醫(yī)保相關(guān)政策8.1詳解

1、住院處需掌握的醫(yī)保政策及部分工作操作流程：一、我院住院報(bào)銷政策（一）職工住院起付線及報(bào)銷比例1、起付線 400 元，在職職工報(bào)銷比例 85%，10000 元以上超額部 分報(bào)銷比例 90%，退休人員在上述基礎(chǔ)上提高 5%。（二）城鄉(xiāng)居民住院費(fèi)用報(bào)銷待遇1、起付線 500 元，一檔繳費(fèi) 140 元按 58%支付，二檔繳費(fèi) 300 元按 70%支付，未成年居民、特殊群體（低保、五保戶等） 繳費(fèi) 140 元按 70%支付。2、最高支付限額：一檔繳費(fèi)的為 14 萬元；二檔繳費(fèi)的為 17 萬 元。（三）職工、居民惡性腫瘤患者，在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)因放、 化療多次住院的，只扣一次起付線。（四）煙臺市六區(qū)外行

2、政區(qū)域內(nèi)的職工、居民報(bào)銷政策 煙臺市行政區(qū)域內(nèi)（龍口、萊陽、棲霞、招遠(yuǎn)、萊州、長 島、蓬萊、海陽）的職工、二檔繳費(fèi)（ 300 元）的參保居民， 在我院住院就醫(yī)，不用辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，直接住院，出院后 一站式結(jié)算報(bào)銷，個(gè)人不再先行自負(fù) 10%。注： 其他一檔繳費(fèi) 140 元的居民需在當(dāng)?shù)囟壱陨厢t(yī)院辦理 轉(zhuǎn)診、急診、異地安置相關(guān)手續(xù)，參保地醫(yī)保部門聯(lián)網(wǎng)備案 后可在我院住院報(bào)銷，不用先行自付 10%；否則個(gè)人先行自 負(fù) 10%。（四）省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺辦理住院的規(guī)定1、 山東省內(nèi)煙臺市外（如威海、泰安、荷澤、青島等）的職工 及二檔繳費(fèi)的居民患者在我院住院可經(jīng)省內(nèi)異地結(jié)算平臺 報(bào)銷，需提前在原參保地

3、醫(yī)保部門辦理備案登記手續(xù) （包括 轉(zhuǎn)診、急癥、異地安置三種情況） ，先與我院異地結(jié)算平臺 聯(lián)網(wǎng)，出院可直接報(bào)銷， 報(bào)銷比例按患者參保地醫(yī)保政策執(zhí) 行。2、一檔繳費(fèi)的居民回原參保地按政策規(guī)定報(bào)銷， 不能按省內(nèi)異 地結(jié)算平臺政策報(bào)銷。二、窗口解答，需掌握以下幾方面：1、 患者查詢醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)的問題，應(yīng)讓患者到參保地醫(yī)保部 門查詢，我院無繳費(fèi)查詢系統(tǒng)。2、 患者未出院，詢問報(bào)銷多少錢，自費(fèi)多少錢，需在醫(yī)保網(wǎng) 辦理結(jié)算后才能看到準(zhǔn)確金額，不出院、不結(jié)算查不到。 如有患者家屬或科室詢問，請告知不結(jié)算無法查到準(zhǔn)確數(shù) 額，目前只能按住院費(fèi)用大體比例金額準(zhǔn)備結(jié)算金：職工 40%左右，居民 60%左右。3、低保

4、、五保戶居民保險(xiǎn)報(bào)銷完后需二次報(bào)銷的請告知患者 持醫(yī)保結(jié)算單到參保地民政局辦理。4、三老優(yōu)撫、新院征地的患者二次報(bào)銷應(yīng)告知患者或家屬每 周三、周四到門診收款處 2 號窗口辦理。5、周六下午、周日因病歷復(fù)印 19 號窗口（歸醫(yī)務(wù)處管理）無 人值班，患者在住院處窗口打聽復(fù)印病歷相關(guān)事宜，不要 告知患者到醫(yī)保處 16 號窗口，讓患者來回跑腿，易引發(fā)投 訴。6、門診大、慢病報(bào)銷咨詢、辦理大 /慢病、轉(zhuǎn)診、異地安置蓋 章等均在 17、18 號窗口，不要讓患者到 16 號窗口，以免 患者到處找不對窗口，易引起患者不滿。7、結(jié)算時(shí)患者單純詢問花多少錢、報(bào)銷多少錢、自費(fèi)多少錢、 報(bào)銷比例等可從結(jié)算單上看出來的

5、可直接告知患者，不要 讓患者來回跑。如果患者詢問具體報(bào)銷項(xiàng)目，可到醫(yī)保處 查詢。8、居 民 大 額 補(bǔ) 償 相 關(guān) 政 策 可 讓 患 者 咨 詢 人 壽 保 險(xiǎn) 公 司 （4318898）。9、登記時(shí)發(fā)現(xiàn)患者姓名內(nèi)、外網(wǎng)不符，如同音不同字、錯(cuò)字 等情況，如果是醫(yī)保網(wǎng)錯(cuò)了，囑患者持身份證或戶口簿到 參保地醫(yī)保部門更改后回住院處重新登記；如果是內(nèi)網(wǎng)錯(cuò) 了與身份證不符，同音不同字出院時(shí)直接改發(fā)票蓋章，錯(cuò) 字需到醫(yī)務(wù)處開證明后改發(fā)票蓋章，證明與發(fā)票、結(jié)算單 附在一起。三、一站式登記、結(jié)算業(yè)務(wù)：1、住院第二天以后辦理醫(yī)保補(bǔ)登記的，一定注意在醫(yī)保網(wǎng) 更改實(shí)際入院日期， 而不能默認(rèn)電腦上的當(dāng)天補(bǔ)登記日期。

6、 （此次省、市審計(jì)出現(xiàn)錯(cuò)誤頻率最高的事件，導(dǎo)致醫(yī)保上 傳住院天數(shù)比實(shí)際住院天數(shù)少，造成床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住 院診查費(fèi)數(shù)量與實(shí)際上傳費(fèi)用不符）2、患者入院后，已進(jìn)行了一站式醫(yī)保登記上傳，注銷住院號 的同時(shí)應(yīng)將醫(yī)保登記撤銷；未下醫(yī)囑、未發(fā)生費(fèi)用轉(zhuǎn)科的 病例，如科室打電話告知住院處，更改內(nèi)網(wǎng)科室的同時(shí)應(yīng) 在醫(yī)保網(wǎng)及時(shí)將原住科室更改為現(xiàn)住科室。3、部分福山銅礦、煙臺鐵廠的市直患者身份證號登記不好用 的，可用綠色醫(yī)?？ǖ怯?。 （部分患者使用的是 15 位身份 證號，應(yīng)注意試著登一下）4、一站式登記時(shí)發(fā)現(xiàn)有登記錯(cuò)誤提示時(shí)，一定到地緯網(wǎng)查看 登記不成功的原因，如為“不予確認(rèn)”或是“減員職工” 的情況可先注銷醫(yī)

7、保登記，病人性質(zhì)暫為“其他” ，待醫(yī)保 補(bǔ)登記成功后再更改病人性質(zhì)。5、出院患者延期結(jié)算的，注意準(zhǔn)確錄入出院日期，不能默認(rèn) 辦理結(jié)算時(shí)電腦上的當(dāng)天日期。 （導(dǎo)致上傳住院天數(shù)與實(shí)際 住院天數(shù)不符）6、結(jié)算時(shí)如果知道患者死亡的（如家屬結(jié)帳時(shí)出具死亡證明 的），出院方式應(yīng)選擇“死亡” ，而不是“治愈” 。7、職工生育一站式結(jié)算時(shí)，一定按小票上信息（如胎次、嬰 兒個(gè)數(shù)等）準(zhǔn)確錄入，區(qū)醫(yī)保部門反饋信息經(jīng)常有胎次或 嬰兒個(gè)數(shù)與小票上不符的情況，需隔月撤銷重新結(jié)算，造 成產(chǎn)婦生育津貼發(fā)放滯后，易引發(fā)產(chǎn)婦不滿。8、結(jié)算時(shí)顯示暫緩原因?yàn)閱挝磺焚M(fèi)等情況可直接告知患者保 險(xiǎn)繳費(fèi)后再來結(jié)算。9、暫緩結(jié)算顯示原因?yàn)椤盎闉榉瘛钡那闆r，無需撤銷醫(yī)保 結(jié)算，否則將影響患者其他醫(yī)院住院結(jié)算及年底繳費(fèi)等。10、務(wù)必核對醫(yī)保結(jié)算單總數(shù)與發(fā)票總金額相符