物性肝損傷診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)流程

1、性胖損傷診斷及治療 4準(zhǔn)流程 文檔編制序號(hào): 藥物性肝損傷（2016年版） 一、藥物性肝損傷標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對(duì)象。 第一診斷為藥物性肝損傷（ICD-10： S36. 1052），或已系統(tǒng)性地排除 其他可能導(dǎo)致肝損傷的病因而診斷為藥物性肝?。↖CD:K71. 1/K71.9） o （二）診斷標(biāo)準(zhǔn)。 根據(jù)藥物與中毒性肝病，第2版（上?？茖W(xué)技術(shù)出版社）， 實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第14版）（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版 社），2015版藥物性肝損傷診療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病分會(huì)藥物性肝 病學(xué)組）。 1. 臨床表現(xiàn)：可具有非特異性的肝病相關(guān)癥狀的臨床表現(xiàn)。 2. 經(jīng)血液生化學(xué)檢查、影像學(xué)檢查和肝組織學(xué)檢

2、查等檢查，明確存 在急性、亞急性或慢性肝損傷或肝病 3. 患者有明確的用藥史，且服藥時(shí)間與肝損傷或肝病的發(fā)生有時(shí)間 上的相關(guān)性。 4. 應(yīng)用RUCAM因果關(guān)系評(píng)估量表評(píng)分26分，提示肝損傷或肝病 “很可能”是由藥物引起。 5. 基于詳細(xì)病史、血液生化學(xué)檢查、影像學(xué)檢查和肝組織學(xué)檢查等 合理應(yīng)用的排除性診斷，是目前藥物性肝損傷的基本診斷策略。需排除 引起肝損傷的其他可能病因，通常需與其他肝病如急性病毒性肝炎、自 身免疫性肝炎、隱源性肝硬化、急性膽囊炎、原發(fā)性膽汁淤積性膽管 炎、肝臟小靜脈閉塞癥等作鑒別診斷。 6. 臨床分型：診斷藥物性肝損傷后，建議進(jìn)一步根據(jù)初次檢查肝臟 生化異常的模式，對(duì)藥物性

3、肝損傷進(jìn)行臨床分型，分型標(biāo)準(zhǔn)如下：肝細(xì) 胞損傷型：ALT $3 ULN,且R25；膽汁淤積型：ALP 22 ULN,且RW 2；混合型：ALT3 ULN, ALP2 ULN,且 2R5o R= （ALT 實(shí)測(cè)值 /ALT ULN） / （ALP 實(shí)測(cè)值/ALP ULN）。 此外，臨床上尚可見藥物引起的肝血管損傷型損傷。以肝竇、肝小 靜脈和肝靜脈主干及門靜脈等內(nèi)皮細(xì)胞受損為主，臨床包括肝竇阻塞綜 合征/肝小靜脈閉塞?。⊿OS/VOD）.紫瘢性肝?。≒H）、巴徳-基亞里綜 合征（BCS）、可引起特發(fā)性門靜脈高壓癥（IPH）的肝匯管區(qū)硬化和門 靜脈栓塞、肝臟結(jié)節(jié)性再生性增生（NRH）等。 （三）治療

4、方案的選擇。 根據(jù)藥物與中毒性肝病，第2版（上?？茖W(xué)技術(shù)出版社）， 實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第14版）（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版 社），2015版藥物性肝損傷診療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病分會(huì)藥物性肝 病學(xué)組）。 內(nèi)科治療： 1. 及時(shí)停用可疑肝損傷藥物，盡量避免再次使用可疑或同類藥物。 應(yīng)充分權(quán)衡停藥引起原發(fā)病進(jìn)展和繼續(xù)用藥導(dǎo)致肝損傷加重的風(fēng)險(xiǎn)。 2. 支持治療根據(jù)患者肝損傷嚴(yán)重程度，可酌情考慮予適當(dāng)支持治 療。 3. 藥物治療： （1）急性或亞急性肝衰竭等重型患者應(yīng)盡早選用N-乙酰半胱氨酸 （NAC）。成人一般用法：50150 mg/ （kg d），總療程不低于3 d。 （2）糖皮質(zhì)激素僅限于應(yīng)用在

5、超敏或自身免疫征象明顯、且停用 肝損傷藥物后生化指標(biāo)改善不明顯共或繼續(xù)惡化的無禁忌證的患者，并 應(yīng)充分權(quán)衡治療收益和可能的不良反應(yīng)。 （3）根據(jù)肝損傷類型，合理選擇抗炎保肝類藥物的治療。肝細(xì)胞損 傷型可選擇甘草酸制劑、雙環(huán)醇；膽汁淤積型可選擇熊去氧膽酸、S-腺 昔-L-蛋氨酸。 （4）對(duì)于藥物導(dǎo)致的各類急性、亞急性和慢性肝病如肝硬化、自身 免疫性肝病、脂肪肝、血管病變等，應(yīng)參照相應(yīng)肝病治療原則采取合適 的治療方案。 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-20天。 （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 1. 第一診斷必須符合 藥物性肝損傷編碼（ICD-10： S36. 1052），或 已系統(tǒng)性地排除其他可能導(dǎo)致肝損傷的病因而

6、診斷為藥物性肝病 （ICD:K71. 1/K71. 9） o 2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也 不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。 （六）住院期間檢査項(xiàng)目。 1. 必需的檢查項(xiàng)目： （1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血； （2）肝腎功能、血脂、血糖、糖化血紅蛋白、脂肪酶、凝血功能； （3）各種病毒性肝炎標(biāo)志物（甲、乙、丙、丁、戊型肝炎）、非嗜 肝病毒（CMV、EBV）抗體、自身免疫性肝病抗體、免疫球蛋白、血清 銅、血清銅藍(lán)蛋白、鐵蛋白、鐵代謝等； （3）心電圖、腹部超聲、胸部X線片。 2. 根據(jù)患者病情可選擇檢查項(xiàng)目： （1）腹部CT、核磁共振胰膽

7、管造影（MRCP）、內(nèi)鏡下逆行性胰膽管 造影（ERCP）: （2）肝活檢術(shù)。 （七）選擇用藥。 1. 營養(yǎng)支持治療如B族維生素、葉酸、維生素C、維生素E。 2. 急性或亞急性肝衰竭等重型患者應(yīng)盡早選用N-乙酰半胱氨酸 （NAC） o 3. 糖皮質(zhì)激素僅限于應(yīng)用在超敏或白身免疫征象明顯、且停用肝損 傷藥物后生化指標(biāo)改善不明顯共或繼續(xù)惡化的無禁忌證的患者 4. 根據(jù)肝損傷類型，合理選擇抗炎保肝類藥物的治療。肝細(xì)胞損傷 型可選擇甘草酸制劑、雙環(huán)醇；膽汁淤積型可選擇熊去氧膽酸、S-腺昔- L-蛋氨酸。 5. 對(duì)于藥物導(dǎo)致的各類急性、亞急性和慢性肝病如肝硬化、自身免 疫性肝病、脂肪肝、血管病變等，應(yīng)參照

8、相應(yīng)肝病治療原則采取合適的 治療方案。 （八）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1. 異常的肝生化檢查恢復(fù)正常。 2. 肝損傷顯著好轉(zhuǎn)或肝病穩(wěn)定。 （九）變異及原因分析。 1患者進(jìn)展為重癥肝炎或急性肝衰竭，需接受肝移植治療時(shí)，退出 本路徑。 2.肝功能惡化，或患者依從性差，可導(dǎo)致住院時(shí)間延長。 二、藥物性肝損傷臨床表單 適用對(duì)象：第一診斷為藥物性肝損傷（ICD-10： S36. 1052） 患者姓名： 性別：年齡：門診號(hào)：住院 .a 住院日期：年_月_日出院日期：年_月_日 標(biāo)準(zhǔn)住院 日14-20天 時(shí) 間 住院第1天 住院第2-3天 住院第4-10天 主要診療工作 詢問病史和體格檢查 完成病歷書寫 觀察患者臨床癥

9、狀和體征 明確藥物性肝損傷的診斷 與其他肝病鑒別 完善常規(guī)檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 明確下一步診療 計(jì)劃 觀察患考臨床癥 狀和體征 完成上級(jí)醫(yī)師查 房記錄 觀察患者腹部癥 狀和體征 上級(jí)醫(yī)師查房及 診療評(píng)估 完成查房記錄 對(duì)患者進(jìn)行堅(jiān)持 治療和預(yù)防復(fù)發(fā) 的宣教 注意患者排便情 況 重 占 八“ 醫(yī) 囑 消化加科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 優(yōu)質(zhì)蛋白低脂飲食 支持治療 抗炎保肝藥物治療 綜合治療 臨時(shí)醫(yī)囑： 血、尿、大便常規(guī)+隱血 肝腎功能、血脂、血糖、 糖化血紅蛋白、脂肪酶、 凝血功能； 各種病毒性肝炎標(biāo)志物 （甲、乙、丙、丁、戊型 肝炎）、非嗜肝病毒 （CMV、EBV）抗體、自身 免疫性肝病抗體、免疫球 蛋

10、白、血清銅、血清銅藍(lán) 蛋白、鐵蛋白、鐵代謝 等； 心電圖、腹部超聲、胸部 X片 可選擇檢查：腹部CT、核 磁共振胰膽管造影 （MRCP）、內(nèi)鏡下逆行性 胰膽管造影（ERCP） 肝活檢術(shù)。 長期醫(yī)囑： 消化內(nèi)科護(hù)理常 規(guī) 二級(jí)護(hù)理 優(yōu)質(zhì)蛋白低脂飲 食 支持治療 抗炎保肝藥物治 療 綜合治療 臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)病情變化及 檢查異常結(jié)果復(fù) 查 長期醫(yī)囑： 消化內(nèi)科護(hù)理常 規(guī) 二級(jí)護(hù)理 優(yōu)質(zhì)蛋白低脂飲 食 支持治療 抗炎保肝藥物治 療 綜合治療 臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)病情變化及 檢查異常結(jié)果復(fù) 查 主 要 護(hù) 理 工 作 協(xié)助患者及家屬辦理入院 手續(xù) 進(jìn)行入院宣教和健康宣教 （疾病相關(guān)知識(shí)） 靜脈抽血 基本生

11、活和心理 護(hù)理 進(jìn)行飲食宣教 靜脈抽血 基本生活和心理 護(hù)理 監(jiān)督患者用藥 對(duì)患者進(jìn)行飲食 宣教 靜脈抽血 病情變異記錄 無有，原因： 1. 2. 無有，原 因： 1. 2. 無有，原 因： 1. 2. m 簽 名 醫(yī) 師 簽 名 時(shí)間 住院第10-13天 住院第14-20天 （出院日） 主要診療工作 觀察患者臨床癥狀和體 征，注意患者鞏膜及皮 膚黃染情況 上級(jí)醫(yī)師查房及診療評(píng) 估 完成查房記錄 對(duì)患者進(jìn)行堅(jiān)持治療的 宣教和心理疏導(dǎo) 觀察患者臨床癥狀和體征，注意患者 鞏膜及皮膚黃染情況 上級(jí)醫(yī)師查房及診療評(píng)估，確定患者 可以出院 對(duì)患者進(jìn)行堅(jiān)持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的宣 教 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、出院記錄、 出院證明書和病歷首頁的填寫 通知出院 向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)， 預(yù)約復(fù)診時(shí)間 如患者不能出院，在病程記錄中說明 原因和繼續(xù)治療的方案 重 占 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑： 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 優(yōu)質(zhì)蛋白低脂飲食 支持治療 抗炎保肝藥物治療 綜合治療 臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)病情變化及檢查異 常結(jié)果復(fù)查：