錄。保管好科室內(nèi)病案和其它影像等媒體資料。負責(zé)轉(zhuǎn)交出院病案。3）科主任（主治醫(yī)師以上）責(zé)任：按統(tǒng)一標準，檢查病案質(zhì)量和病案管理工作。督促指導(dǎo)下級醫(yī)師寫好病案。組織出院（或死亡）病案的討論，講評病案質(zhì)量并審簽病案。實行病案質(zhì)量目標管理。與病案室聯(lián)系配合工作，提出改進病案質(zhì)量的建議。（3）醫(yī)技科室責(zé)任 認真填寫檢查報告，堅持查對，及時回報，盡量縮短病人預(yù)約時間，防止延誤病情。（4）職能部門責(zé)任 負責(zé)病案管理的組織領(lǐng)導(dǎo)工作及病案專業(yè)的技術(shù)建設(shè)、病案專業(yè)技術(shù)人員編設(shè)、人才培養(yǎng)、評定技術(shù)職務(wù)、提供病案管理工

11、作中的有關(guān)儀器設(shè)備和物資供應(yīng)等。培養(yǎng)全院醫(yī)務(wù)人員的病案質(zhì)量和管理意識，督促并檢查指導(dǎo)全院各科室的病案質(zhì)量和病案管理質(zhì)量。制定病案書寫規(guī)則、管理制度、病案質(zhì)量和管理標準等。解決全院有關(guān)病案管理工作中的問題，組織病案展覽、病案工作年會等。（5）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任 重視病案室的建設(shè)，特別是技術(shù)力量、設(shè)施裝備、人員編設(shè)等。加強對病案和病案管理工作的領(lǐng)導(dǎo)，充分發(fā)揮病案管理委員會、職能機關(guān)和病案管理人員的作用。教育全體醫(yī)務(wù)人員寫好病案，管理病案，珍惜病案價值，發(fā)揮病案作用，以推動醫(yī)療、保健、教學(xué)、科研和管理工作的發(fā)展。5.病案管理專業(yè)教育（1）病案管理專業(yè)教育 病案管理專業(yè)教育要貫徹醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論與專業(yè)基礎(chǔ)理論結(jié)

12、合、系統(tǒng)專業(yè)理論與技術(shù)操作實踐結(jié)合、工作擇期培訓(xùn)與長遠規(guī)劃培訓(xùn)結(jié)合、學(xué)科梯次培養(yǎng)與階段智能教育結(jié)合的原則。（2）病案管理專業(yè)教育結(jié)構(gòu)系統(tǒng)教育：在大、中專醫(yī)學(xué)院校應(yīng)開設(shè)“病案管理專業(yè)”的本科、?？平逃?，培養(yǎng)不同層次的病案管理人才。在職教育：在職教育對象包括未通過正規(guī)醫(yī)學(xué)教育和病案專業(yè)系統(tǒng)理論學(xué)習(xí)的在職病案管理人員，其教育形式有：崗位培訓(xùn)、脫產(chǎn)或半脫產(chǎn)培訓(xùn)、短期學(xué)習(xí)班培訓(xùn)、師傅帶徒弟的方式培訓(xùn)。繼續(xù)教育：對經(jīng)過系統(tǒng)教育的病案管理人員，還要結(jié)合專業(yè)進行輪轉(zhuǎn)教育，不斷更新知識，使其最終熟練掌握本專業(yè)的各項技術(shù)技能，成為實用型的中級或高級病案管理人才。6.病案管理專業(yè)的技術(shù)職務(wù)為更好地調(diào)動病案專業(yè)技術(shù)人

13、員的積極性和創(chuàng)造性，鼓勵共努力鉆研業(yè)務(wù)，提高病案科學(xué)管理水平，促進病案管理事業(yè)的發(fā)展和加強醫(yī)院建設(shè)，國家衛(wèi)生部規(guī)定病案管理專業(yè)技術(shù)干部職務(wù)，分為技士、技師、主管技師、副主任技師和主任技師5級。在確定或晉升職務(wù)時，考核標準一般應(yīng)以學(xué)識水平、業(yè)務(wù)能力和工作成就為主要依據(jù)，適當(dāng)考慮學(xué)歷、外語和專業(yè)的資歷。7.病案室的建筑、設(shè)備與安全（1）建筑地點及面積 病案室位置應(yīng)盡量選靠門診部、急診科和住院處，門診病案庫應(yīng)與掛號處相連。病案室總面積應(yīng)包括病案庫、閱覽室和全部工作室，安排時應(yīng)考慮到發(fā)展的需要。平均每萬份門診病案約需用房面積3.54.0平方米；平均每萬份住院病案約需用房面積4.04.5平方米。（2）自

14、然條件 病案庫一般要求溫度1422，相對濕度為50%65%，應(yīng)光線充足，自然通風(fēng)。（3）設(shè)備 以常用設(shè)備為原則，逐步配備符合現(xiàn)代病案管理手段需求的設(shè)備，如縮微設(shè)備、多媒體運行設(shè)備及光電傳輸病案設(shè)備等。（4）安全管理 要防止由于工作中的疏忽而給病案本身帶來事故。要有良好的防火、防塵、防潮設(shè)施。（5）保密管理 病案保密工作是一項復(fù)雜而又細致的工作，關(guān)系到病人的切身利益。病案管理工作者必須具備良好的職業(yè)道德，自覺地維護患者利益，嚴格執(zhí)行病案管理規(guī)章制度，防止泄密、失密及資料丟失。三、醫(yī)院病案技術(shù)管理病案的形成是一個復(fù)雜的過程，從病案表格的審核印刷到病案資料的收集整理，從病案的編號、排列到病案的歸檔、

15、供應(yīng)，應(yīng)建立分級的病案技術(shù)管理系統(tǒng)（圖8）。圖8 病案管理系統(tǒng)分級圖1.病案編號病案編號的種類和方法很多，概括起來有7類11種，如分為序列-單元編號的多號制、分為集中或分開管理的一號或二號管理制、冠字或字頭編號、病人姓名、疾病名稱、病人住址編號等。采用何種編號方法，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院性質(zhì)、任務(wù)、特點和病案管理工作實際，研究選擇應(yīng)用。2.病案索引登記病案索引是指專業(yè)索取病案內(nèi)容而設(shè)置的引得手段，一般通過分類編碼和登記等方法來實現(xiàn)。建立索引便于查找病案號和有關(guān)病案資料、總結(jié)歸納資料的內(nèi)容、簡捷摘錄有關(guān)資料，檢索歷史的引得等。病案索引的種類繁多，常用的有：（1）病人姓名索引 可按門診病人姓名、住院病人姓名和

16、死亡病人姓名索引編設(shè)。（2）日期索引 可按入院日期、出院日期和轉(zhuǎn)科日期索引。（3）疾病索引 可按疾病分類、手術(shù)分類、傳染病索引編設(shè)。它是建立在疾病分類編目的基礎(chǔ)上來實現(xiàn)的。病案管理工作中除了設(shè)置必要的索引外，大部分工作都需進行登錄，如病案供應(yīng)登記，病案借閱登記，科研、教學(xué)病案閱覽登記和入、出院病案登記等。登錄工作是病案管理的基本方法，與索引設(shè)置密不可分，具有同樣的功能和效益。3.病案建立（1）門診病案 是病人在醫(yī)院門診期間醫(yī)療記錄的正式病案。排列順序：病案首頁。病案副頁（續(xù)頁）。各科檢查報告。各科治療記錄單。（2）住院病案 是病人在醫(yī)院住院期間醫(yī)療記錄的正式病案。住院期間病案資料排列順序：體溫

17、單。醫(yī)囑記錄單。入院記錄與入院病歷。診斷分析及診療計劃。病程記錄。轉(zhuǎn)科記錄。手術(shù)記錄（包括麻醉記錄，手術(shù)報告，手術(shù)后病程記錄）。特殊病情治療記錄。會診記錄。x線檢查報告單。病理檢查報告單（包括尸檢報告單）。特殊檢查報告單。檢驗記錄單。檢驗報告單。中醫(yī)處方記錄單。護理記錄單（包括護理計劃和特護記錄）。病案首頁（包括住院證）。門診病案。上次住院病案。院外醫(yī)療資料及有關(guān)證明。出院后的病案資料排列次序：住院目錄頁（在本院2次以上住院者用）。病案首頁（包括住院證）。死亡者死亡報告單。入院記錄和入院病歷。同住院期間病案資料之（4）（16）排序。醫(yī)囑記錄。體溫單。其它。門診病案（限編號系統(tǒng)的集中管理制，分開

18、管理制者分開排存）。4.病案歸檔排列（1）病案歸檔排列方式 分為平臥式、直立式、橫立式。（2）病案歸檔排列種類 一般常用的有順序號排列、分段號排列、尾號排列。（3）病案歸檔排列標識 以線別和色別為基礎(chǔ)，一般采用單線法、多線法、混合色標、記錄粘貼、突舌、切口等多種形式。設(shè)計或制作標識，可根據(jù)醫(yī)院病案管理工作實際，選擇使用。5.病案存貯（1）病案存貯原則 方便醫(yī)教研工作的開展，有利于病案管理系統(tǒng)和管理工作環(huán)節(jié)；結(jié)合庫房建筑和設(shè)備條件，分析永久存貯和定期淘汰存貯的利弊。（2）病案存貯保管方法 按病人姓名、疾病分類、病人戶口所在地區(qū)、科別、病案編號等系統(tǒng)存貯。（3）病案保存期限 按其作用和價值分為永久

19、保存和定期保存。根據(jù)國家衛(wèi)生部頒發(fā)的全國醫(yī)院工作條例中規(guī)定：“住院病案原則上永久保存?！遍T診病案可試行篩選淘汰辦法存貯。國際上對病案的保存期限沒有統(tǒng)一規(guī)定，一些國家規(guī)定住院病案（有紙病案）保留3050年亦可篩選淘汰銷毀，縮微膠片已立法可以保存50100年以上，因此，病案保存期限應(yīng)結(jié)合論證和鑒定病案的價值及作用。永久保存病案范圍：有歷史參考價值的；罕見、疑難病例和特殊病種；特殊人物的；有國際影響的或疫情、災(zāi)情、戰(zhàn)爭等。永久保存病案的條件：專庫、專柜、專人；多媒體應(yīng)用技術(shù)；電子計算機應(yīng)用技術(shù)；專門的永久檔案庫。6.病案供應(yīng)根據(jù)病案供應(yīng)，借閱工作制度和借閱范圍、按照操作規(guī)程進行病案的傳遞、回收、借閱

20、（借調(diào)和閱覽）、注銷、整理、歸檔等工作，以保證和滿足醫(yī)教研及管理等工作的需要。病案供應(yīng)范圍包括：門診、預(yù)約、住院、科研、教學(xué)和死亡討論、病例討論及其它用病案。病案供應(yīng)時追蹤查找方法是多樣的，包括：病案號、姓名索引、出入院日期、疾病分類索引、手術(shù)分類索引、死亡登記、尸體檢查登記等。四、醫(yī)院病案質(zhì)量管理在病案質(zhì)量管理系統(tǒng)中，要制定質(zhì)量標準，遵照標準進行工作和質(zhì)量控制。1.病案質(zhì)量的范圍（圖9）圖9 病案質(zhì)量范圍示意圖2.病案質(zhì)量的內(nèi)容（1）病案首頁門、急診診斷：病人住院前由醫(yī)師確定（以住院單為據(jù)）。入院診斷：病人住院檢查后確定（主次為序）。出院診斷：病人住院期間的最后診斷。包括：主要診斷：所治療的

21、主要疾病。其它按下列順序原則填寫：本科疾病在前，他科疾病在后；主要疾病在前，次要疾病在后；原發(fā)疾病在前，繼發(fā)疾病在后；急性病在前，慢性病在后；后遺癥在前，原手術(shù)或疾病史在后；危及病人生命的疾病在前，其它疾病在后；花費醫(yī)療時間多的在前，少的在后。其它診斷：因疾病、手術(shù)、麻醉所引起的疾病。并發(fā)癥：因手術(shù)、麻醉所引起的疾病。醫(yī)院感染：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，不包括入院時已存在的。病案質(zhì)量范圍示意圖治愈、好轉(zhuǎn)、未愈：由醫(yī)師根據(jù)治療結(jié)果判斷。未愈：指經(jīng)治療后無變化或惡化。死亡：住院病人死亡包括：已辦妥住院手續(xù)，并收容住院后死亡或未辦住院手續(xù)，實際已收容住院后死亡，不包括門診、急診及觀察室內(nèi)死亡。其它：包括

22、入院后已進行治療而自動出院、轉(zhuǎn)院及其它原因出院的病人。操作和中毒的外部原因：意外觸電、火災(zāi)、汽車翻倒，中毒、兇殺、車輛夾傷等，不能籠統(tǒng)地填寫車禍或外傷等。麻醉：指麻醉方式如全麻、局麻、硬膜外麻等。切口等級/愈合類別：指一、二、三類切口的甲、乙、丙級愈合。藥物過敏：需填寫具體藥物名稱。病理診斷：各種活檢、細胞學(xué)檢查及尸檢診斷。搶救次數(shù)及成功標準：急危癥患者的連續(xù)搶救，病情得到緩解后，按一次搶救成功計算。經(jīng)過搶救的患者，如果病情平穩(wěn)，24小時以上再次出現(xiàn)危急情況，需進行搶救，按第二次搶救計算?；颊哂袛?shù)次搶救，最后一次搶救無效死亡，則前幾次搶救按成功計算，最后一次為失敗。慢性消耗性疾病患者的臨終前的

23、救護，不按搶救計算。每次搶救都應(yīng)有特別記錄和病程記錄，無記錄者不按搶救計算。診斷符合情況：按照符合、不符合、無對照3項要求由臨床科病房工作的主任（上級醫(yī)師）核準把關(guān)，然后，統(tǒng)計人員審計填報。手術(shù)并發(fā)癥：由于消毒隔離、無菌操作不當(dāng)及患者機體反應(yīng)等原因，引起手術(shù)患者切口感染、出血、破裂、壞死、神經(jīng)麻痹，甚至組織器官損傷。包括術(shù)中、術(shù)后及麻醉中，麻醉后的并發(fā)癥，一般分早期并發(fā)癥和晚期并發(fā)癥兩大類。（2）病案內(nèi)容病案首頁：是否有缺項、錯誤或填寫不全。病史記錄：是否有主訴、記錄有符合規(guī)定，記錄未按時完成、病史記錄不全、描述不當(dāng)、記錄有重要遺漏等。體格檢查：是否有漏項或不準確。實驗室及特殊檢查：是否有檢查

24、不及時，缺項或檢查不合理影響診斷治療。診斷及鑒別診斷：是否無擬診討論，依據(jù)不全，無檢查或治療計劃，診斷不及時或不合理，疾病名稱不正確等。病程記錄：有否記錄不全，不按規(guī)定要求記錄，不按時查房，未正確反映查房意見，沒有討論分析或未體現(xiàn)見解，重要病情變化，體征檢查變化或處理未作記錄，要改醫(yī)囑未記錄原因，檢查檢驗結(jié)果異常未記處理措施，治療用藥有原則錯誤，手術(shù)適應(yīng)癥選擇不當(dāng)， 死亡病歷無死亡記錄，繼發(fā)感染，院內(nèi)感染沒有記錄等。手術(shù)和麻醉記錄：是否缺項，無術(shù)前討論記錄，無手術(shù)同意書，有涂改、無主治醫(yī)師或主任簽字，未按時完成，無手術(shù)記錄，記錄不準確，無麻醉記錄，無會診記錄等。其它記錄：是否缺項、有遺漏、不符

25、合要求等。病歷各項資料：是否文詞通順，術(shù)語正確，字體難認，是否有涂改錯別字，自創(chuàng)字、外文拼寫縮寫是否正確，檢查單有無錯誤，粘貼亂、標記不符合規(guī)定，病歷資料各頁有無姓名、住院號、頁數(shù)、漏填項等。其它：是否抽查病案丟失，遺失部分資料，出院病案3天內(nèi)未歸檔，死亡病案超過7天、出院病案超過1天不歸檔。3.病案管理工作質(zhì)量與評價（1）病案管理工作質(zhì)量控制參考指標病案編號準確率100%新建病案各項目填寫符合率98%病人姓名索引排位準確率98%分科掛號準確率98%查找病案分科傳送準確率98%門診病案供應(yīng)率96%住院病案供應(yīng)率96%門診病案當(dāng)日回收率95%出院病案3日內(nèi)回收率100%門診病案整理合格率96%出

26、院病案整理合格率98%病案歸檔排架準確率99%報告單歸檔（粘貼）排架準確率99%病案存貯管理完好率96%病案縮微膠片存貯管理完好率98%病案縮微準確率100%疾病分類和編碼符合率96%手術(shù)分類和編碼符合率98%病案信息計算機錄入準確率98%隨訪發(fā)信準確率98%21隨訪資料處理（歸檔）符合率99%22病案光盤錄入準確率100%（2）病案管理工作中的差錯缺點 發(fā)生下列問題應(yīng)視為差錯：玩忽職守泄漏病案資料內(nèi)容。無借條或批準手續(xù)，擅自出借病案。處理病案資料內(nèi)容張冠李戴。疾病（手術(shù)）分類編碼書寫或計算機錄入中錯誤或遺漏。病案責(zé)任性丟失，粘污，挖補，涂抹，水浸，雨淋等。發(fā)生下列問題可視為缺點：寫錯或計算機

27、錄錯病案號。掛號明顯掛錯科別。病案資料項目未按規(guī)定填寫或錄入計算機。漢語拼音拼錯、寫錯。索引卡片明顯排錯、倒錯。建重號病案。病案找錯或送錯科室。歸檔病案排錯、插措?！邦A(yù)約病案”處理錯。報告單歸檔（粘貼）錯。報告單處理未按規(guī)定。病案整理不合格?！敖钘l病案”未按時催還或注銷。不按制度管理規(guī)定蓋章、建病案、借病案。發(fā)現(xiàn)或同意他人自找病案，從庫房隨意取走病案等。醫(yī)院病案管理制度病歷是醫(yī)療資料、科研的必備文字材料，也是發(fā)生醫(yī)療糾紛的重要法律依據(jù)，因此，各科室要嚴格執(zhí)行病歷管理制度。（一）、日常管理1、病案室負責(zé)全院病案的收集、整理和保管工作。2、主管醫(yī)生要認真、仔細、事實求是的書寫好病歷，不得偽造、消毀

28、。3、病歷經(jīng)書寫要工整，不得涂改，未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準，不準私自復(fù)印、摘抄或轉(zhuǎn)借外人。4、凡出院病案，應(yīng)于病人出院后48小時內(nèi)全部回收到病案室，不得無故延誤。5、住院病員應(yīng)有完整的病案。病員出院（死亡）時，由經(jīng)治醫(yī)師按病案書寫規(guī)范將病案整理好，主治醫(yī)師審核，科主任應(yīng)及時認真填好病歷封面，做到不合格病歷不出科。病案室應(yīng)定期回收并注意檢查病案各項是否填寫完整，同時要填好分類卡片，依序整理，裝訂成冊，并按號排列，依次上架存檔。6、發(fā)生醫(yī)療糾紛時，主管科室責(zé)任人，要立即上報醫(yī)務(wù)科，并立即封存病歷。7、醫(yī)療糾紛需復(fù)印病歷時，要按醫(yī)療事故處理條例中的要求和規(guī)定復(fù)印病歷，復(fù)印病歷要加蓋醫(yī)務(wù)科章方可生效。（二）、病

29、案保管制度1、本院（所）醫(yī)師借閱病案，要辦理借閱手續(xù)，閱后按期歸還。對借閱的病案，要妥善保管和愛護，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。2、院（所）外單位一般不予外借，必要時須持有關(guān)介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準。可以摘錄有關(guān)部分內(nèi)容。3、使用病案時，由病案管理人員負責(zé)提供和歸檔。4、住院病案原則上應(yīng)永久保存。保持病案整潔有序，嚴防任何形式的失密和資料丟失。5、嚴守病案資料保密制度。（三）、病案供應(yīng)制度1、患者看門診需要參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案查閱。2、因?qū)W習(xí)、科研、撰寫論文等需要借用病歷的，必須按規(guī)定辦理借閱手續(xù)，到醫(yī)務(wù)科借閱病歷。3、非醫(yī)教人員，不得查閱病案，進修醫(yī)師查閱病案，須經(jīng)科主任批準。4、下

30、列情況可提供病案，但必須于當(dāng)日歸還。、尸體解剖；、核對標本；、醫(yī)療糾紛（經(jīng)院長批準后，可提供復(fù)印材料）；（四）、對不遵守本制度，造成不良后果者，由病案管理委員會根據(jù)情節(jié)研究處理措施，提交主管院長審核處理。須經(jīng)科主任批準。病案管理工作制度一、目的本規(guī)定促進病案管理正規(guī)化、電腦化。二、適用范圍病案的訂正、歸檔、借閱、登記、保存。三、職責(zé)1.經(jīng)常檢查病歷的書寫情況,提出改進意見,提高病歷書寫質(zhì)量。2.負責(zé)病案的回收、裝訂、錄入電腦、上架調(diào)閱、查證、檢索工作； 3.查找再次入院的病案號，保證病案的供應(yīng)，辦理借閱手續(xù)。提供疾病分析、有關(guān)統(tǒng)計報表的數(shù)據(jù)采集工作。4.做好病案管理工作，保持清潔、整齊、通風(fēng)，

31、防止霉爛、蟲蛀和火災(zāi)。四、工作程序1.日常管理(1)凡出院病案，應(yīng)于患者出院后24小時內(nèi)全部收回到病案室。按時收回出院病案，進行整理、裝訂、核對。病案員將病案首頁錄入電腦；嚴格執(zhí)行病案院內(nèi)交接班制度。(2)住院病案不外借。使用病案時，由病案管理人員負責(zé)提供和歸檔。(3)保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。(4)嚴守病案資料保密制度。住院病案原則上要永久保存。(5)病案員裝訂病案并填寫封面；按病案編碼原則編號上架。重復(fù)號碼應(yīng)按管理規(guī)定及時回收交出院處使用。(6)每月病案錄完后，做一次軟盤備份，一次網(wǎng)絡(luò)備份。及時為科室提供病案檢索服務(wù)；(7)外單位的檢索查詢，應(yīng)有區(qū)衛(wèi)生局、公安局或保險公

32、司的介紹信，并做好登記，原件不得借出。(8)每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、療效分析。每月5日前將每個醫(yī)生介紹入院的人數(shù)提供給財務(wù)作科室核算。2.病案供應(yīng)(1)患者看門診需要參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。(2)提供科研分析用的病案，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準。(3)非醫(yī)教人員，不得查閱病案，進修醫(yī)師查閱病案，須經(jīng)科主任批準。(4)下列情況可提供病案，但必須于當(dāng)日歸還：尸體解剖；核對標本；醫(yī)療糾紛（經(jīng)院長批準后，可提供復(fù)印材料）。3.病案編目(1)編目人員根據(jù)首頁上的診斷、手術(shù)名稱，寫上相應(yīng)的icd編碼。(2)認真填寫診斷及手術(shù)名稱索引卡，力求準確。4.病案交接(1)凡出院病案，應(yīng)于患者出院后24小時內(nèi)全部回收到病案室。(2)臨床科室每天到住院處給出院患者轉(zhuǎn)賬時，由值班人員一并送交出院者病案，住院處負責(zé)查收簽字妥為保管。無出院者的病案，住院處概不結(jié)賬。(3)病案室每日到住院處回收出