城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的農(nóng)民工養(yǎng)老保險(xiǎn)論文.docx

1、一、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌背景下農(nóng)民工養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的特點(diǎn)據(jù) 2012 年全國農(nóng)民工監(jiān)測(cè)調(diào)查報(bào)告資料顯示， 2012年全國農(nóng)民工 總量達(dá)到 26261萬人，比上年增加 983 萬人，增長(zhǎng) 39。其中，外出農(nóng)民工 16336萬人，增加 473 萬人，增長(zhǎng) 30。 本地農(nóng)民工 9925 萬人，增加 510萬人，增長(zhǎng) 54。 農(nóng)民工在轉(zhuǎn)移過程中呈現(xiàn)出以下特點(diǎn)一外出農(nóng)民工參加養(yǎng)老 保險(xiǎn)的比例偏低， 但轉(zhuǎn)移接續(xù)需求巨大從 2008 年至 2012年，外出農(nóng) 民工參加養(yǎng)老保險(xiǎn)的比例分別為 98、76、95、139 和 143。近五年，外出農(nóng)民工參加養(yǎng)老保險(xiǎn)的比例雖然從 98 提高到 143， 但是參保比例仍然較低

2、。根據(jù)農(nóng)民工數(shù)量測(cè)算出， 2012 年外出農(nóng)民工參加養(yǎng)老保險(xiǎn)的人 數(shù)約有 233605 萬人。而對(duì)于城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度， 全國跨省轉(zhuǎn)移基本養(yǎng)老保險(xiǎn) 關(guān)系的約有 1147 萬人次，轉(zhuǎn)移基金約 1786 億元。從以上對(duì)比可看出， 外出農(nóng)民工養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的工作 量巨大。二跨省外出的農(nóng)民工數(shù)量減少， 農(nóng)民工以跨省外出為主的格局改 變根據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局的數(shù)據(jù)， 2012 年在外出農(nóng)民工中，在省內(nèi)務(wù)工的 農(nóng)民工 8390 萬人，比上年增加 772 萬人，增長(zhǎng) 101，占外出農(nóng)民 工總量的 529;在省外務(wù)工的農(nóng)民工 7473萬人，比上年減少 244 萬 人，下降 32，占外出農(nóng)民工總量的 47

3、1。在省內(nèi)務(wù)工的比重比上年上升 32 個(gè)百分點(diǎn)2011 年，去省外務(wù)工人數(shù)減少，改變了多年來跨省外出農(nóng)民 工比重大于省內(nèi)務(wù)工比重的格局。二、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌背景下農(nóng)民工養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)過程中遇到的 問題一部分農(nóng)民工重復(fù)參保， 轉(zhuǎn)移接續(xù)利益受損我國的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度 設(shè)計(jì)不允許重復(fù)參保，但由于不同的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的實(shí)施強(qiáng)度不同， 在城鎮(zhèn)工作時(shí)被強(qiáng)制參加城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)， 在農(nóng)村又自愿參加 了新農(nóng)保， 并且兩種制度的繳費(fèi)規(guī)定不同， 城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)按 月繳費(fèi)，而新農(nóng)保是按年繳費(fèi)， 這些因素會(huì)使農(nóng)民工重復(fù)參保難以避 免。在農(nóng)民工流動(dòng)就業(yè)時(shí)， 如果不知道重復(fù)參保只能按照一種制度享 受待遇，會(huì)導(dǎo)致農(nóng)民工養(yǎng)

4、老保險(xiǎn)利益受到損害。二新農(nóng)保與城居保制度并軌中的問題新農(nóng)保與城居保能否順利 并軌影響著農(nóng)民工流動(dòng)就業(yè)的保險(xiǎn)關(guān)系能否順利轉(zhuǎn)移接續(xù)。其一，關(guān)于財(cái)政補(bǔ)貼的問題。新農(nóng)保與城居保繳費(fèi)檔次不同， 兩種制度的財(cái)政補(bǔ)貼并未明確與 繳費(fèi)檔次相對(duì)應(yīng)， 要使城鄉(xiāng)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度正常運(yùn)行， 需處理 兩種制度的財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)保證公平的問題。其二，關(guān)于經(jīng)辦管理的問題。新農(nóng)保按照 新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)經(jīng)辦規(guī)程 的規(guī)定暫實(shí)行縣 級(jí)統(tǒng)籌，全市建立統(tǒng)一的新農(nóng)保信息管理系統(tǒng)。城居保也實(shí)行的是縣區(qū)級(jí)統(tǒng)籌， 在全市建立統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民社會(huì) 養(yǎng)老保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)城鄉(xiāng)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)的經(jīng)辦管理， 納入全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民社 會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)信息管

5、理系統(tǒng)。兩項(xiàng)制度獨(dú)立運(yùn)行， 并軌時(shí)需處理兩個(gè)系統(tǒng)的融合問題以及市級(jí) 信息系統(tǒng)與省級(jí)信息系統(tǒng)的融合問題。三城鄉(xiāng)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)制度之間的轉(zhuǎn)移 接續(xù)農(nóng)民工在流動(dòng)就業(yè)時(shí)， 在城鄉(xiāng)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度與城鎮(zhèn)職工 基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度之間的轉(zhuǎn)移接續(xù)面臨著一些問題其一， 兩種制度政 策規(guī)定不統(tǒng)一，繳費(fèi)方式、待遇水平、管理方式等方面差異較大。其二，基層社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人少事多， 信息系統(tǒng)的建設(shè)還相對(duì)滯后， 社保各級(jí)經(jīng)辦部門的管理體制和信息技術(shù)的運(yùn)用， 難以滿足養(yǎng)老保險(xiǎn) 關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的需求。三、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌背景下農(nóng)民工養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)過程中遇到障 礙的原因一兩項(xiàng)制度的基金籌集方式等方面差異大政策原因

6、 新農(nóng)保與城居保已并軌為城鄉(xiāng)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)， 這項(xiàng)制度與城鎮(zhèn)職 工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的資金來源、 繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、 賬戶管理及待遇標(biāo)準(zhǔn)等 方面均不同。在農(nóng)民工養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)過程中，這是最直接的原因。 在轉(zhuǎn)移接續(xù)過程中， 農(nóng)民工養(yǎng)老保險(xiǎn)利益的影響因素主要集中于 兩點(diǎn)一是養(yǎng)老金待遇計(jì)算方式，二是繳費(fèi)年限的折算方式。其一，城鄉(xiāng)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度養(yǎng)老金待遇包括每年 70 元基 礎(chǔ)養(yǎng)老金及個(gè)人賬戶儲(chǔ)存額。個(gè)人繳費(fèi)選擇不同的繳費(fèi)檔次，財(cái)政給予 3050元的補(bǔ)貼。對(duì)于連續(xù)繳費(fèi)超過 15 年的參保者，每超過一年，基礎(chǔ)養(yǎng)老金可 增發(fā) 1。職?；A(chǔ)養(yǎng)老金月標(biāo)準(zhǔn)以當(dāng)?shù)厣夏甓仍趰徛毠ぴ缕骄べY和本 人指數(shù)化月平均

7、繳費(fèi)工資的平均值為基數(shù)，按多繳多得的原則設(shè)計(jì)。其二，職保個(gè)人累計(jì)繳費(fèi)時(shí)間要滿 15 年，城鄉(xiāng)居民社會(huì)養(yǎng)老保 險(xiǎn)繳費(fèi)年限相對(duì)寬泛。城鄉(xiāng)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)按年繳費(fèi)， 積累額少， 城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn) 按月繳費(fèi)，積累額多。這使得農(nóng)民工在轉(zhuǎn)移接續(xù)過程中會(huì)衡量養(yǎng)老保險(xiǎn)利益的得失。 二地方政府間的利益博弈及農(nóng)民工的道德風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)原因 目前職保實(shí)行的是部分積累制， 由于養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的轉(zhuǎn)制成本沒有及 時(shí)消化，個(gè)人賬戶出現(xiàn)空賬運(yùn)行的狀態(tài)， 統(tǒng)籌賬戶部分的基金實(shí)際實(shí) 行的是現(xiàn)收現(xiàn)付制。由現(xiàn)收現(xiàn)付制導(dǎo)致的代際效應(yīng)表現(xiàn)為， 農(nóng)民工的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與待遇 享受標(biāo)準(zhǔn)并未對(duì)應(yīng)，即養(yǎng)老金待遇與當(dāng)?shù)亟y(tǒng)籌賬戶的貢獻(xiàn)大小無關(guān)。當(dāng)農(nóng)民工轉(zhuǎn)移養(yǎng)老保

8、險(xiǎn)關(guān)系時(shí)， 個(gè)人賬戶的積累額可以全部轉(zhuǎn)移， 但統(tǒng)籌賬戶的基金只能部分轉(zhuǎn)移，以本人 1998 年 1 月 1 日后各年度 實(shí)際繳費(fèi)工資為基數(shù)，按 12 的總和轉(zhuǎn)移，參保繳費(fèi)不足 1 年的，按 實(shí)際繳費(fèi)月數(shù)計(jì)算轉(zhuǎn)移。剩余的大部分統(tǒng)籌賬戶基金則為轉(zhuǎn)出地的社會(huì)統(tǒng)籌基金做貢獻(xiàn)。 轉(zhuǎn)入地接收少量基金， 卻要承擔(dān)長(zhǎng)期的養(yǎng)老金待遇發(fā)放及調(diào)整責(zé) 任。此外，農(nóng)民工在接近退休年齡時(shí)， 有可能產(chǎn)生去經(jīng)濟(jì)條件發(fā)達(dá)的 地區(qū)辦理退休關(guān)系的道德風(fēng)險(xiǎn)。這會(huì)增加轉(zhuǎn)入地的養(yǎng)老金支付壓力，造成參保者之間的不公平。出于經(jīng)濟(jì)人的理性考慮， 地方政府會(huì)在農(nóng)民工轉(zhuǎn)入養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系 時(shí)，出臺(tái)不同政策來設(shè)置障礙或提高門檻， 這樣一方面可以維護(hù)本地

9、 社保利益，另外還可以克服農(nóng)民工的道德風(fēng)險(xiǎn)。三社保部門的信息化管理程度不高技術(shù)原因養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān) 系的轉(zhuǎn)移接續(xù)需要高效、快捷的信息系統(tǒng)支持。宿遷市社會(huì)保障卡建設(shè)實(shí)施方案中提出，到 2013 年底面向 全市發(fā)放社會(huì)保障卡 110 萬張。宿遷市社保部門信息化管理程度還不高， 社會(huì)保障卡普及程度較 低。目前的金保工程二期對(duì)于城鄉(xiāng)統(tǒng)籌及城鄉(xiāng)居民納入到社保覆蓋 范圍的信息化支持還需進(jìn)一步增強(qiáng)。在跨地區(qū)用卡方面， 社會(huì)保障卡在適應(yīng)流動(dòng)性方面的靈活性不夠， 尚未形成統(tǒng)一的跨地區(qū)業(yè)務(wù)辦理平臺(tái)。還存在網(wǎng)絡(luò)不暢通、 應(yīng)用系統(tǒng)不統(tǒng)一、 經(jīng)辦流程不銜接等制約因 素，對(duì)于農(nóng)民工跨地區(qū)重復(fù)參保和重復(fù)領(lǐng)取待遇的監(jiān)控效果也未體現(xiàn)

10、 出來。四、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌背景下農(nóng)民工養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)問題的解決對(duì) 策一完善城鄉(xiāng)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度， 通過精算制定公平的養(yǎng)老金待 遇方案首先， 應(yīng)明確新農(nóng)保與城居保合并實(shí)施的具體操作細(xì)則， 使農(nóng) 民工從新農(nóng)保并入城鄉(xiāng)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度時(shí)， 與城市居民享受同 等標(biāo)準(zhǔn)的財(cái)政補(bǔ)貼與養(yǎng)老金待遇。在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的大背景下， 進(jìn)一步提高農(nóng)民工的參保率， 消除戶籍 制度對(duì)社保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的影響， 讓農(nóng)民工真正融入任意一種養(yǎng)老保 險(xiǎn)制度當(dāng)中。其次，在養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)過程中， 關(guān)于繳費(fèi)年限的折算是 影響?zhàn)B老保險(xiǎn)利益的重要因素。參加職保繳費(fèi)年限滿 15 年的，可以從城鄉(xiāng)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)轉(zhuǎn) 入職保; 職保繳費(fèi)年限

11、不足 15年的，可以申請(qǐng)從職保轉(zhuǎn)入新農(nóng)?；虺?居保。農(nóng)民工由城鄉(xiāng)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)轉(zhuǎn)入職保時(shí)， 可以嘗試通過公式 計(jì)算折算年限。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將參保人各年的個(gè)人賬戶積累 額占相應(yīng)年度統(tǒng)籌區(qū)域城鎮(zhèn)職工月最低工資標(biāo)準(zhǔn)及個(gè)人繳費(fèi)比例乘 以 12 個(gè)月的比例，折算成職保的繳費(fèi)年限為 1。由于兩項(xiàng)制度繳費(fèi)差距較大， 故采用城鎮(zhèn)職工最低工資標(biāo)準(zhǔn)作為 折算基礎(chǔ)。其中，為當(dāng)年職保個(gè)人繳費(fèi)與企業(yè)繳費(fèi)總和的50，為當(dāng)年城鄉(xiāng)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶積累額。與城鄉(xiāng)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度相比， 職保的繳費(fèi)水平高， 繳費(fèi)周 期短，賬戶積累額多，因此選取職保個(gè)人與企業(yè)繳費(fèi)總和的 50 作為 折算年限基礎(chǔ)， 一方面

12、保證農(nóng)民工不因回鄉(xiāng)養(yǎng)老而待遇太低， 另一方 面可以增強(qiáng)農(nóng)民工在城市工作參保的積極性。二提高統(tǒng)籌層次， 發(fā)揮全國社會(huì)保障基金的調(diào)劑作用目前， 宿遷 市城鄉(xiāng)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度實(shí)行縣區(qū)級(jí)統(tǒng)籌， 統(tǒng)籌層次較低， 要逐 步提高各項(xiàng)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的統(tǒng)籌層次。并且推進(jìn)機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革，以職保為參照基準(zhǔn)， 逐步將各項(xiàng)制度合二為一， 向全國公民發(fā)放統(tǒng)一的基礎(chǔ)養(yǎng)老金， 保證 養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的公平性， 在此基礎(chǔ)上實(shí)行個(gè)人彈性繳費(fèi)， 與享受待遇 相掛鉤，保證養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的激勵(lì)性。長(zhǎng)遠(yuǎn)來看， 有利于社會(huì)保險(xiǎn)制度統(tǒng)一局面的實(shí)現(xiàn)， 也就從根本上 解決了養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的難題。另外，要充分發(fā)揮全國社會(huì)保障基金的

13、補(bǔ)充、調(diào)劑作用，協(xié)調(diào)不 同統(tǒng)籌區(qū)域的利益關(guān)系。三推廣社會(huì)保障卡，提高社保部門信息化程度宿遷市到 2013 年 底推廣 110 萬張社會(huì)保障卡，預(yù)計(jì)到 2015 年全市持卡人數(shù)達(dá)到 340 萬人，覆蓋 60 以上的人口。其一，要加快社會(huì)保障卡的發(fā)放和應(yīng)用步伐， 加大社保領(lǐng)域的信 息化投入，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)在全省范圍的社會(huì)保障一卡通。同時(shí)積極推進(jìn)金保工程二期建設(shè)， 逐步實(shí)現(xiàn)全國系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)， 加強(qiáng) 地方財(cái)政和銀行的合作。農(nóng)民工在流動(dòng)就業(yè)時(shí)，可以只轉(zhuǎn)移社保關(guān)系，不轉(zhuǎn)移基金。在達(dá)到領(lǐng)取養(yǎng)老金的條件時(shí)， 采取分段計(jì)算的方法， 在參保人享 受養(yǎng)老金待遇時(shí)， 由各參保地的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照不同參保地的繳費(fèi) 數(shù)額占個(gè)人總繳

14、費(fèi)數(shù)額的比例，將基金分別匯入最終養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系所 在地。其二，要加強(qiáng)社保部門信息化隊(duì)伍建設(shè)，提高隊(duì)伍素質(zhì)和技術(shù)水 平。在數(shù)據(jù)整合遷移的過程中，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確、安全，在不同系統(tǒng) 間實(shí)現(xiàn)信息共享，避免重復(fù)參保、重復(fù)領(lǐng)取待遇，保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌制度 的有效實(shí)施，為農(nóng)民工自由流動(dòng)提供便捷高效的服務(wù)， 保障農(nóng)民工的 養(yǎng)老保險(xiǎn)利益在轉(zhuǎn)移接續(xù)過程中公平享受待遇。五、結(jié)語在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的背景下，以戶籍性質(zhì)劃分參保對(duì)象的界線 逐漸被打破。農(nóng)民工養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)問題的解決有賴于統(tǒng)籌層次的不斷提高。目前可以通過精算制定公平的養(yǎng)老金待遇方案， 發(fā)揮全國社會(huì)保 障基金的調(diào)劑作用，推廣社會(huì)保障卡解決轉(zhuǎn)移接續(xù)過程中遇到的障礙。未來

15、隨著統(tǒng)籌層次的不斷提高，可以著手研究基礎(chǔ)養(yǎng)老金的全國 統(tǒng)籌方案。保障農(nóng)民工融入任意一項(xiàng)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度當(dāng)中并享受公平待遇，從根本上解決社保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)問題。作者殷志芳工作單位宿遷學(xué)院社會(huì)服務(wù)系本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生

16、于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit ,ICU)內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康護(hù) 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP)更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎

17、患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥

18、肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d)和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國胸科學(xué)會(huì) (ATS) 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;少尿(每日177卩mol/L( 2mg/dl)。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年 ATS 和美國感染病學(xué)會(huì) ( IDSA) 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治

19、療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)(PaO2/FiO2) 20 mg/dL) 白細(xì)胞減少癥(WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L) 血小板減少癥(血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL) 體溫降低(中心體溫v 36 C) 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎(SHAF)的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國感染病學(xué)會(huì)(IDSA) 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍

20、 ： 在 90d 內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥(MDR)病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)。【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 C

21、AP 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷(酒精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。 病毒感染 和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。 多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球 蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和

22、胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，

23、但一旦明確 診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺

24、炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳

25、。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見, 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 50%的病例有低鈉血癥,此項(xiàng)檢查有 助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約 15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常

26、為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見。胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變影,很少有肺膿腫或膿胸形成。卡氏孢子蟲肺炎（PCP） PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難

27、。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn)，有高度特征的 “毛玻璃”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外， 可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng) 皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在

28、下次用藥前采集。采樣 以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3 次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達(dá) 15%。因重癥肺炎有菌血癥 高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率高， 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對(duì)指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力