胃十二指腸外科Gastroduodenal_surgery（經(jīng)典實(shí)用）

1、胃十二指腸胃十二指腸 外科疾病外科疾病 正常的胃正常的胃(大體大體) 胃分部胃分部 正常的胃幽門(mén)部正常的胃幽門(mén)部(大體大體) 胃的動(dòng)脈胃的動(dòng)脈 胃的淋巴引流胃的淋巴引流 胃的生理胃的生理 胃的功能胃的功能: 近端胃近端胃(U+M):接納、儲(chǔ)存、分泌胃酸接納、儲(chǔ)存、分泌胃酸 遠(yuǎn)端胃遠(yuǎn)端胃(L胃竇胃竇):分泌堿性胃液，磨碎分泌堿性胃液，磨碎 (2mm)、攪拌、初步消化攪拌、初步消化 胃的運(yùn)動(dòng)胃的運(yùn)動(dòng): 近端胃近端胃(U+M):緊張性收縮緊張性收縮(慢縮慢縮) 遠(yuǎn)端胃遠(yuǎn)端胃(L胃竇胃竇):蠕動(dòng)蠕動(dòng) 胃排空胃排空:混合食物混合食物46h，受近端胃慢縮程度、受近端胃慢縮程度、 遠(yuǎn)端胃蠕動(dòng)強(qiáng)度及幽門(mén)括約肌

2、活動(dòng)調(diào)節(jié)。遠(yuǎn)端胃蠕動(dòng)強(qiáng)度及幽門(mén)括約肌活動(dòng)調(diào)節(jié)。 神經(jīng)調(diào)節(jié)神經(jīng)調(diào)節(jié):副交感和交感副交感和交感 胃的分泌胃的分泌 胃底、胃體腺胃底、胃體腺:主細(xì)胞、壁細(xì)胞、粘液細(xì)胞成。主細(xì)胞、壁細(xì)胞、粘液細(xì)胞成。 胃竇腺胃竇腺:粘液細(xì)胞、粘液細(xì)胞、 G細(xì)胞、細(xì)胞、D細(xì)胞。細(xì)胞。 壁細(xì)胞壁細(xì)胞HCl和抗貧血因子和抗貧血因子 主細(xì)胞主細(xì)胞胃蛋白酶原胃蛋白酶原和凝乳酶原和凝乳酶原 粘液細(xì)胞粘液細(xì)胞堿性粘液堿性粘液 G細(xì)胞細(xì)胞胃泌素胃泌素/促胃液素促胃液素 D細(xì)胞細(xì)胞生長(zhǎng)抑素生長(zhǎng)抑素 肥大細(xì)胞肥大細(xì)胞組胺組胺 嗜銀細(xì)胞及內(nèi)分泌細(xì)胞嗜銀細(xì)胞及內(nèi)分泌細(xì)胞多肽、組胺、五羥多肽、組胺、五羥 色胺色胺(5-HT) 胃的分泌胃的分泌

3、 自然分泌自然分泌(消化間期分泌消化間期分泌):基礎(chǔ)胃液基礎(chǔ)胃液 刺激性分泌刺激性分泌(消化期分泌消化期分泌)頭相、胃相、腸相頭相、胃相、腸相 頭相頭相:味、嗅、視覺(jué)刺激味、嗅、視覺(jué)刺激迷走興奮迷走興奮壁、主、壁、主、 粘液、粘液、G細(xì)胞細(xì)胞 胃相胃相:食物擴(kuò)張、化學(xué)刺激造成胃壁內(nèi)膽堿反食物擴(kuò)張、化學(xué)刺激造成胃壁內(nèi)膽堿反 射射(胃泌素介導(dǎo)胃泌素介導(dǎo))促胃液素促胃液素 腸相腸相:小腸膨脹、化學(xué)刺激小腸膨脹、化學(xué)刺激胃泌素、膽囊收胃泌素、膽囊收 縮素縮素(CCK)、促胰液素、腸抑胃肽、促胰液素、腸抑胃肽 交感興奮、生長(zhǎng)抑素、脂肪、胃竇交感興奮、生長(zhǎng)抑素、脂肪、胃竇pH2.5、 高滲液高滲液抑制胃酸

4、分泌抑制胃酸分泌。 十二指腸的解剖生理十二指腸的解剖生理 C字形，字形，25cm， 分四部分四部:上部、降部、水平部、升部上部、降部、水平部、升部 接受接受:食糜、膽汁、胰液食糜、膽汁、胰液 十二指腸粘膜十二指腸粘膜Brunner腺腺堿性十二指腸液堿性十二指腸液 (含消化酶含消化酶:蛋白酶、脂肪酶、乳糖酶、蛋白酶、脂肪酶、乳糖酶、) 十二指腸粘膜十二指腸粘膜胃泌素、抑胃肽、促胰液素、胃泌素、抑胃肽、促胰液素、 膽囊收縮素膽囊收縮素(CCK刺激胰酶分泌、膽囊收縮、刺激胰酶分泌、膽囊收縮、 胰島素及胰高糖素釋放胰島素及胰高糖素釋放進(jìn)一步抑制胃酸分進(jìn)一步抑制胃酸分 泌泌) 胃十二指腸潰瘍胃十二指腸潰

5、瘍 的外科治療的外科治療 Gastroduodenal ulcer 概述概述 胃十二指腸潰瘍胃十二指腸潰瘍(Gastroduodenal ulcer) 統(tǒng)稱(chēng)消化性潰瘍統(tǒng)稱(chēng)消化性潰瘍(peptic ulcer) 多發(fā)男性青壯年多發(fā)男性青壯年 多發(fā)十二指腸球部，少數(shù)胃幽門(mén)、小彎多發(fā)十二指腸球部，少數(shù)胃幽門(mén)、小彎 十二指腸潰瘍與胃潰瘍之比為十二指腸潰瘍與胃潰瘍之比為34:1 胃潰瘍胃潰瘍5%癌變癌變 病因、病理病因、病理 病因病因: 胃酸胃酸 “自家消化自家消化”。 無(wú)胃酸就無(wú)潰瘍。無(wú)胃酸就無(wú)潰瘍。 胃粘膜屏障受損胃粘膜屏障受損:非甾體類(lèi)抗炎藥、酒精等。非甾體類(lèi)抗炎藥、酒精等。 幽門(mén)螺桿菌幽門(mén)螺桿菌

6、(helicobacter pylori,HP)。 “潰瘍素質(zhì)潰瘍素質(zhì)”:“多愁善感多愁善感”者、精神緊張、者、精神緊張、0型血。型血。 病理病理: 單發(fā)，胃十二指腸壁圓形、橢圓形缺損，單發(fā)，胃十二指腸壁圓形、橢圓形缺損， 直徑直徑2cm，深達(dá)肌層。深達(dá)肌層。 并發(fā)并發(fā):急性穿孔、大出血、瘢痕性幽門(mén)梗阻。急性穿孔、大出血、瘢痕性幽門(mén)梗阻。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 節(jié)律性、周期性上腹部疼痛。節(jié)律性、周期性上腹部疼痛。 十二指腸潰瘍十二指腸潰瘍: 餐后餐后3-4小時(shí)延遲痛、饑餓痛或夜間痛，灼、鈍痛小時(shí)延遲痛、饑餓痛或夜間痛，灼、鈍痛 抗酸藥能止痛，進(jìn)食后緩解抗酸藥能止痛，進(jìn)食后緩解 周期性發(fā)作特點(diǎn)，好發(fā)

7、秋冬。臍右上方壓痛周期性發(fā)作特點(diǎn)，好發(fā)秋冬。臍右上方壓痛 胃潰瘍胃潰瘍: 節(jié)律性不如胃潰瘍節(jié)律性不如胃潰瘍 餐后餐后1-2h疼痛，持續(xù)疼痛，持續(xù)1-2h，進(jìn)食不緩解，甚至加重。進(jìn)食不緩解，甚至加重。 抗酸藥療效不明。易復(fù)發(fā)、并發(fā)大出血、急性穿孔抗酸藥療效不明。易復(fù)發(fā)、并發(fā)大出血、急性穿孔 臍劍正中或偏左壓痛。臍劍正中或偏左壓痛。 胃潰瘍、胃潰瘍惡變和潰瘍型胃癌區(qū)分困難胃潰瘍、胃潰瘍惡變和潰瘍型胃癌區(qū)分困難 胃角部潰瘍胃角部潰瘍(H1期期) 胃角部潰瘍胃角部潰瘍(A1期期) 胃竇部潰瘍胃竇部潰瘍(S2期期)經(jīng)治療后形成條索狀瘢痕經(jīng)治療后形成條索狀瘢痕 外科治療適應(yīng)證外科治療適應(yīng)證 內(nèi)科治療無(wú)效內(nèi)

8、科治療無(wú)效 急性穿孔急性穿孔 急性大出血急性大出血 瘢痕性幽門(mén)梗阻瘢痕性幽門(mén)梗阻 胃潰瘍惡變胃潰瘍惡變 巨大潰瘍巨大潰瘍(2.5cm) 穿透性潰瘍穿透性潰瘍 復(fù)合潰瘍復(fù)合潰瘍 球后潰瘍球后潰瘍 曾有大出血或穿孔的復(fù)發(fā)性潰瘍。曾有大出血或穿孔的復(fù)發(fā)性潰瘍。 外科治療潰瘍病的理論根據(jù)和地位外科治療潰瘍病的理論根據(jù)和地位 切除潰瘍本身切除潰瘍本身。 切除潰瘍好發(fā)部位。切除潰瘍好發(fā)部位。 切除大部胃體，減少壁細(xì)胞、主細(xì)胞。切除大部胃體，減少壁細(xì)胞、主細(xì)胞。 切除胃竇部，消除胃泌素引起的胃酸分泌。切除胃竇部，消除胃泌素引起的胃酸分泌。 術(shù)后堿性腸液返流入胃中和胃酸。術(shù)后堿性腸液返流入胃中和胃酸。 縮短食

9、物在胃內(nèi)停留時(shí)間，減少胃粘膜刺激?？s短食物在胃內(nèi)停留時(shí)間，減少胃粘膜刺激。 胃迷走切斷，基礎(chǔ)胃酸分泌減少胃迷走切斷，基礎(chǔ)胃酸分泌減少8090，消，消 除了神經(jīng)性胃酸分泌。除了神經(jīng)性胃酸分泌。 胃迷走切斷，游離酸完全消失，消除了胃泌素胃迷走切斷，游離酸完全消失，消除了胃泌素 分泌，從而減少體液性胃酸分泌。分泌，從而減少體液性胃酸分泌。 外科治療潰瘍的手術(shù)方法外科治療潰瘍的手術(shù)方法 胃空腸吻合術(shù)胃空腸吻合術(shù) 僅用于僅用于:瘢痕性幽門(mén)梗阻、年老體弱；瘢痕性幽門(mén)梗阻、年老體弱； 迷切輔助；無(wú)胃大部切除的條件。迷切輔助；無(wú)胃大部切除的條件。 胃大部切除術(shù)胃大部切除術(shù) 切除范圍切除范圍:胃的遠(yuǎn)側(cè)的胃的遠(yuǎn)側(cè)

10、的2/33/4。 病灶本身可曠置。病灶本身可曠置。 畢羅畢羅(Billroth)氏氏式式 1881年。年。 多用于胃潰瘍。多用于胃潰瘍。 Billroth I 式胃大部切除術(shù)方法的變遷式胃大部切除術(shù)方法的變遷 畢羅畢羅(Billroth)氏氏式式 1885年。年。 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn): 胃切除多少不因吻合的張力而受限制，胃體可以切胃切除多少不因吻合的張力而受限制，胃體可以切 除較多。潰瘍復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)較少。除較多。潰瘍復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)較少。 適用適用: 各種胃十二指腸潰瘍，特別是十二指腸潰瘍。各種胃十二指腸潰瘍，特別是十二指腸潰瘍。 缺點(diǎn)缺點(diǎn): 手術(shù)操作比較復(fù)雜，胃空腸吻合后解剖生理的改變手術(shù)操作比較復(fù)雜，胃空腸

11、吻合后解剖生理的改變 較多，引起并發(fā)癥的可能性較多。較多，引起并發(fā)癥的可能性較多。 Moynihan Billroth 式胃空腸吻合的不同方法式胃空腸吻合的不同方法 胃胃-空腸空腸Roux-en-Y吻合吻合 胃大部切除術(shù)的共同原則：胃大部切除術(shù)的共同原則： 胃切除范圍胃切除范圍: 2/33/4，60% 。 潰瘍可切除或曠置潰瘍可切除或曠置(Bancroft-Plank) 吻合口大小吻合口大小:一般一般3-4cm約二橫指。約二橫指。 近端空腸的長(zhǎng)度近端空腸的長(zhǎng)度:原則上近端空腸越短越好。原則上近端空腸越短越好。 結(jié)腸前術(shù)式結(jié)腸前術(shù)式810cm，結(jié)腸后術(shù)式，結(jié)腸后術(shù)式68cm。 吻合口與橫結(jié)腸的關(guān)

12、系吻合口與橫結(jié)腸的關(guān)系:胃空腸吻合口位于結(jié)胃空腸吻合口位于結(jié) 腸前或結(jié)腸后，可按術(shù)者習(xí)慣。腸前或結(jié)腸后，可按術(shù)者習(xí)慣。 近端空腸與胃大小彎的關(guān)系近端空腸與胃大小彎的關(guān)系:按術(shù)者習(xí)慣。按術(shù)者習(xí)慣。 胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)胃迷走神經(jīng)切斷術(shù) 迷走神經(jīng)干切斷術(shù)迷走神經(jīng)干切斷術(shù) (truncal vagotomy,TV) 選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù) (selective vagotomy,SV) 高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù) (highly selective vagotomy,HSV) 迷走神經(jīng)干切斷術(shù)迷走神經(jīng)干切斷術(shù) 在食管裂孔水平，將左右迷走干分離并切除在食管裂孔水平，將左

13、右迷走干分離并切除56cm。 缺點(diǎn)缺點(diǎn):管理肝、膽、胰、腸的分支切斷，造成器官管理肝、膽、胰、腸的分支切斷，造成器官 功能紊亂。胃張力及蠕動(dòng)減退，胃內(nèi)容物潴留。功能紊亂。胃張力及蠕動(dòng)減退，胃內(nèi)容物潴留。 頑固性腹瀉，可能和食物長(zhǎng)期潴留，引起腸炎有關(guān)。頑固性腹瀉，可能和食物長(zhǎng)期潴留，引起腸炎有關(guān)。 選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù) 將胃左迷走分離出肝支后切斷，胃右迷走分離出腹腔將胃左迷走分離出肝支后切斷，胃右迷走分離出腹腔 支后，加以切斷。支后，加以切斷。 解決胃潴留，需加胃引流術(shù)解決胃潴留，需加胃引流術(shù):幽門(mén)成形術(shù)。胃竇幽門(mén)成形術(shù)。胃竇 部或半胃切除胃空腸吻合。胃空腸吻合。部或半胃切除

14、胃空腸吻合。胃空腸吻合。 高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù) 僅切斷胃近端支配胃體、胃底的壁細(xì)胞的迷走僅切斷胃近端支配胃體、胃底的壁細(xì)胞的迷走 神經(jīng)，而保留胃竇部的迷走神經(jīng)，也稱(chēng)為胃壁神經(jīng)，而保留胃竇部的迷走神經(jīng)，也稱(chēng)為胃壁 細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)或近端胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)。細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)或近端胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)。 保留鴉爪支。保留鴉爪支。 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn):消除了神經(jīng)性胃酸分泌。保留胃竇部的消除了神經(jīng)性胃酸分泌。保留胃竇部的 張力和蠕動(dòng)，不需附加引流術(shù)。保留了幽門(mén)括張力和蠕動(dòng)，不需附加引流術(shù)。保留了幽門(mén)括 約肌的功能。保留了胃的正常容積。手術(shù)較胃約肌的功能。保留了胃的正常容積。手術(shù)較胃 大部

15、切除術(shù)簡(jiǎn)單安全。大部切除術(shù)簡(jiǎn)單安全。 分離胃小彎，造成胃小彎缺血、壞死和穿孔。分離胃小彎，造成胃小彎缺血、壞死和穿孔。 高選迷切示意圖高選迷切示意圖 潰瘍外科治療的并發(fā)癥潰瘍外科治療的并發(fā)癥 術(shù)后胃出血術(shù)后胃出血 十二指腸殘端破裂十二指腸殘端破裂 胃吻合口破裂或瘺胃吻合口破裂或瘺 術(shù)后嘔吐術(shù)后嘔吐 殘胃蠕動(dòng)無(wú)力或胃排空延遲殘胃蠕動(dòng)無(wú)力或胃排空延遲 術(shù)后梗阻術(shù)后梗阻 晚期晚期: 傾倒綜合癥傾倒綜合癥:早期、晚期早期、晚期 堿性返流性胃炎、吻合口潰瘍堿性返流性胃炎、吻合口潰瘍 營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥、殘胃癌營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥、殘胃癌 1.術(shù)后胃出血術(shù)后胃出血 術(shù)后術(shù)后24小時(shí)，胃管抽出暗紅或咖啡色胃液。小時(shí)，胃管抽出

16、暗紅或咖啡色胃液。 術(shù)中殘留胃內(nèi)的血液、胃腸吻合創(chuàng)傷面少量術(shù)中殘留胃內(nèi)的血液、胃腸吻合創(chuàng)傷面少量 滲血、切端或吻合口小血管未結(jié)扎或縫合不滲血、切端或吻合口小血管未結(jié)扎或縫合不 夠緊密、胃粘膜被鉗夾傷或曠置的十二指腸夠緊密、胃粘膜被鉗夾傷或曠置的十二指腸 潰瘍止血不徹底等原因所致潰瘍止血不徹底等原因所致 嘔血、黑便、嚴(yán)重者出血性休克嘔血、黑便、嚴(yán)重者出血性休克 出血也可是繼發(fā)的，多因結(jié)扎或縫合過(guò)緊，出血也可是繼發(fā)的，多因結(jié)扎或縫合過(guò)緊， 組織壞死，結(jié)扎線脫落所致。組織壞死，結(jié)扎線脫落所致。 胃鏡或血管造影明確診斷。胃鏡或血管造影明確診斷。 禁食、止血、栓塞動(dòng)脈、輸血、再手術(shù)止血。禁食、止血、栓塞

17、動(dòng)脈、輸血、再手術(shù)止血。 2.十二指腸殘端破裂十二指腸殘端破裂 畢羅畢羅式最嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率約式最嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率約1015。 原因原因:十二指腸殘端處理不當(dāng)、愈合不良。輸入段梗十二指腸殘端處理不當(dāng)、愈合不良。輸入段梗 阻，腸腔內(nèi)壓力增高而致殘端破裂。阻，腸腔內(nèi)壓力增高而致殘端破裂。 表現(xiàn)表現(xiàn):術(shù)后術(shù)后36天。右上腹突發(fā)劇痛，明顯腹膜刺激天。右上腹突發(fā)劇痛，明顯腹膜刺激 征。腹穿抽出膽汁樣液體。征。腹穿抽出膽汁樣液體。 預(yù)防預(yù)防:殘端縫合不滿(mǎn)意者，可預(yù)作十二指腸造瘺。潰殘端縫合不滿(mǎn)意者，可預(yù)作十二指腸造瘺。潰 瘍病灶切除困難可曠置。避免吻合口輸入段排空不暢。瘍病灶切除困難可曠置。避免吻

18、合口輸入段排空不暢。 處理處理:手術(shù)修補(bǔ)困難，應(yīng)立即十二指腸造瘺與腹腔引手術(shù)修補(bǔ)困難，應(yīng)立即十二指腸造瘺與腹腔引 流術(shù)。保護(hù)引流管周?chē)つw流術(shù)。保護(hù)引流管周?chē)つw(氧化鋅軟膏氧化鋅軟膏)。腸內(nèi)外營(yíng)。腸內(nèi)外營(yíng) 養(yǎng)維持水、電解質(zhì)平衡?？咕胤乐胃骨桓腥尽Ｒ蜉旔B(yǎng)維持水、電解質(zhì)平衡。抗菌素防治腹腔感染。因輸 入段梗阻所致，可行輸入、輸出空腸側(cè)側(cè)吻合。入段梗阻所致，可行輸入、輸出空腸側(cè)側(cè)吻合。 十二指腸殘端破裂內(nèi)外引流十二指腸殘端破裂內(nèi)外引流 1.十二指腸殘端造口十二指腸殘端造口 2.腹腔雙腔引流管負(fù)腹腔雙腔引流管負(fù) 壓吸引壓吸引 3.鼻胃減壓管放于十鼻胃減壓管放于十 二指腸內(nèi)持續(xù)吸引二指腸內(nèi)持續(xù)吸引

19、4.鼻腸管放于空腸輸鼻腸管放于空腸輸 出袢內(nèi)供給營(yíng)養(yǎng)出袢內(nèi)供給營(yíng)養(yǎng) 5.空腸造口供給營(yíng)養(yǎng)空腸造口供給營(yíng)養(yǎng) 3.胃腸吻合口破裂或瘺胃腸吻合口破裂或瘺 術(shù)后術(shù)后57天天 由于縫合張力過(guò)大、組織血供不足，局部組由于縫合張力過(guò)大、組織血供不足，局部組 織水腫或低蛋白血癥等愈合不良所致。織水腫或低蛋白血癥等愈合不良所致。 早期腹膜炎。晚期局部形成膿腫或腹外瘺。早期腹膜炎。晚期局部形成膿腫或腹外瘺。 早期手術(shù)修補(bǔ)。術(shù)后胃腸減壓，加強(qiáng)支持。早期手術(shù)修補(bǔ)。術(shù)后胃腸減壓，加強(qiáng)支持。 晚期形成膿腫或瘺晚期形成膿腫或瘺:引流胃腸減壓支持。引流胃腸減壓支持。 若經(jīng)久不愈者，須再次胃切除術(shù)。若經(jīng)久不愈者，須再次胃切除術(shù)

20、。 4.殘胃蠕動(dòng)無(wú)力或胃排空延遲殘胃蠕動(dòng)無(wú)力或胃排空延遲 原因原因: 膽汁腸液返流入胃干擾殘胃功能；膽汁腸液返流入胃干擾殘胃功能； 輸出段麻痹，功能紊亂；輸出段麻痹，功能紊亂； 與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。 表現(xiàn)表現(xiàn): 術(shù)后術(shù)后7-10天，進(jìn)流質(zhì)數(shù)日改進(jìn)半流質(zhì)或不易消化的天，進(jìn)流質(zhì)數(shù)日改進(jìn)半流質(zhì)或不易消化的 食物后突發(fā)上腹飽脹、鈍痛，繼而嘔吐食物和膽汁。食物后突發(fā)上腹飽脹、鈍痛，繼而嘔吐食物和膽汁。 處理處理: 禁食、胃腸減壓、腸外營(yíng)養(yǎng)，禁食、胃腸減壓、腸外營(yíng)養(yǎng)， 胃動(dòng)力藥胃動(dòng)力藥:嗎丁林、滅吐靈。嗎丁林、滅吐靈。 5.術(shù)后梗阻術(shù)后梗阻 吻合口梗阻吻合口梗阻 表現(xiàn)表現(xiàn):進(jìn)食后上腹脹痛、嘔吐

21、食物，不含膽汁。進(jìn)食后上腹脹痛、嘔吐食物，不含膽汁。 原因原因:手術(shù)時(shí)吻合口過(guò)小，吻合口胃腸壁內(nèi)翻手術(shù)時(shí)吻合口過(guò)小，吻合口胃腸壁內(nèi)翻 過(guò)多，吻合口炎癥水腫，畢過(guò)多，吻合口炎癥水腫，畢后輸出段逆行后輸出段逆行 套疊堵塞吻合口所致。套疊堵塞吻合口所致。 X線造影劑完全留在胃內(nèi)。線造影劑完全留在胃內(nèi)。 處理處理: 先非手術(shù)治療先非手術(shù)治療:禁食，胃腸減壓，輸液。禁食，胃腸減壓，輸液。 經(jīng)經(jīng)2周仍有腹脹、嘔吐，應(yīng)手術(shù)解除梗阻。周仍有腹脹、嘔吐，應(yīng)手術(shù)解除梗阻。 輸入段梗阻輸入段梗阻 急性完全性輸入段梗阻急性完全性輸入段梗阻: 畢羅畢羅式術(shù)后，結(jié)腸前輸入段對(duì)胃小彎。式術(shù)后，結(jié)腸前輸入段對(duì)胃小彎。 原因原

22、因:腸系膜牽拉過(guò)緊形成索帶壓迫輸入段，腸系膜牽拉過(guò)緊形成索帶壓迫輸入段， 或輸入段過(guò)長(zhǎng)，穿入輸出段系膜與橫結(jié)腸之間或輸入段過(guò)長(zhǎng)，穿入輸出段系膜與橫結(jié)腸之間 的孔隙，形成內(nèi)疝，屬閉袢性腸梗阻易發(fā)生腸的孔隙，形成內(nèi)疝，屬閉袢性腸梗阻易發(fā)生腸 絞窄絞窄。 表現(xiàn)表現(xiàn):突發(fā)上腹劇痛，頻繁嘔吐，不含膽汁，突發(fā)上腹劇痛，頻繁嘔吐，不含膽汁， 嘔吐后癥狀不緩解。嘔吐后癥狀不緩解。 應(yīng)緊急手術(shù)。應(yīng)緊急手術(shù)。 急性完全性輸入段梗阻急性完全性輸入段梗阻 輸入段過(guò)長(zhǎng)，穿入輸出段系膜與橫結(jié)腸之間輸入段過(guò)長(zhǎng)，穿入輸出段系膜與橫結(jié)腸之間 的孔隙，形成內(nèi)疝，屬閉袢性腸梗阻。的孔隙，形成內(nèi)疝，屬閉袢性腸梗阻。 輸入段梗阻輸入段

23、梗阻 慢性不完全性輸入段梗阻慢性不完全性輸入段梗阻: 畢羅畢羅式術(shù)后式術(shù)后 原因原因:或輸入段太長(zhǎng)扭曲，或輸入段太短在吻或輸入段太長(zhǎng)扭曲，或輸入段太短在吻 合處形成銳角影響排空形成梗阻合處形成銳角影響排空形成梗阻。 表現(xiàn)表現(xiàn):進(jìn)食后進(jìn)食后15-30分鐘，突發(fā)上腹脹痛或絞痛，分鐘，突發(fā)上腹脹痛或絞痛， 噴射樣嘔吐大量膽汁，嘔吐后癥狀消失，稱(chēng)噴射樣嘔吐大量膽汁，嘔吐后癥狀消失，稱(chēng) 為為“輸入段綜合征輸入段綜合征”。 處理處理:禁食、胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持，數(shù)周或數(shù)禁食、胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持，數(shù)周或數(shù) 月不緩解，可手術(shù)側(cè)側(cè)吻合或月不緩解，可手術(shù)側(cè)側(cè)吻合或胃空腸胃空腸Roux-en-Y 吻合吻合。 慢性不完

24、全性輸入段梗阻慢性不完全性輸入段梗阻 輸入段梗阻的幾種原因輸入段梗阻的幾種原因 單純性梗阻單純性梗阻:A.逆蠕動(dòng)吻合時(shí)，輸入襻在吻合口逆蠕動(dòng)吻合時(shí)，輸入襻在吻合口 處形成銳角。處形成銳角。B.輸入襻過(guò)長(zhǎng)時(shí)，食物進(jìn)入輸入輸入襻過(guò)長(zhǎng)時(shí)，食物進(jìn)入輸入 襻后不易排出，發(fā)生滯留。襻后不易排出，發(fā)生滯留。 絞窄性梗阻絞窄性梗阻: C.輸入襻過(guò)短，空腸系膜牽拉過(guò)緊輸入襻過(guò)短，空腸系膜牽拉過(guò)緊 壓迫輸入空腸襻。壓迫輸入空腸襻。D .逆蠕動(dòng)吻合后輸入襻可進(jìn)逆蠕動(dòng)吻合后輸入襻可進(jìn) 入空腸與橫結(jié)腸之間的孔隙形成內(nèi)疝入空腸與橫結(jié)腸之間的孔隙形成內(nèi)疝 。 輸出段梗阻輸出段梗阻 畢羅畢羅式術(shù)后式術(shù)后 原因原因:輸出段粘連

25、、大網(wǎng)膜水腫、炎性腫塊壓輸出段粘連、大網(wǎng)膜水腫、炎性腫塊壓 迫或結(jié)腸后吻合，將橫結(jié)腸系膜裂口固定在迫或結(jié)腸后吻合，將橫結(jié)腸系膜裂口固定在 小腸側(cè)，引起縮窄或壓迫導(dǎo)致梗阻。小腸側(cè)，引起縮窄或壓迫導(dǎo)致梗阻。 表現(xiàn)表現(xiàn):嘔吐食物和膽汁。嘔吐食物和膽汁。 確診應(yīng)鋇餐，以示梗阻部位。確診應(yīng)鋇餐，以示梗阻部位。 非手術(shù)無(wú)效應(yīng)手術(shù)。非手術(shù)無(wú)效應(yīng)手術(shù)。 術(shù)后梗阻術(shù)后梗阻小結(jié)小結(jié) 吻合口梗阻吻合口梗阻: BillrothI 、式式 嘔吐食物，不含膽汁嘔吐食物，不含膽汁 輸入段梗阻輸入段梗阻: Billroth 式式 慢性不完全梗阻慢性不完全梗阻:嘔吐物主要為膽汁、嘔吐物主要為膽汁、 急性完全性梗阻急性完全性梗阻

26、:嘔吐物不含膽汁嘔吐物不含膽汁 輸出段梗阻輸出段梗阻: Billroth式式 嘔吐食物和膽汁嘔吐食物和膽汁 6.傾倒綜合癥傾倒綜合癥dumping syndrome 早期傾倒綜合癥早期傾倒綜合癥: 原因原因:高滲食物或液體快速進(jìn)入腸腔，大量細(xì)胞外液高滲食物或液體快速進(jìn)入腸腔，大量細(xì)胞外液 轉(zhuǎn)移至腸腔，循環(huán)血量聚然減少；腸管膨脹、蠕動(dòng)轉(zhuǎn)移至腸腔，循環(huán)血量聚然減少；腸管膨脹、蠕動(dòng) 亢進(jìn)、排空加速；高滲刺激腸道分泌腸源性血管活亢進(jìn)、排空加速；高滲刺激腸道分泌腸源性血管活 性物質(zhì)性物質(zhì):5-HT、緩激肽樣多肽、血管活性肽、神經(jīng)緊緩激肽樣多肽、血管活性肽、神經(jīng)緊 張素、血管活性腸肽等引起血管舒縮功能紊亂

27、。張素、血管活性腸肽等引起血管舒縮功能紊亂。 表現(xiàn)表現(xiàn):進(jìn)食后半小時(shí)胃腸道癥狀為上腹飽脹不適、惡進(jìn)食后半小時(shí)胃腸道癥狀為上腹飽脹不適、惡 心嘔吐、腸鳴頻繁、絞痛繼而腹瀉。心血管系統(tǒng)有心嘔吐、腸鳴頻繁、絞痛繼而腹瀉。心血管系統(tǒng)有 全身無(wú)力、頭昏、暈厥、心悸、心動(dòng)過(guò)速、出汗、全身無(wú)力、頭昏、暈厥、心悸、心動(dòng)過(guò)速、出汗、 面色蒼白或潮紅，持續(xù)面色蒼白或潮紅，持續(xù)6090分鐘自行緩解。分鐘自行緩解。 防治防治:少食多餐。避免過(guò)甜、過(guò)咸、過(guò)濃流質(zhì)，低糖少食多餐。避免過(guò)甜、過(guò)咸、過(guò)濃流質(zhì)，低糖 高蛋白飲食，限制飲水。進(jìn)餐后平臥高蛋白飲食，限制飲水。進(jìn)餐后平臥10-20分鐘。飲分鐘。飲 食調(diào)節(jié)無(wú)效，用生長(zhǎng)抑

28、素。食調(diào)節(jié)無(wú)效，用生長(zhǎng)抑素。1年后畢年后畢或或Roux-en-Y。 晚期傾倒綜合癥晚期傾倒綜合癥 術(shù)后半年左右，餐后術(shù)后半年左右，餐后24小時(shí)發(fā)作。小時(shí)發(fā)作。 原因原因:胃排空過(guò)快，含糖高滲食物進(jìn)入小腸、胃排空過(guò)快，含糖高滲食物進(jìn)入小腸、 快速吸收、引起高血糖，刺激胰腺產(chǎn)生大量快速吸收、引起高血糖，刺激胰腺產(chǎn)生大量 胰島素，繼發(fā)反應(yīng)低血糖，故又稱(chēng)低血糖綜胰島素，繼發(fā)反應(yīng)低血糖，故又稱(chēng)低血糖綜 合癥。合癥。 表現(xiàn)表現(xiàn):心慌、無(wú)力、眩暈、出汗、手顫、嗜睡、心慌、無(wú)力、眩暈、出汗、手顫、嗜睡、 饑餓感、皮膚蒼白、脈細(xì)弱等。饑餓感、皮膚蒼白、脈細(xì)弱等。 預(yù)防預(yù)防:小食多餐、食物中添加果膠延續(xù)碳水化小食

29、多餐、食物中添加果膠延續(xù)碳水化 合物吸收、增加蛋白，減少糖類(lèi)飲食。合物吸收、增加蛋白，減少糖類(lèi)飲食。 處理處理:發(fā)作后進(jìn)食糖類(lèi)可緩解。嚴(yán)重者可用生發(fā)作后進(jìn)食糖類(lèi)可緩解。嚴(yán)重者可用生 長(zhǎng)抑素奧曲肽長(zhǎng)抑素奧曲肽0.1mg皮下注射皮下注射q8h，改善癥狀。改善癥狀。 早期與晚期傾倒癥之鑒別早期與晚期傾倒癥之鑒別 早期傾倒癥早期傾倒癥晚期傾倒癥晚期傾倒癥 發(fā)病率發(fā)病率12125.25.2 發(fā)作時(shí)間發(fā)作時(shí)間術(shù)后不久術(shù)后不久術(shù)后半年左右術(shù)后半年左右 與飲食的關(guān)系與飲食的關(guān)系食后立即發(fā)生食后立即發(fā)生食后食后2 23 3小時(shí)發(fā)作小時(shí)發(fā)作 病發(fā)時(shí)間病發(fā)時(shí)間30304545分鐘分鐘30304040分鐘分鐘 病程長(zhǎng)

30、短病程長(zhǎng)短持續(xù)不定持續(xù)不定通常通常2 25 5年消失年消失 主要癥狀主要癥狀上腹脹悶上腹脹悶, ,出汗出汗, ,發(fā)熱發(fā)熱, ,心跳心跳 頭暈頭暈, ,上腹空虛感上腹空虛感, ,惡心惡心 誘發(fā)原因誘發(fā)原因過(guò)量食物過(guò)量食物糖類(lèi)食物糖類(lèi)食物 緩解方法緩解方法平臥休息平臥休息進(jìn)食特別是糖進(jìn)食特別是糖 加重素因加重素因更多的食物更多的食物運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng) 發(fā)病原理發(fā)病原理機(jī)械性牽引刺激機(jī)械性牽引刺激低血糖低血糖 迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥 吞咽困難吞咽困難: TV后食管下端運(yùn)動(dòng)失調(diào)或食管炎所致。術(shù)后早期后食管下端運(yùn)動(dòng)失調(diào)或食管炎所致。術(shù)后早期 進(jìn)固體食物胸骨后疼痛。吞鋇食管下段狹窄。進(jìn)固體食物

31、胸骨后疼痛。吞鋇食管下段狹窄。 術(shù)后術(shù)后1-4月自行緩解。月自行緩解。 胃潴留胃潴留: TV、SV術(shù)后術(shù)后34天，拔除胃管后，出現(xiàn)上腹飽脹天，拔除胃管后，出現(xiàn)上腹飽脹 不適，嘔吐食物和膽汁。鋇劑可見(jiàn)胃擴(kuò)張、大量不適，嘔吐食物和膽汁。鋇劑可見(jiàn)胃擴(kuò)張、大量 潴留、無(wú)排空。潴留、無(wú)排空。 治療治療:持續(xù)胃腸減壓，溫?zé)岣邼B鹽水一日多次洗胃，持續(xù)胃腸減壓，溫?zé)岣邼B鹽水一日多次洗胃， 輸血、輸液。新斯的明、胃動(dòng)力嗎丁啉。輸血、輸液。新斯的明、胃動(dòng)力嗎丁啉。 術(shù)后術(shù)后10-14天消失。天消失。 迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥 胃小彎壞死穿孔胃小彎壞死穿孔: HSV術(shù)后。多因手術(shù)時(shí)分離胃小彎，造

32、成胃小彎術(shù)后。多因手術(shù)時(shí)分離胃小彎，造成胃小彎 胃壁缺血、壞死和穿孔。術(shù)中縫合胃小彎前后緣漿胃壁缺血、壞死和穿孔。術(shù)中縫合胃小彎前后緣漿 肌層可預(yù)防。肌層可預(yù)防。 臨床表現(xiàn)為突然上腹部疼痛及腹膜炎癥狀。應(yīng)立即臨床表現(xiàn)為突然上腹部疼痛及腹膜炎癥狀。應(yīng)立即 手術(shù)修補(bǔ)。手術(shù)修補(bǔ)。 腹瀉腹瀉: TV后后5-40%發(fā)生，表現(xiàn)為進(jìn)食后腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、腸發(fā)生，表現(xiàn)為進(jìn)食后腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、腸 鳴、腹痛、腹瀉。鳴、腹痛、腹瀉。 抑制腸蠕動(dòng)藥洛哌丁胺抑制腸蠕動(dòng)藥洛哌丁胺(易蒙停易蒙停)有效，無(wú)效用考來(lái)有效，無(wú)效用考來(lái) 烯胺烯胺(消膽胺消膽胺)。 胃十二指腸潰瘍胃十二指腸潰瘍 的并發(fā)癥的并發(fā)癥 一一.胃十二指腸潰瘍急性穿孔

33、胃十二指腸潰瘍急性穿孔 急性穿孔急性穿孔(acute perforation)為常見(jiàn)急腹癥。為常見(jiàn)急腹癥。 十二指腸潰瘍穿孔與胃潰瘍穿孔的比例為十二指腸潰瘍穿孔與胃潰瘍穿孔的比例為15:1。 胃小彎、球部前壁胃小彎、球部前壁 潰瘍病史潰瘍病史 化學(xué)性腹膜炎化學(xué)性腹膜炎細(xì)菌性腹膜炎細(xì)菌性腹膜炎 突發(fā)性、劇烈性、持續(xù)性、轉(zhuǎn)移性突發(fā)性、劇烈性、持續(xù)性、轉(zhuǎn)移性 腹式呼吸消失、板狀腹、肝濁音界縮小或消腹式呼吸消失、板狀腹、肝濁音界縮小或消 失、失、80%膈下游離氣體影膈下游離氣體影 與急性胰腺炎、膽囊炎、闌尾炎鑒別與急性胰腺炎、膽囊炎、闌尾炎鑒別 病因病理病因病理 活動(dòng)期潰瘍向深部侵蝕，穿破漿膜。活動(dòng)期

34、潰瘍向深部侵蝕，穿破漿膜。 穿孔部位穿孔部位:幽門(mén)附近的胃或十二指腸前壁幽門(mén)附近的胃或十二指腸前壁(90% 十二指腸潰瘍?cè)谇虿壳氨?；胃潰瘍十二指腸潰瘍?cè)谇虿壳氨冢晃笣?0%在胃在胃 小彎，小彎，40%在胃竇在胃竇)。后壁潰瘍侵蝕漿膜層前。后壁潰瘍侵蝕漿膜層前 與鄰近器官粘連，形成慢性穿透性潰瘍。與鄰近器官粘連，形成慢性穿透性潰瘍。 潰瘍急性穿孔后，強(qiáng)刺激性的胃十二指腸液潰瘍急性穿孔后，強(qiáng)刺激性的胃十二指腸液 流入腹腔，刺激腹膜引起化學(xué)性腹膜炎。出流入腹腔，刺激腹膜引起化學(xué)性腹膜炎。出 現(xiàn)劇烈腹痛、腹腔滲液?，F(xiàn)劇烈腹痛、腹腔滲液。68小時(shí)后，轉(zhuǎn)為小時(shí)后，轉(zhuǎn)為 細(xì)菌性腹膜炎，以大腸桿菌多見(jiàn)，可休

35、克。細(xì)菌性腹膜炎，以大腸桿菌多見(jiàn)，可休克。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 70-80有潰瘍病史。穿孔前常有暴飲暴食、情緒激有潰瘍病史。穿孔前常有暴飲暴食、情緒激 動(dòng)或過(guò)度疲勞等誘因。動(dòng)或過(guò)度疲勞等誘因。 腹痛腹痛 休克休克 惡心、嘔吐惡心、嘔吐 腹部觸痛腹部觸痛 腹肌緊張腹肌緊張 腹腔游離氣體腹腔游離氣體 X線線: 8090%病人膈下可見(jiàn)半月形的游離氣體影。病人膈下可見(jiàn)半月形的游離氣體影。 其他其他:發(fā)熱、脈快、白細(xì)胞增加等。腹膜大量滲出，發(fā)熱、脈快、白細(xì)胞增加等。腹膜大量滲出， 腹腔積液超過(guò)腹腔積液超過(guò)500毫升時(shí)，移濁陽(yáng)性。毫升時(shí)，移濁陽(yáng)性。 突然劇烈腹痛呈刀割或燒灼樣痛，疼痛很快擴(kuò)突然劇烈腹痛呈刀割

36、或燒灼樣痛，疼痛很快擴(kuò) 散至全腹部。因消化液沿升結(jié)腸旁向下流，引散至全腹部。因消化液沿升結(jié)腸旁向下流，引 起右下腹部疼痛。刺激橫膈可放散到肩部。起右下腹部疼痛。刺激橫膈可放散到肩部。 主要是腹膜受刺激后引起的神經(jīng)性休主要是腹膜受刺激后引起的神經(jīng)性休 克，病情發(fā)展至細(xì)菌性腹膜炎和腸麻克，病情發(fā)展至細(xì)菌性腹膜炎和腸麻 痹時(shí)，病人可再次出現(xiàn)中毒性休克。痹時(shí)，病人可再次出現(xiàn)中毒性休克。 早期為反射性，并不劇烈，嘔吐早期為反射性，并不劇烈，嘔吐 胃內(nèi)容物，晚期為麻痹性胃內(nèi)容物，晚期為麻痹性, ,嘔吐加嘔吐加 重，同時(shí)有腹脹，便秘等癥狀。重，同時(shí)有腹脹，便秘等癥狀。 穿孔早期觸痛可能局限于上腹部或穿孔早期

37、觸痛可能局限于上腹部或 偏右上腹，有時(shí)右下腹觸痛也明顯，偏右上腹，有時(shí)右下腹觸痛也明顯， 很像急性闌尾炎。但不久觸痛可布很像急性闌尾炎。但不久觸痛可布 及整個(gè)腹部。腹壁的反跳痛陽(yáng)性。及整個(gè)腹部。腹壁的反跳痛陽(yáng)性。 腹肌明顯緊張強(qiáng)直如腹肌明顯緊張強(qiáng)直如“木板樣木板樣”， 腹肌強(qiáng)直在初期最明顯，晚期腹膜腹肌強(qiáng)直在初期最明顯，晚期腹膜 炎形成后，強(qiáng)直程度反有所減輕。炎形成后，強(qiáng)直程度反有所減輕。 腹腔有游離氣體是診斷潰瘍穿孔的腹腔有游離氣體是診斷潰瘍穿孔的 有力證據(jù)。約有有力證據(jù)。約有7575病人中發(fā)現(xiàn)肝病人中發(fā)現(xiàn)肝 濁音區(qū)縮小或消失。濁音區(qū)縮小或消失。 氣腹征氣腹征 右側(cè)膈下游離氣體，右側(cè)膈下游離

38、氣體， 呈新月形透亮區(qū)，上呈新月形透亮區(qū)，上 方線條影為膈肌，下方線條影為膈肌，下 方為肝臟影。方為肝臟影。 注意與左膈對(duì)比。注意與左膈對(duì)比。 診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 有潰瘍病史，突感上腹劇烈而持續(xù)疼痛，遍有潰瘍病史，突感上腹劇烈而持續(xù)疼痛，遍 及全腹，同時(shí)輕度休克，應(yīng)考慮有穿孔的可及全腹，同時(shí)輕度休克，應(yīng)考慮有穿孔的可 能。檢查發(fā)現(xiàn)腹壁壓痛，反跳痛、肌緊張等能。檢查發(fā)現(xiàn)腹壁壓痛，反跳痛、肌緊張等 腹膜刺激征，肝濁音區(qū)縮小或消失，腹膜刺激征，肝濁音區(qū)縮小或消失，X線證實(shí)線證實(shí) 腹腔內(nèi)有游離氣體，診斷確定。腹穿抽出膿腹腔內(nèi)有游離氣體，診斷確定。腹穿抽出膿 液，診斷更肯定。液，診斷更肯定。

39、需與下列疾病相鑒別需與下列疾病相鑒別: 急性闌尾炎急性闌尾炎 急性胰腺炎急性胰腺炎 急性膽囊炎急性膽囊炎 潰瘍穿孔內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁溝流注右下潰瘍穿孔內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁溝流注右下 腹，可與闌尾炎粗混淆。但急性闌尾炎腹，可與闌尾炎粗混淆。但急性闌尾炎 一般癥狀沒(méi)有潰瘍穿孔嚴(yán)重。起病時(shí)多一般癥狀沒(méi)有潰瘍穿孔嚴(yán)重。起病時(shí)多 為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，可為陣發(fā)性逐漸為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，可為陣發(fā)性逐漸 加重，常不伴有休克癥狀，也沒(méi)有氣腹。加重，常不伴有休克癥狀，也沒(méi)有氣腹。 突發(fā)上腹劇烈疼痛，伴嘔吐，有腹膜炎突發(fā)上腹劇烈疼痛，伴嘔吐，有腹膜炎 癥狀，但疼痛偏左上腹，向腰部放散。癥狀，但疼痛偏左上腹，向腰部放散。

40、早期腹膜刺激征不明顯。病前多有高脂早期腹膜刺激征不明顯。病前多有高脂 餐史。檢查無(wú)氣腹征。血清淀粉酶升高。餐史。檢查無(wú)氣腹征。血清淀粉酶升高。 超聲超聲8585以上可發(fā)現(xiàn)胰腺腫大增厚。以上可發(fā)現(xiàn)胰腺腫大增厚。 一般既往有膽道系疾病史。疼痛多局限一般既往有膽道系疾病史。疼痛多局限 于右上腹部，向右肩背部放散。右上腹于右上腹部，向右肩背部放散。右上腹 多能觸及腫大的膽囊，超聲可發(fā)現(xiàn)膽囊多能觸及腫大的膽囊，超聲可發(fā)現(xiàn)膽囊 腫大或膽囊內(nèi)有結(jié)石。腫大或膽囊內(nèi)有結(jié)石。 治療治療 非手術(shù)非手術(shù): 適用于空腹穿孔，癥狀輕，腹膜炎較局限；病人一適用于空腹穿孔，癥狀輕，腹膜炎較局限；病人一 般情況好，無(wú)嚴(yán)重感染及

41、休克者；無(wú)出血、幽梗、般情況好，無(wú)嚴(yán)重感染及休克者；無(wú)出血、幽梗、 惡變等并發(fā)癥。禁食，胃腸減壓，抗生素，輸液維惡變等并發(fā)癥。禁食，胃腸減壓，抗生素，輸液維 持水電平衡。非手術(shù)持水電平衡。非手術(shù)6-8小時(shí)無(wú)效應(yīng)手術(shù)。小時(shí)無(wú)效應(yīng)手術(shù)。 手術(shù)手術(shù): 單純穿孔縫合術(shù)單純穿孔縫合術(shù):穿孔時(shí)間在穿孔時(shí)間在8h以上以上，感染嚴(yán)重，不，感染嚴(yán)重，不 能耐受徹底手術(shù)。能耐受徹底手術(shù)。 胃大部切除術(shù)胃大部切除術(shù):穿孔時(shí)間在穿孔時(shí)間在8h以?xún)?nèi)以?xún)?nèi)，腹腔污染較輕，腹腔污染較輕， 有幽梗或出血史，一般情況好?？尚形复蟛壳谐g(shù)。有幽?；虺鲅罚话闱闆r好?？尚形复蟛壳谐g(shù)。 十二指腸潰瘍穿孔十二指腸潰瘍穿孔:一般情況好

42、，可迷切加胃竇切除，一般情況好，可迷切加胃竇切除， 或穿孔縫合迷切加胃空腸吻合，或縫合穿孔后作高或穿孔縫合迷切加胃空腸吻合，或縫合穿孔后作高 選迷切。選迷切。 病例思考病例思考 患者男性，患者男性，50歲。因突然劇烈腹痛急診入院?；颊哂跉q。因突然劇烈腹痛急診入院。患者于 入院前入院前4小時(shí)，因飲酒后突然發(fā)生上腹部刀割樣疼痛，小時(shí)，因飲酒后突然發(fā)生上腹部刀割樣疼痛， 并很快波及全腹，但仍以上腹部為甚。自述有多年胃并很快波及全腹，但仍以上腹部為甚。自述有多年胃 病史，但進(jìn)食或服藥后可緩解，曾出現(xiàn)柏油樣黑便數(shù)病史，但進(jìn)食或服藥后可緩解，曾出現(xiàn)柏油樣黑便數(shù) 次，近日來(lái)經(jīng)常有次，近日來(lái)經(jīng)常有“心窩痛心窩

43、痛”。體檢。體檢:急性痛苦病容，急性痛苦病容， Bp11/7Kpa,脈搏細(xì)數(shù)。腹式呼吸減弱，腹肌強(qiáng)直如脈搏細(xì)數(shù)。腹式呼吸減弱，腹肌強(qiáng)直如 “木板樣木板樣”，并有壓痛和反跳痛，但以上腹部顯著，并有壓痛和反跳痛，但以上腹部顯著， 肝濁音消失，移濁陽(yáng)性，腸鳴音減弱，肝濁音消失，移濁陽(yáng)性，腸鳴音減弱，X線膈下有半線膈下有半 月形游離氣體。入院后進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)約有月形游離氣體。入院后進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)約有 1000ml混有食物殘?jiān)幕鞚崮撘?。術(shù)后第混有食物殘?jiān)幕鞚崮撘?。術(shù)后第5天體溫升天體溫升 高，呈弛張熱型，持續(xù)高，呈弛張熱型，持續(xù)4天，患者感覺(jué)下腹墜脹不適，天，患者感覺(jué)下腹墜脹不適，

44、里急后重，糞便帶有粘液，并有尿頻及排尿困難。里急后重，糞便帶有粘液，并有尿頻及排尿困難。 問(wèn)問(wèn):術(shù)前診斷？什么術(shù)式？術(shù)后問(wèn)題及處理？術(shù)前診斷？什么術(shù)式？術(shù)后問(wèn)題及處理？ 二二.胃十二指腸潰瘍大出血胃十二指腸潰瘍大出血 胃左、右動(dòng)脈分支胃左、右動(dòng)脈分支 胰十二指腸上動(dòng)脈胰十二指腸上動(dòng)脈 胃十二指腸動(dòng)脈胃十二指腸動(dòng)脈 與與HP關(guān)系密切關(guān)系密切 失血速度失血速度1ml/min 大嘔血或柏油樣便大嘔血或柏油樣便 急診纖維胃鏡明確診斷和治療急診纖維胃鏡明確診斷和治療 大多數(shù)可經(jīng)非手術(shù)治療止血大多數(shù)可經(jīng)非手術(shù)治療止血 包括潰瘍?cè)趦?nèi)的胃大部切除術(shù)、縫扎潰瘍、包括潰瘍?cè)趦?nèi)的胃大部切除術(shù)、縫扎潰瘍、 結(jié)扎上下緣

45、動(dòng)脈結(jié)扎上下緣動(dòng)脈 病因病理、臨床表現(xiàn)病因病理、臨床表現(xiàn) 病因病理病因病理 潰瘍侵蝕基底血管。潰瘍侵蝕基底血管。 一般位于胃小彎或十二指腸球部后壁。一般位于胃小彎或十二指腸球部后壁。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 多數(shù)患者在出血前有潰瘍病史。多數(shù)患者在出血前有潰瘍病史。 柏油樣便與嘔血柏油樣便與嘔血:突然大嘔血，多為胃潰瘍出血，而突然大嘔血，多為胃潰瘍出血，而 僅有柏油樣便多為十二指腸潰瘍出血。僅有柏油樣便多為十二指腸潰瘍出血。 休克休克:失血失血800毫升以上，可出現(xiàn)明顯休克現(xiàn)象。毫升以上，可出現(xiàn)明顯休克現(xiàn)象。 貧血貧血:血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積均下降。血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積均下降。

46、其他癥狀其他癥狀:可同時(shí)伴有潰瘍穿孔?？赏瑫r(shí)伴有潰瘍穿孔。 診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 有典型潰瘍病史者，發(fā)生嘔血或柏油樣便。有典型潰瘍病史者，發(fā)生嘔血或柏油樣便。 胃鏡及選擇性動(dòng)脈造影確定出血部位。胃鏡及選擇性動(dòng)脈造影確定出血部位。 潰瘍病大出血應(yīng)和各種上消化道出血疾病如潰瘍病大出血應(yīng)和各種上消化道出血疾病如 門(mén)靜脈高壓癥并發(fā)大出血、急性膽道出血，門(mén)靜脈高壓癥并發(fā)大出血、急性膽道出血， 胃癌出血相鑒別胃癌出血相鑒別(表表)。 表表 各種上消化道出血的鑒別各種上消化道出血的鑒別 出血原因出血原因 臨臨 床床 癥癥 狀狀特特 殊殊 檢檢 查查出出 血血 特特 點(diǎn)點(diǎn) 胃十二指胃十二指 腸出血腸出

47、血 有慢性潰瘍史，近期可有慢性潰瘍史，近期可 有加重；潰瘍處壓痛有加重；潰瘍處壓痛 （）（） 胃鏡檢查，可發(fā)胃鏡檢查，可發(fā) 現(xiàn)潰瘍及出血灶現(xiàn)潰瘍及出血灶 多有黑便為主，胃液內(nèi)多有黑便為主，胃液內(nèi) 混有小血塊、嘔鮮血者混有小血塊、嘔鮮血者 少，多少量或中量出血少，多少量或中量出血 門(mén)靜脈高門(mén)靜脈高 壓、食管壓、食管 或胃底靜或胃底靜 脈破裂出脈破裂出 血血 有血吸蟲(chóng)病或接觸史、有血吸蟲(chóng)病或接觸史、 慢性肝炎史；肝脾腫大慢性肝炎史；肝脾腫大 史；腹壁靜脈怒張；皮史；腹壁靜脈怒張；皮 膚有蜘蛛痣、鞏膜黃染膚有蜘蛛痣、鞏膜黃染 全血、尤其是血全血、尤其是血 小板及白細(xì)胞計(jì)小板及白細(xì)胞計(jì) 數(shù)減少，鋇餐檢

48、數(shù)減少，鋇餐檢 查可見(jiàn)食管胃底查可見(jiàn)食管胃底 靜脈曲張靜脈曲張 多以嘔血為主，往往量多以嘔血為主，往往量 大，為新鮮全血或血塊，大，為新鮮全血或血塊， 便血多在嘔血之后便血多在嘔血之后 胃癌出血胃癌出血 在胃病史，可有消瘦貧在胃病史，可有消瘦貧 血，胃痛多為脹痛，或血，胃痛多為脹痛，或 刺痛，少數(shù)上腹部可觸刺痛，少數(shù)上腹部可觸 及腫塊及腫塊 鋇餐檢查或胃鏡鋇餐檢查或胃鏡 檢查可發(fā)現(xiàn)胃癌檢查可發(fā)現(xiàn)胃癌 嘔血多為黑褐或黑紅胃嘔血多為黑褐或黑紅胃 液，多為小量出血液，多為小量出血 膽道出血膽道出血 可有膽道感染、膽道蟈可有膽道感染、膽道蟈 蟲(chóng)史，寒戰(zhàn)發(fā)熱：周期蟲(chóng)史，寒戰(zhàn)發(fā)熱：周期 性出血性出血, ,

49、出血時(shí)可伴膽絞出血時(shí)可伴膽絞 痛，或黃疸，接著出現(xiàn)痛，或黃疸，接著出現(xiàn) 冷汗、心慌，以后出現(xiàn)冷汗、心慌，以后出現(xiàn) 黑便為主，嘔血不多，黑便為主，嘔血不多， 或無(wú)或無(wú) 肝臟常有腫大，肝臟常有腫大， 膽囊可能觸得，膽囊可能觸得， 右上腹常有壓痛；右上腹常有壓痛； B B型超聲示膽囊型超聲示膽囊 腫大；出血期十腫大；出血期十 二指腸鏡檢查可二指腸鏡檢查可 能有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)能有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn) 多為黑便為主，嘔血亦多為黑便為主，嘔血亦 以黑血或黑血塊多見(jiàn)，以黑血或黑血塊多見(jiàn)， 多能自止，有周期性特多能自止，有周期性特 點(diǎn)，一個(gè)周期約點(diǎn)，一個(gè)周期約10 10 2020 天。天。 治療治療 非手術(shù)治療非手術(shù)治療:臥床

50、、吸氧、輸血補(bǔ)液，晶膠比臥床、吸氧、輸血補(bǔ)液，晶膠比3:1，失，失 血血20%應(yīng)輸右旋糖酐，出血較大可輸濃縮紅細(xì)胞或全應(yīng)輸右旋糖酐，出血較大可輸濃縮紅細(xì)胞或全 血，保持血細(xì)胞比容大于血，保持血細(xì)胞比容大于30%。冷生理鹽水洗胃，。冷生理鹽水洗胃，H2 拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑、生長(zhǎng)抑素奧曲肽。拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑、生長(zhǎng)抑素奧曲肽。 急診胃鏡止血。急診胃鏡止血。 手術(shù)適應(yīng)癥手術(shù)適應(yīng)癥:急性大出血，短期休克。在急性大出血，短期休克。在68h內(nèi)輸血內(nèi)輸血 8001000ml才能維持血壓。不久前曾發(fā)生類(lèi)似的大才能維持血壓。不久前曾發(fā)生類(lèi)似的大 出血者。正在內(nèi)科住院治療中發(fā)生大出血者。年齡在

51、出血者。正在內(nèi)科住院治療中發(fā)生大出血者。年齡在 60歲以上伴有動(dòng)脈硬化者。大出血合并穿孔或幽門(mén)梗歲以上伴有動(dòng)脈硬化者。大出血合并穿孔或幽門(mén)梗 阻。力爭(zhēng)阻。力爭(zhēng)48h內(nèi)手術(shù)。內(nèi)手術(shù)。 手術(shù)治療手術(shù)治療:胃大部切術(shù)，有困難應(yīng)曠置。貫穿縫扎，貫胃大部切術(shù)，有困難應(yīng)曠置。貫穿縫扎，貫 穿結(jié)扎潰瘍底部出血?jiǎng)用}及其主干。貫穿結(jié)扎潰瘍出穿結(jié)扎潰瘍底部出血?jiǎng)用}及其主干。貫穿結(jié)扎潰瘍出 血后血后，再行迷走切斷加胃竇切除或幽門(mén)成形術(shù)。再行迷走切斷加胃竇切除或幽門(mén)成形術(shù)。 病例思考病例思考 男男,56歲歲,農(nóng)民。主訴農(nóng)民。主訴:嘔血伴黑大便嘔血伴黑大便14小時(shí)?，F(xiàn)病史小時(shí)?，F(xiàn)病史:患者于昨日下午在山上患者于昨日下午

52、在山上 砍柴，砍柴，6點(diǎn)左右背點(diǎn)左右背200多公斤柴回家，晚上多公斤柴回家，晚上8點(diǎn)左右進(jìn)餐點(diǎn)左右進(jìn)餐2個(gè)玉米饃，以后休個(gè)玉米饃，以后休 息就寢，大約在半夜息就寢，大約在半夜2點(diǎn)鐘時(shí)，患者突然感到腹部隱痛，即去解大便，到今點(diǎn)鐘時(shí)，患者突然感到腹部隱痛，即去解大便，到今 日早晨共解大便日早晨共解大便4次；呈黑大便次；呈黑大便,總量約總量約600ml左右，今日早晨病人嘔吐左右，今日早晨病人嘔吐2次，次， 呈黑色血水，量約呈黑色血水，量約200ml，患者感到頭暈，乏力，口干，于今日下午患者感到頭暈，乏力，口干，于今日下午5點(diǎn)急點(diǎn)急 診收入我院。既往史診收入我院。既往史:患者有患者有30年反復(fù)上腹隱痛

53、史年反復(fù)上腹隱痛史,每次發(fā)作時(shí)均有反酸，每次發(fā)作時(shí)均有反酸， 噯氣等癥狀，服阿托品和小蘇打可暫緩解，未做過(guò)胃腸鋇餐透視和膽囊造噯氣等癥狀，服阿托品和小蘇打可暫緩解，未做過(guò)胃腸鋇餐透視和膽囊造 影檢查，否認(rèn)有肝炎病史。檢查影檢查，否認(rèn)有肝炎病史。檢查:T36,P9O次次/分分,R20次次/分，分， BP13.3/7.98kPa，急性病容，煩躁不安，精神萎糜，神志清楚。檢查合作，急性病容，煩躁不安，精神萎糜，神志清楚。檢查合作， 皮膚鞏膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)不腫大，頭顱、五官無(wú)異常，嘴唇干燥。皮膚鞏膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)不腫大，頭顱、五官無(wú)異常，嘴唇干燥。 頸軟、氣管居中，甲狀腺不腫大，頸靜脈

54、不怒張，胸廓對(duì)稱(chēng)，胸壁靜脈不頸軟、氣管居中，甲狀腺不腫大，頸靜脈不怒張，胸廓對(duì)稱(chēng)，胸壁靜脈不 怒張，右側(cè)鎖骨中線第怒張，右側(cè)鎖骨中線第6肋間隙叩濁，心肺肋間隙叩濁，心肺(一一)。腹平坦，肝脾未捫及，全。腹平坦，肝脾未捫及，全 腹軟，上腹有壓痛感，但無(wú)反跳痛和肌緊張，叩診無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴正腹軟，上腹有壓痛感，但無(wú)反跳痛和肌緊張，叩診無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴正 常。四肢、脊柱正常，余未查。化驗(yàn)常。四肢、脊柱正常，余未查?；?yàn):HB90g/L,WBC8.8109/L,中性粒細(xì)中性粒細(xì) 胞胞5800106/L，淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞3000106/L。 1.本病的診斷是什么本病的診斷是什么? 請(qǐng)寫(xiě)出診斷依據(jù)。請(qǐng)

55、寫(xiě)出診斷依據(jù)。2.擬定治療方案。擬定治療方案。 三三.胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門(mén)梗阻胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門(mén)梗阻 多見(jiàn)于十二指腸潰瘍。多見(jiàn)于十二指腸潰瘍。 病因病因: 痙攣性梗阻痙攣性梗阻:幽門(mén)括約肌反射性痙攣。幽門(mén)括約肌反射性痙攣。 炎癥水腫性梗阻炎癥水腫性梗阻:潰瘍本身炎癥水腫。潰瘍本身炎癥水腫。 瘢痕性梗阻瘢痕性梗阻:潰瘍愈后瘢痕攣縮。潰瘍愈后瘢痕攣縮。 前二種是暫時(shí)性，后者是永久性，必須手術(shù)。前二種是暫時(shí)性，后者是永久性，必須手術(shù)。 病理病理: 梗阻初期，胃蠕動(dòng)加強(qiáng)，胃壁肌肉代償肥厚。梗阻初期，胃蠕動(dòng)加強(qiáng)，胃壁肌肉代償肥厚。 晚期代償減退，胃蠕動(dòng)減弱，胃壁松弛。而擴(kuò)晚期代償減退，胃蠕動(dòng)減

56、弱，胃壁松弛。而擴(kuò) 張。胃潴留而嘔吐致低鉀低氯性堿中毒。張。胃潴留而嘔吐致低鉀低氯性堿中毒。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 上腹不適上腹不適:進(jìn)食后不適、飽脹、收縮痛、噯氣進(jìn)食后不適、飽脹、收縮痛、噯氣 帶酸臭味。帶酸臭味。 嘔吐嘔吐:下午或晚上吐，嘔吐量大，嘔吐物含宿下午或晚上吐，嘔吐量大，嘔吐物含宿 食，有酸臭味，不含膽汁。嘔吐后感覺(jué)舒適，食，有酸臭味，不含膽汁。嘔吐后感覺(jué)舒適， 病人常誘吐。病人常誘吐。 胃蠕動(dòng)波胃蠕動(dòng)波:上腹可見(jiàn)胃型，蠕動(dòng)波起自左肋弓上腹可見(jiàn)胃型，蠕動(dòng)波起自左肋弓 下，行向右腹，甚至向相反方向蠕動(dòng)。下，行向右腹，甚至向相反方向蠕動(dòng)。 震水音震水音:用手叩擊上腹時(shí)，可聞及水震蕩聲。用

57、手叩擊上腹時(shí)，可聞及水震蕩聲。 其他其他:尿少、便秘、脫水、消瘦，惡液質(zhì)。尿少、便秘、脫水、消瘦，惡液質(zhì)。 鋇劑難以通過(guò)幽門(mén)，鋇劑下沉出現(xiàn)氣、液、鋇劑難以通過(guò)幽門(mén)，鋇劑下沉出現(xiàn)氣、液、 鋇三層。鋇三層。 診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 長(zhǎng)期潰瘍病史和典型的嘔吐，長(zhǎng)期潰瘍病史和典型的嘔吐，24小時(shí)仍有鋇劑確診。小時(shí)仍有鋇劑確診。 需要與下列疾病相鑒別需要與下列疾病相鑒別: 潰瘍所致幽門(mén)痙攣和水腫潰瘍所致幽門(mén)痙攣和水腫:有潰瘍疼痛癥狀，梗阻為有潰瘍疼痛癥狀，梗阻為 間歇性，嘔吐雖劇烈，但無(wú)胃擴(kuò)張，嘔吐物不含宿間歇性，嘔吐雖劇烈，但無(wú)胃擴(kuò)張，嘔吐物不含宿 食。內(nèi)科治療可減輕。食。內(nèi)科治療可減輕。 胃癌

58、所致幽門(mén)梗阻胃癌所致幽門(mén)梗阻:病程較短，胃擴(kuò)張較輕，胃蠕動(dòng)病程較短，胃擴(kuò)張較輕，胃蠕動(dòng) 波少見(jiàn)。晚期上腹可觸及包塊。波少見(jiàn)。晚期上腹可觸及包塊。X線鋇餐可見(jiàn)胃竇線鋇餐可見(jiàn)胃竇 部充盈缺損，胃鏡取活檢能確診。部充盈缺損，胃鏡取活檢能確診。 十二指腸球部以下的梗阻性病變十二指腸球部以下的梗阻性病變:十二指腸腫瘤、環(huán)十二指腸腫瘤、環(huán) 狀胰腺、十二指淤滯癥均可引起十二指腸梗阻，伴狀胰腺、十二指淤滯癥均可引起十二指腸梗阻，伴 嘔吐，胃擴(kuò)張和潴留，但其嘔吐物多含有膽汁。嘔吐，胃擴(kuò)張和潴留，但其嘔吐物多含有膽汁。X 線鋇餐或內(nèi)窺可確定硬阻性質(zhì)和部位。線鋇餐或內(nèi)窺可確定硬阻性質(zhì)和部位。 治治 療療 可疑者行鹽

59、水負(fù)荷實(shí)驗(yàn)可疑者行鹽水負(fù)荷實(shí)驗(yàn): 空腹下胃管，注生理鹽水空腹下胃管，注生理鹽水700ml，30分鐘后回吸超分鐘后回吸超 過(guò)過(guò)350ml提示幽梗。經(jīng)提示幽梗。經(jīng)1周減壓、營(yíng)養(yǎng)制酸后再行周減壓、營(yíng)養(yǎng)制酸后再行 實(shí)驗(yàn)，如無(wú)改善應(yīng)手術(shù)。實(shí)驗(yàn)，如無(wú)改善應(yīng)手術(shù)。 瘢痕性幽門(mén)梗阻是外科手術(shù)治療的絕對(duì)適應(yīng)癥。瘢痕性幽門(mén)梗阻是外科手術(shù)治療的絕對(duì)適應(yīng)癥。 手術(shù)的目的是解除梗阻。手術(shù)的目的是解除梗阻。 常用方法常用方法: 胃空腸吻合術(shù)加迷走神經(jīng)切斷術(shù)。胃空腸吻合術(shù)加迷走神經(jīng)切斷術(shù)。 胃大部切除術(shù)最常用。胃大部切除術(shù)最常用。 術(shù)前要作好充分準(zhǔn)備。術(shù)前術(shù)前要作好充分準(zhǔn)備。術(shù)前3天行胃腸減壓，每天用天行胃腸減壓，每天用

60、溫鹽水洗胃，減少胃組織水腫。輸血、輸液及改善溫鹽水洗胃，減少胃組織水腫。輸血、輸液及改善 營(yíng)養(yǎng)，糾正水電解質(zhì)紊亂。營(yíng)養(yǎng)，糾正水電解質(zhì)紊亂。 作業(yè)作業(yè) 男，男，35歲，司機(jī)。主訴歲，司機(jī)。主訴:腹痛腹痛4小時(shí)。病史小時(shí)。病史:4小時(shí)前，小時(shí)前， 患者上腹部突然發(fā)生刀割樣劇痛，并迅速波及全腹部，患者上腹部突然發(fā)生刀割樣劇痛，并迅速波及全腹部， 伴惡心，嘔吐胃容物伴惡心，嘔吐胃容物2次，無(wú)咖啡色液或鮮血，在當(dāng)次，無(wú)咖啡色液或鮮血，在當(dāng) 地診所就診，給顛茄合劑口服，腹痛不緩解，故速來(lái)地診所就診，給顛茄合劑口服，腹痛不緩解，故速來(lái) 本院就診，近年來(lái)反復(fù)發(fā)生劍突下饑餓性疼痛，伴返本院就診，近年來(lái)反復(fù)發(fā)生劍