健康管理的實施步驟

1、健康管理的實施步驟 一、健康管理的基本步驟（健康管理的五部曲） 健康管理是一種前瞻性的衛(wèi)生服務(wù)模式，它以較少的投入獲得較大的健康效果，從而增加了醫(yī) 療服務(wù)的效益，提咼了醫(yī)療保險的覆蓋面和承受力。一般來說，健康管理有以下五個基本步驟。 只有了解個人的健康狀況才能有效地維護個人的健康。因此，具體地說： 第一步：是收集服務(wù)對象的個人健康信息，即健康信息。 個人健康信息包括個人一般情況 （性別、年齡等卜目前健康狀況和疾病家族史、 生活方式（膳食、 體力活動、吸煙、飲酒等）、體格檢查（身高、體重、血壓等）和血、尿?qū)嶒炇覚z查（血脂、血糖等）。 第二步：是進行健康及疾病風(fēng)險評估，即健康評估。 即根據(jù)所收集的

2、個人健康信息，在體檢的基礎(chǔ)上對個人的健康狀況及未來患病或死亡的危險性 用數(shù)學(xué)模型進行量化評估。 其主要目的是幫助個體綜合認識健康風(fēng)險，鼓勵和幫助人們糾正不健康的行為和習(xí)慣，制訂個 性化的健康干預(yù)措施并對其效果進行評估。 在健康管理學(xué)科的發(fā)展過程中，涌現(xiàn)出了很多種健康風(fēng)險評估的方法。 近年來，隨著循證醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)和生物統(tǒng)計學(xué)的發(fā)展，大量數(shù)據(jù)的積累，使得更精確的健康 風(fēng)險評估成為可能。 健康風(fēng)險評估技術(shù)的研究主要轉(zhuǎn)向發(fā)病或患病可能性的計算方法上。傳統(tǒng)的健 康風(fēng)險評估方法已逐步被以疾病為基礎(chǔ)的患病危險性評估所取代，因為患病風(fēng)險比死亡風(fēng)險更能幫 助個人理解危險因素的作用，有助于有效地實施控。制措施。

3、 患病危險性的評估也被稱為疾病預(yù)測。 可以說是慢性病健康管理的技術(shù)核心。 其特征是估計具 有一定健康特征的個人在一定時間內(nèi)發(fā)生某種健康狀況或疾病的可能性。健康及疾病風(fēng)險評估及預(yù) 測一般有兩類方法（表2 1）。 表2-1兩類常用健康評價方法的比較 評價方法 定義 方法 結(jié)果表小 單因素加權(quán)法 判斷個人死于某些特 定健康狀況的可能性 多為借貸式計分法，不 采用統(tǒng)計概率論方法 計算 多以健康評分和危險 因素評分的方式 多因素模型法 判斷一定特征的人患 某一特定疾病或死亡 的可能性 米用疾病預(yù)測模型法， 以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，定量評 價，可用于交果評價 （費用及健康改善） 患病危險性，壽命損失 計算，經(jīng)濟指標(biāo)

4、計算 第一類方法建立在評估單一健康危險因素與發(fā)病概率的基礎(chǔ)上，將這些單一因素與發(fā)病的關(guān)系 以相對危險性來表示其強度，得出的各相關(guān)因素的加權(quán)分數(shù)即為患病的危險性。由于這種方法簡單 實用，不需要大量的數(shù)據(jù)分析，是健康管理發(fā)展早期的主要健康風(fēng)險評價方法。目前也仍為很多健 康管理機構(gòu)和項目所使用，包括美國卡特中心（Carter Center）及美國糖尿病協(xié)會（ADA）。 第二類方法建立在多因素數(shù)理分析基礎(chǔ)上，即采用統(tǒng)計學(xué)概率理論的方法來得出患病危險性與 危險因素之間的關(guān)系模型，能同時包括多種健康危險因素。所采用的數(shù)理方法，除常見的多元回歸 外，還有基于模糊數(shù)學(xué)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)方法及Monte Carlo模型

5、等。這類方法的典型代表是Framindlam 的冠心病模型。 第三步：是制訂健康干預(yù)計劃和實施方案，即健康干預(yù)。 在以上兩部分的基礎(chǔ)上，由健康管理師制訂出一套完整的健康管理干預(yù)計劃和實施方案，根據(jù) 干預(yù)計劃和方案來進行管理服務(wù)與督導(dǎo)，以期達到健康干預(yù)與維護的目的。 第四步：是執(zhí)行健康干預(yù)計劃制訂的管理措施，即健康改善。 依據(jù)健康管理干預(yù)計劃，有步驟地以多種形式來幫助個人采取行動、糾正不良的生活方式和習(xí) 慣，控制健康危險因素，實現(xiàn)個人健康管理計劃的目標(biāo)。它與一般健康教育和健康促進不同的是， 健康管理過程中的健康干預(yù)是個性化的，即根據(jù)個體的健康危險因素，由健康管理師進行個體指導(dǎo)， 設(shè)定個體目標(biāo)，并

6、動態(tài)追蹤效果。如健康體重管理、糖尿病管理等，通過個人健康管理日記、參加 專項健康維護課程及跟蹤隨訪措施來達到健康改善效果。一位糖尿病高危個體，其除血糖偏高外， 還有超重和吸煙等危險因素，因此除控制血糖外，健康管理師對個體的指導(dǎo)還應(yīng)包括減輕體重(膳 食、體力活動)和戒煙等內(nèi)容。 第五步：是對健康改善的狀態(tài)進行跟蹤隨訪，即健康跟蹤。 基于上述干預(yù)措施的實施方法和手段，健康管理師對其進行動態(tài)的跟蹤隨訪，觀察其健康改善的 效果與健康動向，為更好的管理健康進行效果評價。 健康管理的這五個步驟可以通過互聯(lián)網(wǎng)的服務(wù)平臺及相應(yīng)的用戶端計算機系統(tǒng)來幫助實施。應(yīng)該 強調(diào)的是，健康管理是一個長期的、連續(xù)不斷的、周而

7、復(fù)始的過程，郎在實施健康干預(yù)措施一定時 間后，需要評價效果、調(diào)整計劃和干預(yù)措施。只有周而復(fù)始、長期堅持，才能達到健康管理的預(yù)期 效果。 二、健康管理的核心內(nèi)容 (一) 健康監(jiān)測 (1) 預(yù)防性健康體檢與客戶化健康監(jiān)測。 (2) 動態(tài)健康數(shù)據(jù)庫管理。 (3) 健康評估及風(fēng)險分組。 (4) 確定個人健康管理目標(biāo)。 (二) 健康干預(yù) (1) 治療性生活方式改變。 (2) 膳食干預(yù)。 (3) 運動干預(yù)。 (4) 心理干預(yù)。 (5) 藥物干預(yù)。 (6) 健康教育干預(yù)。健康干預(yù)的三個階段見表2 2。 表2-2健康管理重在健康干預(yù) 第一階段相關(guān)疾病風(fēng) 險評估 第二階段 基本干預(yù) 第三階段治療干預(yù) 建立個人健

8、康檔案健 膳食記錄 體力活動記錄 醫(yī)療導(dǎo)航 康信息收集健康風(fēng)險 膳食回顧分析 體力活動回顧 醫(yī)療服務(wù)記錄 分析評估與預(yù)測 健康膳食計劃 個人運動處方 醫(yī)療服務(wù)效果跟蹤分 膳食管理 體力活動管理 析 生活方式干預(yù) 醫(yī)療服務(wù)管理 (三) 健康維護 1 .就醫(yī)指導(dǎo)醫(yī)療需求的幫助。 2. 用藥管理 安全用藥管理。 3. 康復(fù)管理 院外管理。 4疾病管理慢性病管理。 5保健服務(wù) 調(diào)理與保健。 6跟蹤管理 動態(tài)演變過程監(jiān)測管理。 三、健康管理的實施步驟 （一）受理服務(wù) 包括對準(zhǔn)備加入健康管理前的來訪、 電話詢問、網(wǎng)上提問等服務(wù)， 和已經(jīng)成為健康管理機構(gòu)正 式客戶的相關(guān)服務(wù)， 對所應(yīng)得到的服務(wù)或疑問等事物的

9、受理。 這項工作很重要，一定要進行專業(yè)的 培訓(xùn)和對知識、素質(zhì)給予要求。 （二）接待咨詢 一定要詳細介紹健康管理服務(wù)的內(nèi)容、給對方帶來的益處、服務(wù)的范疇、邊界等，同時要熱情 大方，服務(wù)目標(biāo)清晰，語氣、語態(tài)親近和緩，但不卑躬屈膝，更不要含糊其辭、遮遮掩掩、大包大 攬等。 （三）采集個人健康基礎(chǔ)信息 采集個人健康基礎(chǔ)信息是指通過各種方式獲取相關(guān)信息與需求。 信息收集是信息得以利用的第 一步，也是關(guān)鍵的一步。信息收集工作的好壞，直接關(guān)系到整個信息管理工作的質(zhì)量。 采集個人生活方式、行為習(xí)慣、運動情況、曾患病史、現(xiàn)病史、家族史、， b 理健康狀態(tài)、醫(yī) 學(xué)檢查等多項與健康相關(guān)的信息。包括家族史、膳食習(xí)慣

10、（如谷類、肉類、干豆類以及咸菜、酒類 等攝人情況 ）、生活方式 （如吸煙、睡眠、體力活動、鍛煉、精神及社會因素等）、體格檢查、實驗室 檢查等。 （四）建立健康檔案 內(nèi)容是多方面的，且是動態(tài)變化的、不斷更新和填充的。 健康檔案管理內(nèi)容包含：健康檔案首頁、個人健康信息表、病史摘要、既往健康體檢報告（個 人、群體 ）、最新健康體檢報告 （個人、群體 ）、健康檢測與監(jiān)測指標(biāo)記錄表、健康管理動態(tài)跟蹤記錄 表、膳食管理日記表、運動管理日記表、健康咨詢與反饋記錄表、專家會診與干預(yù)服務(wù)記錄表、會 員健康管理服務(wù)預(yù)約記錄表、 會員預(yù)約診療服務(wù)執(zhí)行記錄表等。 所有表單按相應(yīng)要求逐項填寫清晰 明了。 （五）健康體檢

11、項目設(shè)計 健康體檢項目設(shè)計：針對不同年齡、不同人群、不同工作性質(zhì)給予個性化地設(shè)計。 健康體檢項目設(shè)計：因人而異，個性化、針對性、時效性地設(shè)計，千萬不要被利益驅(qū)使。由健 康管理專家或健康管理師完成。 （六）體檢時間安排與預(yù)約 做好提前各項事宜的安排和預(yù)約工作。 體檢時間安排與預(yù)約： （1）預(yù)約體檢安排，由健康管理師負責(zé)填寫“預(yù)約服務(wù)通知單”，與體檢中心協(xié)調(diào)安排服務(wù)。 （2）健康秘書負責(zé)通知會員體檢安排日期。 （七）確定和實現(xiàn)體檢目標(biāo) 健康體檢：由體檢部、健康管理服務(wù)部協(xié)作，按照健康體檢服務(wù)流程執(zhí)行完成。 （1）健康管理師在體檢執(zhí)行前 1 日應(yīng)做好會員的提示、注意事項、陪同人員、聯(lián)系方式、接洽 地

12、點、時間的確定。 （2）體檢過程中，陪同人員服務(wù)應(yīng)熱情、周到，加強交流，了解會員需求。 （3）體檢完成后，應(yīng)告知會員體檢結(jié)果何時取回、專家分析評估所需時間、預(yù)約安排面詢暫定 時間等事宜，及時填寫會員“健康管理動態(tài)跟蹤記錄表” 、“醫(yī)囑治療單” 。 （4）體檢報告取回后，要及時通知會員體檢結(jié)果，并預(yù)約面詢時間。 （5）服務(wù)結(jié)束后，健康管理專家填寫“專家會診與干預(yù)服務(wù)記錄表”、“醫(yī)囑治療單” 、“健康管 理動態(tài)跟蹤記錄表” 。 （八）體檢報告匯總分析 體檢報告匯總分析：由體檢部門的終檢報告部、健康管理部專業(yè)人員完成。 體檢報告匯總分析應(yīng)從兩個層面考慮： 一是臨床機體狀態(tài)有無存在疾病的可能和診斷；

13、二是健 康狀態(tài)有無健康風(fēng)險因素和預(yù)測機體健康未來發(fā)展趨勢。 （九）健康危險因素綜合分析與評估 依據(jù)個人健康基礎(chǔ)信息資料和體檢報告的全面指標(biāo)， 進行科學(xué)的、 客觀的、綜合的整體性分析 和評估。 （十）制訂“健康風(fēng)險評估指導(dǎo)手冊” 分析目前機體健康存在的危險因素，通過分析評估制訂健康管理干預(yù)計劃和健康指導(dǎo)實施方 案，提出具體管理服務(wù)措施，使個體健康得到改善。 提供信息改變什么、激發(fā)動力產(chǎn)生愿望、提供方法如何做、得到健康行為等改變。 制訂“健康風(fēng)險評估指導(dǎo)手冊” （健康管理干預(yù)指導(dǎo)方案 ）。 （十一 ）制訂健康管理階段性實施計劃與方案 1初期管理目標(biāo) 首要管理改善問題的標(biāo)的，即優(yōu)先解決的問題，應(yīng)是在短期內(nèi)可得到改善 的且效果顯著的健康問題，針對主要問題提出具體實施計劃和解決方案。 2中期管理實現(xiàn)目標(biāo)對于重點問題改善的情況要進行效果評定， 對于次要問題要綜合調(diào)整， 提出具體實施計劃和解決方案