壓瘡護理新進展

1、壓瘡護理新進展 壓瘡護理新進展 壓瘡概況 ? 有文獻報道 ,一般醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率為 2.5% 8.8%, 高達 11.6%。脊髓損傷患者的發(fā) 生 率在 25% 85% ,且 8%與死亡有關(guān)。 ? 老年住院患者 ,發(fā)生率為 10% 25%。 ? 一直是基礎(chǔ)護理工作中的重中之重，也是評價護 理工作質(zhì)量的重要指標(biāo)，也是護理學(xué)領(lǐng)域中的難 題。 名稱的演變 2007NPUAP 壓瘡的新定義 National Pressure ulcer Advisory Panel ? 由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組 織營養(yǎng)缺乏， 致使皮膚失去正常功能， 而引起的組 織破壞和壞死 。 ? 2007NPUAP

2、 壓瘡的新定義： 指皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力 或/和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損 傷。 壓瘡的特征 ?發(fā)生在骨隆突部位 ?由于受壓引起 ?深淺不一 ?通常存在壞死組織 ?邊緣硬而干燥 ?輪廓常呈圓形或火山口狀 ?疼痛不明顯 ?分布于潰瘍床的肉芽組織常呈灰白色 ?繼發(fā)感染時有惡臭或膿性分泌物流出，穿入深部 組織，使肌腱、骨膜發(fā)炎、變厚、硬化，并破壞其 骨質(zhì)及關(guān)節(jié)。 ?病人往往伴有營養(yǎng)不良 ?可發(fā)生于任何的壓力源 ?可以在數(shù)小時內(nèi)發(fā)生 壓瘡的分期 ? NPUAP1998 壓瘡分期 ? NPUAP2007 壓瘡分期 ? 根據(jù)傷口的顏色( RYB )分 NPUAP1998 壓瘡分

3、期 (分四期) NPUAP2007 壓瘡分期 ? 期( Stage ) ? 期( Stage ) ? 期( Stage ) ? 期( Stage ) ? 不明確分期 Unstageable ? 可疑的深部組織損傷( Subspected Deep Tissue Injury ) 階段 (Stage ) ? 在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性 紅斑。 ? 深色皮膚可能無明顯的蒼白改變，但其顏色可能 與周圍組織不同。 進一步描述(補充說明) ： ? 受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、 表面變軟、發(fā)熱或者冰涼。 ? 此階段對于膚色較深的個體可能難以鑒別。 ? 可表明 “處于危險狀態(tài)

4、”。 期壓瘡剖面圖和模型 階段 (Stage) ? 真皮部分缺失 ?表現(xiàn)為一個淺的開放性潰瘍 ?伴有粉紅色的傷口床(創(chuàng)面) ? 無腐肉 ? 也可能表現(xiàn)為一個完整的或破裂的血清性水皰 進一步描述(補充說明) ： ? 表現(xiàn)為發(fā)亮的或干燥的表淺潰瘍 ? 無腐肉或瘀傷( bruising) ?此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會陰 皮炎、浸漬或者表皮剝脫 ? 瘀傷表明有可疑的深部組織損傷 期壓瘡組織剖面圖和患者照片 階段 (Stage) ?全層皮膚組織缺失 ?可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露 ?有腐肉存在 ?但組織缺失的深度不明確 ?可能包含有潛行和隧道 進一步描述(補充說明) ： ?此

5、階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同 ?鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，因此 第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍 ?相對而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成 非常深的潰瘍 ?骨頭或肌腱不可觸及或無外露 期壓瘡的組織剖面圖和患者照片 階段 （Stage） ?全層組織缺失 ?伴有骨、肌腱或肌肉外露 ?傷口床的某些部位有腐肉或焦痂 ? 常常有潛行或隧道 進一步描述（補充說明） ： ?第四階段的壓瘡因解剖位置不同而各異 ?鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，此階 段壓瘡可能是表淺潰瘍 ? 可能擴展到肌肉和 /或支持結(jié)構(gòu)（例如筋膜、肌腱 或關(guān)節(jié)囊） ?有可能造成骨髓炎 ? 可以直接看見或觸及骨頭 /肌腱

6、 期壓瘡的組織剖面圖和患者照片 不明確分期 （Unstageable） ? 全層組織缺失 ? 潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠 色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色 或黑色） 進一步描述（補充說明） ： ? 只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的 底部，才能準(zhǔn)確評估壓瘡的真正深度、確定分期 ? 足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但 沒有發(fā)紅或者波動感） 可以作為人體自然的 （生物 學(xué)的）覆蓋而不被去除 不明確分期的患者照片 可疑的深部組織損傷 （ Suspected deep tissue injury） ? 皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚 完整但可出現(xiàn)

7、顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色， 或?qū)е鲁?血的水皰。 ?與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有 疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、 潮濕、發(fā)熱或冰冷。 進一步描述（補充說明） ?在膚色較深的個體中，深部組織損傷可能難以檢 測。 ?厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進展可能更快。 ?足跟部是常見的部位。 ?這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病 變可迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露。 可疑的深部組織損傷 患者照片 根據(jù)傷口的顏色 將壓瘡的愈合過程分為 ? R（Red） -紅色傷口 ? Y（Yellow） -黃色傷口 ? B（Black ）-黑色傷口 壓瘡的評估 ? 壓瘡的局部情況 ? 壓瘡的影響因素 ? 壓瘡危險

8、因素評估量表（ Risk Assessment Scale， RAS） 壓瘡的局部評估 ? 1.壓瘡的大小、潛行 ? 2.分期 ?3.形狀 ? 4.部位 ? 5.滲出液的量 ? 6. 感染？ ? 7.疼痛？ 記錄 壓瘡的部位，大小，分度，組織形態(tài)，氣味，滲 出液量，潛行隧道，有無存在感染。 周圍皮膚情況， 病人一般情況及基礎(chǔ)疾病都需要做記錄 壓瘡的影響因素 壓瘡的危險因素 1.壓力 ? Braden & Bergstrom (1987) 認(rèn)為：壓瘡形成的關(guān) 鍵是壓力的強度和持續(xù)時間 ,皮膚及其支持結(jié)構(gòu)對 壓力的耐受力。 ?壓力經(jīng)皮膚由淺入深擴散呈圓錐形分布，最大壓 力在骨突出的周圍。 ?壓力與

9、時間關(guān)系的研究顯示：低壓長時間的壓迫 造成的組織危害高壓短時間的壓迫。 ?皮 膚 毛 細 血 管 最 大 承 受 壓 力 為 16-33mmHg ( 2.01-4.4KPa)，最長承受時間為 2h。 ?肌肉及脂肪組織比皮膚對壓力更敏感，最早出現(xiàn) 變形壞死， 萎縮的、疤痕化的、 感染的組織增加對 壓力的敏感性。 壓瘡的危險因素 2.剪切力 ?引起壓瘡的第 2 位原因，是施加于相鄰物體的表 面，引起相反方向的進行性平滑移動的力量 ?當(dāng)身體同一部位受到不同方向的作用力時，就會 產(chǎn)生，比壓力更易致壓瘡。 ?作用于深層，引起組織的相對移位，能切斷較大 區(qū)域的小血管供應(yīng)， 導(dǎo)致組織氧張力下降， 因此它 比

10、垂直方向的壓力更具危害。 ?與體位關(guān)系密切，發(fā)生在深部組織中。 ?有實驗證明， 剪切力只要持續(xù)存在 30min，即可 造成深部組織的不可逆損害。 ? 如果將受壓部位的血管比喻為水管的話,壓力是 將水管擠扁 ,而剪切力是將水管折彎 ,所以剪切力更 易阻斷血流。 壓瘡的危險因素 3.摩擦力 ?摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層，增加 皮膚的敏感性。 ? 可使局部皮膚溫度增高，溫度升高 1，能加快 組織代謝并增加氧的需要量 10% 。 ? 摩擦力大小可被皮膚的潮濕程度所改變，少量出 汗的摩擦力干燥皮膚，大量出汗則可降低摩擦 力。 ?床鋪皺褶不平、有渣屑、皮膚潮濕或搬動時拖、 拽、扯、拉病人均產(chǎn)生較

11、大摩擦力。 壓瘡的危險因素 4.潮濕 ? Reuler 等報道濕潤皮膚使組織產(chǎn)生壓瘡的可能性 比干燥皮膚高 5 倍。 ? 潮濕皮膚的酸堿度改變皮膚角質(zhì)層的屏障功 能表皮損傷，細菌增殖 ? 常見因素：大小便失禁、大汗或多汗、傷口大量 滲液等。 ? 正常皮膚偏酸性， PH4.0-5.5 ，尿和糞均為堿性。 壓瘡的危險因素評估 ? 如果事先做一個 PU 發(fā)生危險因素評估，凡認(rèn)為 存在危險因素而不采取措施的病人 100% 會發(fā)生 PU；采取措施的只有 38.2% 會發(fā)生 PU。 ? Hibbs ：已發(fā)生的 PU 中 95%是可以預(yù)防的，而 5% 則屬于不可避免的 ? 研究表明，應(yīng)用壓瘡危險因素評估量表

12、（ RAS ） RAS 是簡便的最具預(yù)測能力的方法。 Braden Scale 評分法 ? 美國臨床研究顯示，使用此法對高危病人采取措 施后，壓瘡的發(fā)生率下降了 50%-60% 。 ? 國內(nèi)，謝小燕等人在內(nèi)外科、老人院、 ICU 中對 Braden Scale 進行了廣泛的信度與效度檢驗， 認(rèn)為 其是信度和效度較好的壓瘡 RAS 。 ? 將護理工作重點從事后處理轉(zhuǎn)移到事前預(yù)防,提 高了預(yù)防壓瘡的有效性 。 ? raden 計分結(jié)果顯示 ,高、中危者必須給予有效 減壓的措施 ,加強皮膚護理和營養(yǎng)護理 ,有所側(cè)重給 予預(yù)防教育 ,才能降低發(fā)生率。 ? 對低危者和無危者重點是加強預(yù)防教育 , 教會病

13、 人及其家屬自理 /自護技巧 ,特別是在臥床期間要 加強翻身和皮膚清潔護理 ,同時加強預(yù)防性監(jiān)測。 濕性愈合理論基本原理 ? 無痂皮形成 ? 濕潤和低氧環(huán)境毛細血管的生成 ,成纖維細胞 和內(nèi)皮細胞的生長 ,角質(zhì)細胞的增殖。 ? 發(fā)揮了滲液的重要作用 ,不粘連創(chuàng)面 ,避免再次機 械性損傷 ,減輕了疼痛 ,為創(chuàng)面的愈合提供了適宜的 環(huán)境。 ? 保留在創(chuàng)面中的滲液釋放并激活多種酶和酶的 活化因子 , 滲液還能有效地維持細胞的存活 ,促進 多種生長因子的釋放 ,刺激細胞增殖。 ? 密閉狀態(tài)下的微酸環(huán)境抑制細菌生長, 有利于 白細胞繁殖及發(fā)揮功能 濕性愈合的優(yōu)點 ? 調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進毛細血管的形成

14、? 有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解。 ? 促進多種生長因子釋放。 ? 保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長。 ? 無結(jié)痂形成，避免新生肉芽組織的再次機械性損 傷。 ? 保護創(chuàng)面神經(jīng)末梢，減輕疼痛。 傳統(tǒng)的傷口處理方式 ? 消毒清潔，自然愈合 傳統(tǒng)的傷口處理方式 現(xiàn)代敷料的種類 ? 透明薄膜敷料：如 3m 薄膜、 IV3000 等 ? 水膠體敷料 ：如康惠爾透明貼、潰瘍貼 / 粉、安 普貼、多愛膚、德濕可等 ?水凝膠：清創(chuàng)膠、清得佳、得濕舒等 ? 藻酸鹽敷料 : 優(yōu)賽、液超妥、藻酸鈣鈉鹽、德濕康 等 ? 泡沫類敷料：如滲液吸收貼、痊愈妥、得濕舒等 ?親水性纖維：如愛康膚 ?銀離子敷料：如徳濕銀、愛康膚銀、

15、泡沫銀、優(yōu) 拓 SSD 等 ?島狀敷料 ? 油紗敷料 新型傷口敷料及產(chǎn)品 期壓瘡的敷料選用 ?透明貼 ? 潰瘍貼 ?滲液吸收貼 ?皮膚保護膜 期壓瘡的敷料選用 ? 1.未破的小水皰（直接小于 5mm ） ? 2.大水皰（直接大于 5mm ） ? 3.真皮層受損，滲液多的 ? 4.小潰瘍 -期壓瘡的敷料選用 ? 存在硬痂 -可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上 （24-48h 可使痂皮軟化）。 ? 滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口 水凝膠（清 創(chuàng)） +泡沫敷料；美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料 + 紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料 （疑有或已經(jīng)存有 感染的傷口）。 ?紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護，促進肉 芽生長 鹽水紗布濕敷；根據(jù)滲液選擇藻酸鹽 或潰瘍糊填充創(chuàng)面 +紗布或封閉敷料覆蓋。 不可分期壓瘡的敷料選用 ? 有壞死組織 / 腐肉、硬痂清創(chuàng)，去除壞死組織，減 少感染。 可疑的深部組織損傷 ? 謹(jǐn)慎處理！ ?不能被表象所