臨床病例分析：一例過敏性紫癜的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

1、一例過敏性紫癜的藥學(xué)監(jiān)護(hù)一例過敏性紫癜的藥學(xué)監(jiān)護(hù) 目錄 疾病簡介 病例分析 小結(jié) 過敏性紫癜 過敏性紫癜，又稱亨過敏性紫癜，又稱亨- -舒綜合癥舒綜合癥 是一種常見的血管變態(tài)反應(yīng)性疾病。是一種常見的血管變態(tài)反應(yīng)性疾病。 因機體對某些致敏物質(zhì)產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致毛因機體對某些致敏物質(zhì)產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致毛 細(xì)血管脆性及通透性增加，血液外滲，產(chǎn)生紫癜、細(xì)血管脆性及通透性增加，血液外滲，產(chǎn)生紫癜、 黏膜及某些器官出血。黏膜及某些器官出血。 可同時伴發(fā)血管神經(jīng)性水腫、蕁麻疹等其他過可同時伴發(fā)血管神經(jīng)性水腫、蕁麻疹等其他過 敏性表現(xiàn)。敏性表現(xiàn)。 過敏性紫癜病因 1.感染 細(xì)菌（溶血性鏈球菌）；病毒：其他：寄

2、生蟲 2.食物 人體對異性蛋白過敏：魚，蝦，蛋，雞，牛奶等 3.藥物 抗生素（青霉素及頭孢類）；解熱鎮(zhèn)痛藥；其他藥物 （磺胺類，異煙肼，噻嗪類利尿藥，阿托品等） 4.其他 花粉，塵埃或疫苗接種，蟲咬，及寒冷刺激。 過敏性過敏性 紫癜紫癜 單純單純 型型 關(guān)節(jié)關(guān)節(jié) 型型 腎腎 型型 腹腹 型型 混合混合 型型 最為常見類型，最為常見類型， 主要表現(xiàn)為皮膚主要表現(xiàn)為皮膚 紫癜，局限于四紫癜，局限于四 肢，尤其是下肢肢，尤其是下肢 和臀部。和臀部。 除皮膚紫癜外，除皮膚紫癜外， 還出現(xiàn)一系列消還出現(xiàn)一系列消 化道癥狀。其中化道癥狀。其中 以腹痛最為常見，以腹痛最為常見， 位于臍周圍或下位于臍周圍或下

3、 腹部，多為陣發(fā)腹部，多為陣發(fā) 性絞痛，可伴惡性絞痛，可伴惡 心、嘔吐、腹瀉、心、嘔吐、腹瀉、 便血。便血。 除皮膚紫癜外，除皮膚紫癜外， 出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、 疼痛等。疼痛等。 皮膚紫癜伴血尿、皮膚紫癜伴血尿、 蛋白尿及管型尿，蛋白尿及管型尿， 偶見水腫、高血偶見水腫、高血 壓及腎衰竭表現(xiàn)。壓及腎衰竭表現(xiàn)。 以上各型臨床表以上各型臨床表 現(xiàn)中，有兩種以現(xiàn)中，有兩種以 上同時存在。上同時存在。 過敏性紫癜分型及臨床表現(xiàn) 一般治療 1.消除致病因素，避免可能致敏的食物及藥物。 2.抗組胺藥：氯苯那敏、氯雷他定；改善血管通透性藥物：維生素C 3.糖皮質(zhì)激素：抑制抗原抗體反應(yīng)減輕炎癥滲出，改

4、善通透性作用 4.對癥治療：腹型：解痙，止吐，PPI 5.其他治療：免疫抑制劑;環(huán)磷酰胺，環(huán)孢素等； 抗凝：低分子肝素 中醫(yī)中藥：涼血解毒，活血化瘀 病例簡介 患者信息：患者信息：魯某，21歲，男，未婚 主訴主訴：皮膚瘀點一個月，蛋白尿2周，嘔血4天 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者于2月16日進(jìn)食海鮮后雙脛前皮膚出現(xiàn)大小不等按也不退 色的瘀斑瘀點，經(jīng)對癥治療，皮疹逐漸消退，2月24日雙下肢皮膚再次出 現(xiàn)出血點，伴有腹痛，雙膝關(guān)節(jié)疼痛，化驗?zāi)虻鞍?2，便潛血陽性，便白 細(xì)胞3-4/HP,紅細(xì)胞1-2/HP。先后靜脈滴注糖皮質(zhì)激素10天，同時輔以對 癥治療，癥狀緩解；3月7日夜間出現(xiàn)惡心，嘔吐胃內(nèi)容物，伴嘔

5、吐鮮血， 3月8日化驗血清白蛋白27.9g/L,血白細(xì)胞11.57*109/L，尿蛋白2+，紅細(xì) 胞11.33/HP,白細(xì)胞21.91/HP，3月9日雙側(cè)足弓內(nèi)側(cè)再次出現(xiàn)皮膚出血點， 為進(jìn)一步系統(tǒng)診治收入我院腎內(nèi)科。 既往史既往史: 既往體檢 入院查體：入院查體： 初步診斷：初步診斷： T: 36.2；P:74次/分；R;17次/分；BP:120/80mmHg 雙前臂及雙側(cè)足弓內(nèi)側(cè)課件簇集分布的針尖大小的紅色皮下出血點，雙下 肢可見暗紅色皮下瘀斑，壓之不褪色，局部無脫屑及破潰，眼瞼無浮腫雙 肺聽診呼吸音清，未問及干濕啰音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性 雜音，腹平軟，無壓痛，反跳痛，移動性濁

6、音，雙下肢無浮腫。 1.繼發(fā)性腎小球疾病 紫癜性腎炎 2.過敏性紫癜 初始用藥 開始日期開始日期治療目的治療目的藥物名稱藥物名稱劑量及給藥途徑劑量及給藥途徑 03-11抗過敏0.9氯化鈉注射液 50ml+葡萄糖酸鈣注射液 20ml 靜脈續(xù)滴 ，2/日 03-11補液、營養(yǎng) 支持 葡萄糖氯化鈉500ml +50葡萄糖40ml+10 氯化鉀10ml 靜脈續(xù)滴 03-11抑酸生理鹽水20ml+埃索美拉 唑鈉40mg 靜脈注射，2/日 鈣離子能改善細(xì)胞膜的通透性，增加 毛細(xì)管的致密性，使?jié)B出減少，起抗 過敏作用 輔助檢查結(jié)果 單核細(xì)胞計數(shù)1.3*109/L； 單核細(xì)胞百分比14.1； 血清白蛋白 27

7、.9g/L; 超敏C反應(yīng)蛋白3.10mg/L； D-3羥丁酸 1.25mmol/L 肝腎功能、血糖、血脂、離子、凝血五項、 動脈血氣分析、ERCP試驗均未見異常 胃鏡、十二指腸腸鏡示非萎縮 性胃炎伴糜爛，十二指腸球炎 入院第二天用藥變化 藥物作用 藥物名稱 劑量 給藥方式 保護(hù)胃黏膜瑞巴派特片瑞巴派特片100m100mg g，3/3/日日口服口服 抗過敏 地氯雷他定片地氯雷他定片5mg/日日口服口服 鹽酸依匹斯汀片鹽酸依匹斯汀片10mg/晚晚口服口服 補液、營養(yǎng)支持 葡萄糖氯化鈉葡萄糖氯化鈉 500ml+50500ml+50葡萄糖葡萄糖 40ml+1040ml+10氯化鉀氯化鉀 10ml+10

8、ml+胰島素胰島素10U10U 2/日日靜脈滴注靜脈滴注 抗組胺藥 第一代：苯海拉明、氯苯那敏、異丙嗪第一代：苯海拉明、氯苯那敏、異丙嗪 特點：有中樞抑制作用和抗膽堿作用，可引起特點：有中樞抑制作用和抗膽堿作用，可引起 嗜睡、口干等副作用，且作用時間短嗜睡、口干等副作用，且作用時間短 第二代：西替利嗪、氯雷他定、特非那定、阿司咪第二代：西替利嗪、氯雷他定、特非那定、阿司咪 唑唑 特點：中樞抑制作用和抗膽堿作用小，起效快，特點：中樞抑制作用和抗膽堿作用小，起效快， 時間長，時間長，心臟毒性心臟毒性 第三代：地氯雷他定、左旋西替利嗪、非索非那丁第三代：地氯雷他定、左旋西替利嗪、非索非那丁 特點：療

9、效更好、起效更快、作用更強、無中特點：療效更好、起效更快、作用更強、無中 樞抑制作用，無明顯心臟毒性樞抑制作用，無明顯心臟毒性 入院第三天 為進(jìn)一步明確腎臟病類型，行腎活檢術(shù)。術(shù)前術(shù)后給予： v抗感染：抗感染：左氧氟沙星；左氧氟沙星；止血：止血：卡絡(luò)磺鈉粉針卡絡(luò)磺鈉粉針 v左氧氟沙星常見不良反應(yīng)左氧氟沙星常見不良反應(yīng)： 1.1.胃腸道反應(yīng)：腹部不適或疼痛、腹瀉、惡心或嘔吐胃腸道反應(yīng)：腹部不適或疼痛、腹瀉、惡心或嘔吐 2.2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、頭痛、嗜睡或失眠中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、頭痛、嗜睡或失眠 3.3.過敏反應(yīng)：皮疹、皮膚瘙癢。過敏反應(yīng)：皮疹、皮膚瘙癢。 入院第六天 腎活檢術(shù)后第三天，?？垢?/p>

10、染，止血治療 用藥目的用藥目的藥物名稱藥物名稱劑量劑量給藥途徑給藥途徑 改善微循環(huán) 生理鹽水100ml+ 丹參川芎嗪l 10ml/日靜脈滴注 生理鹽水10ml+ 前列地爾 10ug/日靜脈注射 注射部位易出現(xiàn)血管疼，血管炎等不良反應(yīng)，故 靜脈注射時一定要慢慢推入血管，一旦發(fā)生不良 反應(yīng)應(yīng)采取減慢給藥速度或停藥等措施。 入院第七天 . 腎活檢病理回報:過敏性紫癜 性腎炎；進(jìn)食桂圓新發(fā)皮疹 入院第10天 白細(xì)胞 11.6*109/L 單核細(xì)胞計數(shù) 0.7*109/L 淋巴細(xì)胞計數(shù) 1.8*109/L 血清白蛋白回升至 38.6g/L 可能為口服糖皮質(zhì)激素引起類白血 病樣反應(yīng)有關(guān) 糖皮質(zhì)激素 v 正

11、確服用方法正確服用方法： 易將全日易將全日2/32/3用量于清晨服用，用量于清晨服用，1/31/3于下午服用，模擬生理分泌曲于下午服用，模擬生理分泌曲 線，遵循內(nèi)源性分泌規(guī)律，對腎上腺皮質(zhì)功能的抑制較小。線，遵循內(nèi)源性分泌規(guī)律，對腎上腺皮質(zhì)功能的抑制較小。 v 監(jiān)護(hù)要點：監(jiān)護(hù)要點：( (常見不良反應(yīng)常見不良反應(yīng)) ) 1.1.腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合癥：脂質(zhì)、水鹽代謝紊亂等。腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合癥：脂質(zhì)、水鹽代謝紊亂等。 2. 2.誘發(fā)或加重感染，囑患者注意保暖，不要著涼；誘發(fā)或加重感染，囑患者注意保暖，不要著涼； 3. 3.消化系統(tǒng)：誘發(fā)潰瘍；消化系統(tǒng)：誘發(fā)潰瘍； 4. 4.引起骨質(zhì)疏松；引起骨質(zhì)疏松； 5. 5.關(guān)注用藥患者的精神癥狀。關(guān)注用藥患者的精神癥狀。 定期監(jiān)測血清離子水平和 血糖 口服胃黏膜保護(hù)劑 入院第十四天 入院第十五天 過敏性紫癜明顯好轉(zhuǎn)，可以出院 出院教育 v 遠(yuǎn)離可能