支氣管鏡下冷凍聯(lián)合球囊擴張治療支氣管結(jié)核性氣道狹窄的觀察

1、支氣管鏡下冷凍聯(lián)合球囊擴張治療支氣管結(jié)核性氣道狹窄的觀察支氣管內(nèi)膜結(jié)核發(fā)生在氣管、支氣管黏膜和黏膜下層 1 ， 是國內(nèi)良性氣道狹窄的最常見病因，占50%-60%2。目前治療此種氣道狹窄的支氣管鏡下介入治療方法較多， 根據(jù)結(jié)核的不同 時期，可選擇不同的治療方法，充血、潰瘍及肉芽增殖期可采用 鏡下活檢清除、冷凍療法，瘢痕期可進(jìn)行球囊擴張治療，也可選 擇高頻電刀或氣道支架置入治療 3 。單純支氣管球囊擴張治療 結(jié)核性氣道狹窄易出現(xiàn)氣道的再狹窄，常需反復(fù)多次球囊擴張， 加重了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和痛苦。 本研究應(yīng)用支氣管鏡下冷凍聯(lián)合 球囊擴張治療結(jié)核性氣道狹窄， 減少了反復(fù)球囊擴張的次數(shù)， 安 全有效，無嚴(yán)

2、重并發(fā)癥發(fā)生。1 資料與方法1.1 一般資料選擇 2013年11月-2014年 11月本院收治的確診支氣管結(jié) 核并氣道狹窄患者 28 例，將其隨機分成對照組和治療組。對照 組 12 例，其中男性 4例，女性 8例，平均年齡( 27.919.40) 歲；治療組 16 例，其中男性 6 例，女性 10 例，平均年齡 (26.258.23)歲，均經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療 5-12 個月。所有病 例均經(jīng)支氣管鏡證實相應(yīng)的肺段存在氣道狹窄， 狹窄的氣道直徑 為26 mm鏡下均表現(xiàn)為肉芽增殖或瘢痕形成。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05），具有可比性。1.2 設(shè)備儀器采用PENTAX

3、 EPM-350支氣管鏡主機，PENTAXEPM-35001830T3電子支氣管鏡，BOSTON5833/583型號球囊擴導(dǎo) 管，BOSTON體式擴張/碎石導(dǎo)絲，BOSTON次性壓力注射器， 愛爾博冷凍治療儀及專用冷凍探頭。1.3 方法對照組行單一支氣管球囊擴張術(shù)， 治療組行支氣管鏡下冷凍 聯(lián)合球囊擴張治療。所有患者做好氣管鏡檢查的術(shù)前準(zhǔn)備，利多卡因吸入麻醉 后，插入支氣管鏡定位， 治療組將冷凍探頭經(jīng)支氣管鏡插入狹窄 部位的支氣管， 緊貼肉芽增殖組織和瘢痕形成組織， 給予反復(fù)凍 融，每次冷凍時間為 60 s ，等冷凍治療清理掉狹窄支氣管處增 生的肉芽和瘢痕組織后， 在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將支氣管球囊送到

4、氣道狹 窄處，使球囊的兩端位于狹窄支氣管的兩端后， 用壓力注射器加 壓，第一次選擇12個大氣壓，球囊擴張持續(xù) 1 min，如擴張 后無明顯氣道撕裂和氣道出血，可逐漸增加12個大氣壓，球囊擴張仍持續(xù) 1 min 。對照組插入支氣管鏡定位后，在導(dǎo)絲引導(dǎo) 下將支氣管球囊送到氣道狹窄處進(jìn)行球囊擴張， 擴張過程同治療 組。一周后復(fù)查支氣管鏡檢查， 根據(jù)支氣管鏡下的表現(xiàn)決定是否 需要行再次球囊擴張術(shù)。1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用 SPSS17.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析， 計量資料以 xs 表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率（%表示，采用x 2檢 驗，以P7 mm治療處氣道黏膜瘢痕光滑，未見明顯增厚（圖 1,

5、圖 2），行球囊擴張平均次數(shù)為（ 2.69 0.95 ）次。2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較 治療組并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P0.05） （表 1）。表 1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較 n （ %） 3 討論支氣管結(jié)核根據(jù)其組織病理學(xué)特點可分為5種類型：I型為炎性浸潤型；H型為潰瘍壞死型；山型為肉芽增殖型；W型為瘢 痕形成狹窄型；V型為管壁軟化型 4。正規(guī)抗結(jié)核治療常不能 完全治愈，可導(dǎo)致支氣管病變進(jìn)展，形成氣道狹窄、阻塞及肺不 張?；颊咭坏┬纬蓺獾廓M窄，會導(dǎo)致反復(fù)的肺部感染、肺不張、 呼吸困難等臨床表現(xiàn)，肺功能下降，影響其生活質(zhì)量 5 。傳統(tǒng) 治療方法是在抗結(jié)核基礎(chǔ)上行外科手

6、術(shù)治療。 由于其創(chuàng)傷大， 并 發(fā)癥多及術(shù)后恢復(fù)時間長等原因， 臨床應(yīng)用受到了較大限制。 近 年來，隨著支氣管鏡下介入治療的發(fā)展，如支氣管球囊擴張術(shù)， 使以往多數(shù)需手術(shù)治療或根本無法治療的結(jié)核性氣道狹窄， 得到 了緩解或治愈。 有文獻(xiàn)報道， 纖維支氣管鏡下介入治療與全身抗 結(jié)核治療相結(jié)合，能提高肺結(jié)核的治愈率，是一種簡單、有效、 安全的治療方法 6 。但球囊擴張術(shù)的遠(yuǎn)期療效一直存在爭議， 單一擴張后的氣道再狹窄率較高， 常需反復(fù)擴張， 增加了患者的 經(jīng)濟負(fù)擔(dān)及痛苦 7 。臨床針對不同的病理類型采取不同的介入治療方法。 本文觀 察的患者病理組織類型以肉芽增殖和瘢痕形成型最多， 與國內(nèi)文 獻(xiàn)報道一致

7、。 根據(jù)國內(nèi)的相關(guān)報道， 本研究治療組選用支氣管鏡 下冷凍聯(lián)合球囊擴張的治療方式， 對增殖過度的肉芽組織先用冷 凍的方法予以清理， 再選用氣道內(nèi)球囊擴張術(shù)， 擴張后狹窄管腔 塑形較快，總球囊擴張次數(shù)由對照組的 6 次，減少為 3 次。對照 組擴張 1周后復(fù)查氣管鏡的氣道再狹窄率高達(dá) 100%，第 2 次擴 張后效果不明顯， 治療組球囊擴張后第 1 周，氣道管腔全部有回 縮，但治療處的氣道已出現(xiàn)多處環(huán)形的瘢痕， 第 2 次擴張后復(fù)查， 90%的患者擴張后氣道管腔穩(wěn)定，黏膜的瘢痕組織形成。治療組 的氣道管腔再狹窄率明顯降低，球囊擴張的平均次數(shù)明顯減少， 未發(fā)生縱隔炎， 縱隔氣腫及大出血等嚴(yán)重的并發(fā)

8、癥， 較對照組各 種并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯差異。 冷凍聯(lián)合球囊擴張術(shù)與單一行球 囊擴張術(shù)相比，安全有效，減輕了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和痛苦。 冷凍治療是通過反復(fù)制冷 - 復(fù)溫循環(huán)的原理，使增殖的肉芽組織 內(nèi)血流終止、血栓形成，導(dǎo)致肉芽組織生長中斷。具有安全、可 保持氣道結(jié)構(gòu)完整、 不破壞軟骨、 黏膜可再生、 并發(fā)癥少等優(yōu)點。 球囊擴張是直接利用機械性物理擴張， 使狹窄部位的支氣管壁上 形成多處小的裂傷，局部撕裂瘢痕組織，形成手風(fēng)琴效應(yīng)，達(dá)到擴張氣管的目的，其療效確切，近期有效率高達(dá)90%以上 8 。冷凍治療聯(lián)合球囊擴張，可減少肉芽組織的增生及纖維化程度， 有助于氣道狹窄的治療 9 。李強 10 認(rèn)為對肉

9、芽增殖型患者， 采取氣道內(nèi)冷凍治療較采取微波和高頻電燒灼治療的效果好， 瘢 痕狹窄患者可先選用支氣管球囊擴張術(shù)， 也可采取激光、 高頻電 刀，先清理增殖的肉芽及突出管腔的瘢痕組織， 再選擇冷凍治療 處理造成的創(chuàng)面及基底部位。 目前國內(nèi)的上述支氣管鏡下介入治 療手段， 療效明確， 如盧曄等 11 報道在無痛支氣管鏡下球囊擴 張與冷凍聯(lián)合治療瘢痕狹窄型支氣管結(jié)核， 其在臨床癥狀、 HRCT 三維重建、 狹窄部位改善程度、 支氣管鏡下狹窄部位支氣管黏膜 的改善及遠(yuǎn)端支氣管引流情況等方面顯示了92%的療效。本觀察研究也證實了上述觀點。綜上所述，采取正確有效的支氣管鏡下介入治療對結(jié)核性氣 道狹窄的恢復(fù)很重要 12-13 ，對瘢痕型支氣管結(jié)核氣道狹窄應(yīng) 首選支氣管球囊擴張術(shù)， 對肉芽增殖型氣道狹窄的理想方法是鏡 下冷凍治療。 對氣管軟化者導(dǎo)致的氣道狹窄， 僅行冷凍聯(lián)合球囊