多囊卵巢綜合征典型病歷(20210521140839)

1、 多囊卵巢綜合征典型病歷 基 本 情 況 患者 林X X 病歷號 C556788 性別 女 年齡 28 體重 68kg 身高 163cm 血型 B型 Rh因子 + 入院日期 2000-12-08 出院日期 2000-12-16 家庭住址 聯(lián)系 郵政編碼 100083 主 訴 月經(jīng)紊亂伴月經(jīng)量多5年余。 婚后6年未孕。 現(xiàn) 病 史 患者既往月經(jīng)規(guī)則。5年多前無明顯誘因開始出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，周期10日 至數(shù)月不等，經(jīng)期9日至20多日，經(jīng)量較前增多23倍，經(jīng)期伴頭暈、乏力 和下腹輕微墜痛。病發(fā)后1年在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為功能失調(diào)性子宮出血，使用 復(fù)方烘諾酮（避孕1號）治療3個周期，用藥期間月經(jīng)規(guī)則，經(jīng)量中等，

2、經(jīng) 期56天。停藥2個月后，再次出現(xiàn)月經(jīng)紊亂。此后，間斷、不規(guī)則的應(yīng)用 中西藥治療（具體藥物不詳），效果不理想，癥狀反復(fù)。2年前，自測基礎(chǔ) 體溫（BBT） 3個月均提示為單相型，隨后給予克羅米酚100mg,每日一次， 連用5 B,促排卵治療3個周期。治療期間月經(jīng)周期尚規(guī)則，月經(jīng)量無減少， 基礎(chǔ)體溫呈不典型雙相型。1年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行診斷性刮宮，術(shù)中探宮腔深 8.5cm,取子宮膜病理檢查結(jié)果為子宮膜復(fù)雜型增生。診刮術(shù)后采用雌孕激素 序貫療法行人工周期” 3個月，隨后采用克羅米酚lOOmg,每日一次，連 用5日的方案促排卵治療3個周期。近半年來癥狀乂復(fù)出現(xiàn)，轉(zhuǎn)診本院并收 入院。 發(fā)病以來，精神狀況尚

3、好，食欲良好，體重增加lOkgo 既 往 史 否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史或接觸史。無高血壓、糖尿病、心臟病、腎 病等科合并癥。無重大外傷史或手術(shù)史。無輸血史。否認(rèn)藥物過敬史。 個 人 史 出生于，大學(xué)文化程度，個體經(jīng)商。否認(rèn)有毒物、放射線接觸史，無煙 酒嗜好。 婚 育 史 初潮13歲，7天/2830天，近5年月經(jīng)不規(guī)則詳見現(xiàn)病史。末次月經(jīng)為11-28, 至今未凈。96年結(jié)婚，愛人體健，婚后性生活正常，無避孕，未孕。 家 族 史 父親、母親體健，否認(rèn)遺傳病家族史。 體 格 檢 査 體溫：36.3C,脈搏:80次/分,呼吸20次/分，血壓:100/60mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，體態(tài)偏胖，表情自然

4、，自動體位，查體合作。皮 膚、粘膜無黃染，略蒼白，呈慢性貧血外貌。淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭顱無 畸形，雙眉無脫落，雙眼瞼無浮腫及下垂，鞏膜無黃染，雙瞳等大等圓，對 光反射靈敬。鼻腔暢。外耳道通暢、無異常分泌物，乳突區(qū)無壓痛?？诖綗o 紫纟甘，口腔粘膜無潰瘍，伸舌居中，咽不紅，扁桃體不大。頸軟，氣管居中， 屮狀腺未及腫大，未見頸靜脈怒，頸部未聞及血管雜音。胸廓無畸形及壓痛。 雙側(cè)乳腺未及結(jié)節(jié)。雙肺叩清，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心界無擴(kuò) 大，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及心雜音及附加音。雙側(cè)撓動脈脈搏對稱有力，雙 側(cè)足背動脈搏動對稱。周圉血管征陰性。腹部平坦，無壓痛、反跳痛，肝脾 肋下未及，腹部未觸及包塊

5、。雙腎區(qū)無叩痛，脊柱、四肢無畸形，雙下肢無 水腫。生理反射存在，病理反射未引出。 專 科 外陰：正常 陰道：通暢，見少許暗紅色血性分泌物 檢 査 宮頸：光滑，宮口閉，未見活動性出血 子宮：前位，稍豐滿，質(zhì)軟，無觸痛 雙附件：未及異常 輔 助 檢 査 血型 2000-12-06 B型 Rh因子 2000-12-06 + 血常規(guī) 2000-12-06 WBC5.4X10A9/L： Gran 70.1%； Lym 25.9%； RBC 3.0X 10A12/L； HgB 85g/L： Pit 179X10A9/L 尿常規(guī) 2000-12-06 SG 1.015； pH 7.0； Leu： neg；

6、Pro： neg； Glu： neg； Ket： neg； Ery： 150/ul 肝腎功能 2000-12-06 正常 凝血功能 2000-12-06 APTT 31.7s； APTT-R 1.06； PT 12.9s； PT%81.2%； INR 1.11R： Fbg 297.8mg/dl HBsAg 2000-12-06 陰性 HIV抗體 2000-12-06 陰性 盆腔B超或CT 外院多次檢查 子宮、雙附件未見異常 診 斷 匸耍診斷 無排卵型功能失調(diào)性子宮出血 子宮膜復(fù)雜型增生 貧血（中度） 原發(fā)不孕 診斷依據(jù) 患者的月經(jīng)為周期不規(guī)則和月經(jīng)過多，結(jié)合基礎(chǔ)體溫單 相型，提示無排卵；婦科檢

7、查和影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)明顯的器 質(zhì)性病灶，以及使用口服避孕藥可緩解癥狀，均提示為 功能性子宮出血。由于無排卵，孕激素水平低，無以對 抗單純雌激素對子宮膜的刺激，子宮膜發(fā)生增生性改變 是可以解釋的結(jié)果。同樣持續(xù)月經(jīng)過多必然導(dǎo)致貧血。 至于功能性出血的原因尚待進(jìn)一步檢查。 鑒 別 診 斷 多囊卵巢綜合征 臨床表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)、多毛、肥胖及不孕。分泌檢查表 現(xiàn)為LH和FSH失常，雄激素過多，雌酮與雌激素失常 等。卵巢具有獨(dú)特的多囊改變。本例的臨床特征除多毛 外與PCOS均相符合，卵巢的形態(tài)學(xué)特征不明顯，尚需 以高分辨的陰道超聲復(fù)核，另外需完善分泌方面的實驗 室檢查 腎上腺疾病 腎上腺功能亢進(jìn)，如柯興綜合征，

8、因腎上腺分泌大量皮 質(zhì)醇和雄激素，表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)，圓臉，肥胖，紫紋， 多毛等。實驗室檢查：LH在正常圍，皮質(zhì)醇水平高，無 晝夜波動，小劑量地塞米松無抑制作用，常伴有不同程 度的雄激素增多。同時還需排除腎上腺腫瘤的情況。另 夕卜，一些相對少見的腎上腺酶的缺乏也可造成類似的表 現(xiàn)。 高泌乳素血癥 高泌乳素血癥常伴有高雄激素，臨床表現(xiàn)類PCOS征象。 除PRL水平高外，DHEA水平高，促性腺素正常或偏低， 雌激素水平也偏低。另一特點是雖雄激素升高，但很少 出現(xiàn)多毛和痙瘡。PCOS約有1/3伴有高泌乳素血癥。 科系統(tǒng)疾病 需檢查排除血小板減少性紫瘢、再生障礙性貧血等血液 ??；屮狀腺功能低下、糖尿病等分

9、泌疾??；肝、腎疾病 等導(dǎo)致的凝血功能障礙或持續(xù)無排卵引起的月經(jīng)紊亂。 生殖道器質(zhì)性病 變 如炎癥、腫瘤等 治 療 治療過程 入院后完善細(xì)致的體格檢查及盆腔檢查，患者毛發(fā) 分和生長正常，無多毛改變。生殖道無炎癥、異物、腫 瘤或損傷性病變。完善實驗室檢查，血HCG在正常非孕 圍，中狀腺功能正常，血清雌二醇、PRL濃度正常，睪 酮3.2nmol/L （輕度升高），LH/FSH3。經(jīng)陰道超聲檢 查提示子宮8X6X5cm,膜M 1.8cm,回聲增強(qiáng)，局部呈 強(qiáng)回聲。結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)，基本排除全身性疾病引 起的月經(jīng)異常，考慮多囊卵巢綜合征的可能性大，其中 多毛、男性化體征和卵巢多囊性改變不夠典型。分析該

10、 患者山于持續(xù)無排卵，子宮膜長期受到無孕激素拮抗的 雌激素刺激而發(fā)生增生，1年前的病理檢查結(jié)果為復(fù)朵型 增生，給予的治療為雌孕激素序貫療法不妥當(dāng)。在膜受 雌激素刺激而無孕激素拮抗的情況下補(bǔ)充外源性雌激素 無異于火上澆油?？谇盎颊咦訉m膜明顯增厚，回聲增強(qiáng)， 局部呈強(qiáng)回聲，首先應(yīng)做一次宮腔鏡檢查，全面評價宮 腔情況，而后結(jié)合其強(qiáng)烈的生育要求制定下一步治療方 案（另見宮腔鏡手術(shù)記錄）。 經(jīng)宮腔鏡證實為宮底膜息肉，子宮膜復(fù)雜型增生， 局部輕度不典型增生。刮宮術(shù)后患者陰道流血停止。術(shù) 后予烘諾孕酮每日4mg 口服，同時每晚睡前口服強(qiáng)的松 2.5mg,連服3個月，門診隨診。復(fù)查睪酮水平降至正常， 宮腔鏡檢

11、查見宮腔膜平滑，淡紅色，病理檢查結(jié)果為膜 分泌反應(yīng)不同步。停用上述藥物后，改用促排卵治療。 使用克羅米酚50mg,每日一次，自撤藥性出血的第5天 開始用，連用5天。該周期經(jīng)量中等，經(jīng)期4天。按同 一方案治療2個周期，未妊娠，BBT呈不典型雙相，第 4個周期克羅米酚加量至每日lOOmg,該周期月經(jīng)逾期不 至，停經(jīng)40天尿妊娠試驗陽性，停經(jīng)50天超聲見宮妊 娠囊，定期產(chǎn)前檢查無特殊悄況，孕39周足月順產(chǎn)一健 康男嬰。產(chǎn)后哺乳6個月，停哺乳后2個月月經(jīng)來潮， 周期規(guī)則，經(jīng)量中等。隨診3年，無月經(jīng)紊亂復(fù)發(fā)。 宮腔鏡手術(shù)記錄 宮腔深7.5cm,宮底見一 10X12X5mm的息肉，子 宮膜呈彌漫性增生、肥厚，局部呈簇狀絨毛樣，行膜息 肉切除術(shù)，多點取子宮膜行病理檢查后全面刮宮，刮出 膜組織約10g,分瓶送病理。 手術(shù)錄像 有宮腔鏡手術(shù)光盤可供參考 附:丹那瞠準(zhǔn)備后的宮腔鏡所見宮腔膜 宮腔鏡所見膜息肉 病 理 診 斷 第一次宮腔鏡病理結(jié)果：（1）子宮膜息肉（2）子宮膜復(fù)雜型增生，局部見 輕度不典型增生。 第二次宮腔鏡病理結(jié)果：子宮膜分泌反應(yīng)不同步。 （子宮膜復(fù)雜性增生） （子宮膜不典型增生） 研 究 進(jìn)