住院部中醫(yī)院科室院感管理手冊

1、道真縣中醫(yī)院醫(yī)院感染管理手冊科 室： 內(nèi) 一 科 年 份： 2013年 填 表 說 明1、本手冊內(nèi)容作為科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，必須按時如實認真記錄和填寫。2、有關數(shù)據(jù)要將原始資料妥善保存，以備查驗。3、本手冊按年度編制，每年一冊，已填寫的手冊由科室妥善保存?zhèn)洳椤?、如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。5、對醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查（每月一次）存在的問題，應有整改措施，并在下次科室醫(yī)院感染管理會議上做出小結，以體現(xiàn)持續(xù)改進。6、科室組織的相關學習，要有講義，培訓要有針對性，具體內(nèi)容可另附頁備查。7、科室組織的考試要有試卷和成績登記。8、醫(yī)院感染管理會議、培訓及考試每季度至少進

2、行一次，新上崗人員有考試記錄及試卷。9、環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測記錄說明：重點科室監(jiān)測環(huán)境指手術室、產(chǎn)房、新生兒病房、重癥監(jiān)護病房等；監(jiān)測類別指空氣、物體表面、工作人員手、消毒藥械、滅菌效果等；結果為監(jiān)測的菌落數(shù)；評價填監(jiān)測結果合格、不合格。如監(jiān)測結果不合格應分析原因，并重新監(jiān)測。10、普通科室的監(jiān)測按季度填寫，監(jiān)測類別指治療室、換藥室、診療室的空氣、物體表面、工作人員手、消毒藥械、滅菌效果等（第5 、6項，除本科室配制的消毒液外，其余均有縣疾控中心執(zhí)行，監(jiān)測數(shù)據(jù)反饋到科室） 目 錄1、醫(yī)院感染三級網(wǎng)絡管理流程2、院感質(zhì)控小組成員名單及職責3、醫(yī)院感染病例的報告及處理流程4、醫(yī)院感染流行或

3、暴發(fā)的報告及處理流程5、醫(yī)療廢物的管理及處置流程6、職業(yè)暴露的管理及處置流程7、醫(yī)院感染管理工作計劃8、院感質(zhì)控自查記錄（每月）9、院感管理會議記錄（每季度）10、院感培訓記錄（至少每季度）11、醫(yī)務人員（每季度）、新上崗人員院感考試成績一覽表12、醫(yī)院感染病例登記表13抗生素使用登記表14、 微生物監(jiān)測記錄15、 紫外線燈管監(jiān)測登記表16、 職業(yè)暴露登記表17、 季度醫(yī)院感染管理監(jiān)測情況統(tǒng)計表18、 醫(yī)院感染管理年度總結醫(yī)院感染三級網(wǎng)絡管理流程醫(yī)院感染管理委員會決策、組織、協(xié)調(diào)醫(yī)院感染管理科計劃監(jiān)督監(jiān)測培訓指導檢查抗生素的管理重 點科 室醫(yī) 院感 染管 理制 度的 建設醫(yī)院感染知識培訓消 毒

4、藥 械（劑）及 一 次 性醫(yī) 療用 品管 理醫(yī)療廢物管理醫(yī) 務人 員職 業(yè)暴 露防 護院感病例監(jiān)測感染控制小組監(jiān)督、自查復查、總結、評估持續(xù)改進降低醫(yī)院感染率科室醫(yī)院感染管理小組成員名單及職責組 長： 冉林敏 副 組 長： 張玲 監(jiān)控醫(yī)生： 陳 東 監(jiān)控護士： （一）醫(yī)院感染管理小組職責： 1、臨床科室醫(yī)院感染管理小組由科主任、護士長及兼職監(jiān)控醫(yī)師、護士組成，在科主任領導下，負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，并且根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點，制定管理制度并組織實施。2、監(jiān)督檢查本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，對醫(yī)院感染可疑病例及可能存在感染的環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，及時采取有效防治措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病

5、率。3、對監(jiān)測的各項指標或發(fā)生的院內(nèi)感染作好登記，按相關規(guī)定及時上報醫(yī)院感染管理科。 4、嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染控制制度，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查，發(fā)現(xiàn)法定傳染病，應按傳染病防治法的規(guī)定報告。 5、監(jiān)督檢查本科室醫(yī)院感染病例的報告及抗感染藥物使用，做到合理使用抗感染藥物，提高標本送檢率。6、組織本科室預防、控制醫(yī)院感染知識的學習。7、督促本科室人員嚴格執(zhí)行各項無菌技術操作規(guī)程、消毒隔離制度、醫(yī)療廢物管理制度及手衛(wèi)生規(guī)范，做好個人防護。8、做好護工、陪住、探視者的衛(wèi)生學管理。 （二）醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責：1、在科主任、護士長的帶領下，組織本科室人員學習醫(yī)院感

6、染管理規(guī)章制度及醫(yī)院感染監(jiān)控知識、接受本科室人員的技術咨詢。2、負責督促、協(xié)助本科室臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)和報告感染病例。3、熟練掌握醫(yī)院感染診斷標準，參加本科醫(yī)院感染病例會診，向主管醫(yī)師就預防控制醫(yī)院感染提出建議。4、及時反饋和上報有關醫(yī)院感染信息。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)和流行苗頭時，立即通知科主任和醫(yī)院感染管理科，積極采取有效措施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)和流行。5、監(jiān)督和檢查本病區(qū)醫(yī)師無菌技術操作和消毒隔離技術的應用，認真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。6、監(jiān)督檢查本科室醫(yī)生合理使用抗感染藥物，提高標本送檢率。（三）醫(yī)院感染管理監(jiān)控護士職責： 1、在科主任護士長及院感專職人員的指導下，檢查、督促本病區(qū)醫(yī)院感染管理制度、

7、消毒隔離制度、無菌技術操作常規(guī)、手衛(wèi)生的落實，及時反饋有關信息。2、在日常護理工作中，發(fā)現(xiàn)病人有感染征象，應及時通報主管醫(yī)師，并協(xié)助和督促醫(yī)生及時報告醫(yī)院感染病例和送檢標本，降低漏報率，預防和控制感染。3、指導本科室正確、合理使用消毒劑與消毒藥械，指導護士抗菌藥物的正確配制。4、監(jiān)督檢查病房日常消毒、終末消毒管理情況和一次性醫(yī)療用品使用及用后處理情況、以及醫(yī)療廢物的分類收集、轉運情況，完善各種登記記錄。5、負責本病區(qū)醫(yī)院感染管理知識的宣傳，并組織科內(nèi)護理人員參加醫(yī)院感染管理和自我防護知識培訓。（四）醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理中的職責：1、嚴格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離、無菌操作（包括洗手）技術和規(guī)程。2

8、、掌握抗菌藥物臨床合理應用原則，做到合理、安全、經(jīng)濟適用。3、認真掌握醫(yī)院感染診斷標準，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學檢驗，查找感染源、感染途徑，積極協(xié)助感染管理科控制蔓延，積極治療病人，并于24小時內(nèi)填報醫(yī)院感染病歷報告卡送至醫(yī)院感染管理科；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查，發(fā)現(xiàn)法定傳染病，應按傳染病防治法的規(guī)定報告。4、積極參加醫(yī)院感染相關法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關工作規(guī)范和標準、專業(yè)技術知識的培訓。5、掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器傷與血液污染。6、嚴格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療廢物分類收集制度，減少污染及損傷。 醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告制度 為防止醫(yī)院

9、感染暴發(fā)流行，保障醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法及醫(yī)院感染暴發(fā)報告與處置規(guī)范，結合我院實際制定本制度。1、 各臨床科室必須對住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測，以掌握我院醫(yī)院感染發(fā)病特點，為我院醫(yī)院感染控制提供科學依據(jù)。 2、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照醫(yī)院感染診斷標準進行初步診斷，及時進行病原微生物檢測，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或疑似醫(yī)院感染病例時，經(jīng)治醫(yī)生應報告科主任并于24小時內(nèi)填寫“醫(yī)院感染個案調(diào)查表”報告醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科接到報告后，立即進行調(diào)查、核實。對明確診斷的病例應在出院病例首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱，對不能確診的醫(yī)院感染病例須將該病員的全部資料報醫(yī)院感

10、染管理委員會，由委員會研究、分析，最后認定或否定；特殊情況應及時匯報與處理。 3、臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例除按要求上報外還應采取有效控制措施，減少醫(yī)院感染的擴散，院感科應給予指導并進行效果評價；確診為傳染病病例的，按中華人民共和國傳染病防治法和國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案的有關規(guī)定進行報告和控制；檢驗科發(fā)現(xiàn)攜帶耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA)、耐萬古霉素腸球菌（VRE)等多重耐藥菌病人時應立即報告院感科和病人所在科室，院感科應做好登記并指導科室采取消毒隔離措施。4、感染管理科于每月不定期到各臨床科室調(diào)查和收集院感病倒報告及漏報情況，對高?？剖覍嵤┠繕诵员O(jiān)測。5、臨床科室發(fā)現(xiàn)在短時間內(nèi)有3例

11、以上同種同源的感染病例，或3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象時，必須立即報告院感科，院感科立即向醫(yī)院感染委員會及分管院長報告，并到科室進行調(diào)查核實，確定為醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，應立即啟動道真縣中醫(yī)院醫(yī)院感染暴發(fā)應急預案，并按醫(yī)院感染暴發(fā)流行報告及處置管理規(guī)范的規(guī)定進行報告和處理。發(fā)生以下情形時，應當于12小時內(nèi)向縣衛(wèi)生局報告，并同時向縣疾控中心報告。5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。 發(fā)生以下情形時，應當按照國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)范（試行）的要求，在2小時內(nèi)向縣衛(wèi)生局及縣疾控中心報告。10例以

12、上的醫(yī)院感染暴發(fā)；發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。6、如有漏報或遲報醫(yī)院感染病例的應按照醫(yī)院感染管理處罰制度的有關規(guī)定進行處罰；發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行，有瞞報、遲報或不報的應追究相關人員及科室負責人的責任。道真縣中醫(yī)院感染報告流程報告科主任，同時于24小時內(nèi)填表上報院感科臨床主管醫(yī)生完善病原體檢查，發(fā)現(xiàn)醫(yī) 院感染病例（或疑似感染病例）院感科立即調(diào)査、核實，明確診斷的按醫(yī)院感染病例處理；不能確診的交與院感委員會認定或否定（如遇醫(yī)院感染暴發(fā)啟動“醫(yī)院感染暴發(fā)事件應急預案；傳染病按傳染病處理）采取有效控制措施效果評價，反饋道真縣中醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程

13、總結經(jīng)驗教訓，進行結果反饋，對相關責任人及科室進行處理分析調(diào)査結果，寫出調(diào)査報告，盡快制定針對性的隔離、治療措施立即啟動“金堂縣第三人民醫(yī)院感染暴發(fā)應急預案”按要求向上級衛(wèi)生行政主管部門報告進行病原學檢測：對可能的傳染源及傳播途徑進行微生物檢測，包括感染病人、接觸者、可疑的環(huán)境傳染源、可能成為傳播途徑的物品、醫(yī)護人員及陪護人員等根據(jù)流行病學及病原學調(diào)查結果，最終確定隔離人群（包括確診感染患者、與之密切接觸者、可能攜帶病原者）及無需隔離人群（包括確診非感染患者、無密切接觸病原者、非病原攜帶者）初步對感染者、可疑感染者及相關接觸者進行隔離報告院感委員會及分管院長病例進行確診，核實流行或暴發(fā)報告院感

14、科醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)：短時間內(nèi)出現(xiàn)3例臨床癥狀相似、病原體相同的醫(yī)院感染病例醫(yī)療廢物醫(yī)院感染管理制度 按照國務院醫(yī)療廢物管理條例和衛(wèi)生部醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法等法規(guī)及相關精神，結合我院實際情況制定本制度。 1、組織全院職工對醫(yī)療廢物相關知識的學習、使之能熟練掌握醫(yī)療廢物的分類收集、運送、暫存、個人防護等知識。 2、醫(yī)療廢物必須分類收集，警示標識清楚，杜絕醫(yī)療廢物與生活垃圾混裝，設置有顏色的污物袋，黑色袋裝生活垃圾，黃色袋裝醫(yī)用垃圾（感染性廢棄物），銳器物使用后應放入專用銳器盒（防滲漏、耐刺）內(nèi)，使用的污物袋和銳器盒應堅韌耐用、不漏水。當盛裝醫(yī)療廢物的口袋或容器達到3/4滿時應使用有效

15、地封口方式，使容器封口嚴密；禁止將放入包裝物或容器內(nèi)的醫(yī)療廢物取出。 3、隔離的傳染病病人所產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應當使用雙層包裝物，并及時密閉；包裝物或容器外層被感染性廢物污染時應在其外增加一層包裝。 4、醫(yī)療廢物的院內(nèi)運送、存貯應專人管理，各科室每天由專人將分類包裝好的醫(yī)療廢物專線密閉運送至醫(yī)療廢物暫存點，做到交接清楚、責任明確，認真做好登記與雙簽字，登記資料至少保存3年。 5、醫(yī)療廢物不得露天存放，暫存時間不得超過48小時，醫(yī)療廢物暫時儲存地點應遠離醫(yī)療區(qū)，食品加工區(qū)，工作人員活動區(qū)，以及生活垃圾存放場所，封閉加鎖管理并設置明顯的醫(yī)療廢物的警示標識和“禁止吸煙、飲食” 警示標識，有防滲漏、防鼠、

16、防蚊蠅、防盜以及防兒童接觸等安全措施。 6、醫(yī)務人員及醫(yī)療廢物處理人員必須嚴格遵守醫(yī)療廢物工作流程和相關規(guī)定，做好自我防護，防止職業(yè)暴露，并防止醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故發(fā)生。， 7、每天運送工作結束后，應對運送工具進行清潔和消毒；醫(yī)療廢物轉交出去后對暫存地點、設施、設備進行清潔和消毒。 8、院感管理科每月定期與不定期相結合的方式進行專項檢查，對檢中發(fā)現(xiàn)的問題，責令科室立即整改，并進行整改后的督查。道真縣中院醫(yī)療廢物處置流程手術室、外科、婦產(chǎn)科、內(nèi)兒科、急診科、化驗室、門診、口腔科等科室實驗室藥劑科放射科感染性廢物病理性廢物藥物性廢物化學性廢物 由產(chǎn)生廢物的各科室負責分類收集損傷性廢物

17、被病人體液污染的各種物品，各種廢棄標本，病理組織標本、蠟塊，使用后的一次性醫(yī)療用品及醫(yī)療器械，病原體的培養(yǎng)基、標本、和菌種（需蒸汽滅菌）。一次性注射器針筒、一次性輸液器管路等一次性注射器、輸液器針頭1.醫(yī)用銳器，如：縫合針、刀片2.載玻片、玻璃試管、安瓿1.大批量者，與藥劑科聯(lián)系，由專業(yè)部門回收處理；2.少量可隨感染性廢物處理黃色包裝袋黃色利器包裝盒過期、淘汰、變質(zhì)、或被污染的廢棄的藥品。如：抗菌藥物、致癌性藥物、免疫抑制劑，廢棄的疫苗、血液制品等醫(yī)學影像室、實驗室廢棄的化學試劑廢棄的過氧乙酸、戊二醛等消毒劑廢棄的汞血壓計、溫度計黃色包裝袋交由具有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位處理（雙簽字并保管好三聯(lián)

18、單）每日各科室由專人負責將醫(yī)療廢物運送至醫(yī)療廢物暫存點（執(zhí)行雙簽字）醫(yī)務人員標準預防制度與職業(yè)暴露防護措施一、標準預防制度在實施標準預防的基礎上做好個人防護是防止醫(yī)務人員職業(yè)暴露的有效措施，醫(yī)務人員要認真執(zhí)行標準預防制度。1、 將所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物均視為有傳染性，需進行隔離，既要防止血源性疾病的傳播，又要防止非血源性疾病的傳播；強調(diào)雙向防護，既要防止疾病從患者傳給醫(yī)務人員，又要防止疾病從醫(yī)務人員傳給病人；根據(jù)疾病的傳播途徑采取有效的隔離措施，其重點是洗手和洗手的時機。2、 認真執(zhí)行洗手與手消毒：接觸患者前后均應洗手；皮膚表面接觸血液、深層體液或可能受污染的器具后應立即洗手或手

19、消毒；脫去手套后，即使手套表面沒有破損也應馬上清洗雙手。3、在處理血液、體液、分泌物、排泄物或其它有潛在傳染性物質(zhì)時或預計上訴物質(zhì)會發(fā)生飛濺時需要正確使用個人防護設備，包括手套、口罩帽子、面罩、護目鏡、隔離衣、滲透圍裙、防水鞋、鞋套等。4、及時、正確處理使用后被污染的儀器、設備及布類，防止微生物污染其他患者和環(huán)境。5、小心處理銳器，針頭使用后切勿套上針帽，應將針頭置于固定的容器內(nèi)。6、注意環(huán)境控制，對環(huán)境進行日常清潔與衛(wèi)生出置。7、正確處理醫(yī)療廢物。任何地方被血液、體液污染，應先用稀釋的含有效氯的消毒劑消毒，再脫手套，認真清洗雙手。9、應記錄及報告血液、體液暴露的情況。二、職業(yè)暴露的防護措施1

20、、醫(yī)務人員應積極參加有關職業(yè)暴露防護知識的培訓，熟悉發(fā)生職業(yè)暴露后的處理和報告流程。2、認真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，洗手：是預防感染傳播最有效最經(jīng)濟的措施。接觸患者前后，包括脫手套后，手或身體其他部位被患者血液、體液、人體組織污染后立即用肥皂和流動水清洗。3、各科室應根據(jù)科室特點準備足夠的防護用品，如：手套、口罩帽子、護目鏡、面罩、防滲透圍裙、防水鞋、防水隔離衣、鞋套等；離開工作場所時應將防護用物脫去，放置在指定位置并洗手或手消毒。4、醫(yī)務人員特別是供應室、手術室、產(chǎn)房、醫(yī)療廢物處置等重點科室每年應進行健康體檢一次，根據(jù)情況進行疫苗接種。 5、 醫(yī)務人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光

21、線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。 6、掌握銳器的正確使用方法以及用后處理程序；針頭使用后切勿回套上針帽，應將針頭放入耐刺、防滲漏的利器盒內(nèi)，確需回帽時必須單手回套；不能弄斷、打破或扭曲或隨意丟棄已開封或使用后的針頭；禁止手持銳器物隨意走動；日常工作中避免徒手傳遞針頭、刀片等銳器。三、意外暴露后的處理1、皮膚意外接觸到血液、體液，應立即用肥皂和清水沖洗。2、血液、體液意外進入眼睛、口腔，立即用大量清水或生理鹽水沖洗。 3、被血液、體液污染的針頭刺傷后，應當立即在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓； 受傷部位的傷口

22、沖洗后，應當用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。 4、意外暴露后應立即采取有效預防措施并在48小時內(nèi)填表上報醫(yī)院感染科，院感科應進行調(diào)査與分析，提出防止措施，根據(jù)有關規(guī)定做好相關的化驗檢查、疫苗接種等處理。 5、可疑暴露于HBV感染的血液、體液時，24小時內(nèi)注射抗乙肝病毒高價抗體。 6、可疑暴露于HIV感染的血液、體液時，應在2小時內(nèi)上報院感科，并在上級醫(yī)院及專家的指導下，盡快于暴露后對其暴露級別以及暴露源的病毒載量水平進行評估和確定，并做出相應處置。 7、跟蹤期間特別是最初的012周內(nèi)，不應獻血和母乳喂養(yǎng)，性生活時戴避孕套。

23、職 業(yè) 暴 露 處 理 程 序發(fā)生職業(yè)暴露后報告科主任、護士長填表，報告院感科院感科調(diào)查、分析原因進一步采取防治措施采取職業(yè)暴露防護措施定時隨訪和咨詢醫(yī)院感染管理年度工作計劃 科室： 年度： 科主任： 年 月 日 醫(yī)院感染培訓一覽表培訓日期主講人培訓內(nèi)容醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查評分標準1月項 目感 院 控 制 措 施是否備 注手衛(wèi)生1、水龍頭功能良好，能正常使用。2、有擦手紙或干手設施（設備），能滿足正常需要。3、配備有液體洗手皂液和快速手消毒液，4、手依從性強，護士在操作過程中能遵循手衛(wèi)生指征無菌原則1、 治療室、換藥室分區(qū)合理，清潔整齊；無菌物品及2、 非無菌物品分區(qū)存放、標識清楚，無菌包

24、干燥、3、 外觀清潔，標識清楚，分類放置，無過期。2、 無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開24小時內(nèi)使用，3、 注明開啟時間。3、 藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，配制的無菌藥液不得超過2小時；4、 無菌藥液開啟24小時內(nèi)使用，注明開啟時間。4、 酒精、安爾碘等消毒劑在規(guī)定時限內(nèi)使用，注明開5、 啟時間，瓶蓋嚴密。5、 進入治療室必須穿工作服，戴工作帽，在治療臺前、6、 處理無菌物品、加藥、注射等操作時戴口罩，7、 手衛(wèi)生符合要求。6、 進行無菌操作衣帽整齊，戴口罩，連續(xù)操作時7、 嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生7、一次性物品不得重復使用。8、一次性滅菌物品存放在清潔干燥區(qū)域，無過期，無破損。消毒隔離1、治療室每日三氧消毒一次，記

25、錄規(guī)范；三氧機定期清潔，每周用95%酒精至少擦試一次并記錄。2、各消毒液濃度符合要求，按消毒液有效期日常自測，督促院感科做好季度監(jiān)測，監(jiān)測回執(zhí)保存完好。3、治療室、換藥車、查房車等配有速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一消手。4、止血帶、體溫計、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。5、氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用，長期使用每周更換一次，濕化液用蒸餾水，每日更換，鼻導管（面罩）清潔。6、查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時用速干手消毒劑）。7、霧化器、螺紋管、一人一用一消毒，用前加藥，霧化器用后水槽及霧化罐干燥放置。8、餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。9、晨/晚間護理濕式掃床，嚴格執(zhí)行一

26、套一桌一巾，病人被服清潔無污染。10、按要求進行床單終末消毒處理;不在病房走廊清點污被服,不得混用被褥。11、護工護理病患之間嚴格督查手衛(wèi)生，用品固定不得混用。12、拖把、抹布區(qū)分使用，標記清楚，定點放置，用后消毒處理晾干備用，容器清潔。標準預防1、了解標準預防的內(nèi)涵及主要內(nèi)容2、掌握隔離技術，合理使用各類防護用品3、掌握洗手指征自覺執(zhí)行六步洗手法4、規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后立即入利器合5、掌握預防利器傷的方法及利器傷的應急處理措施。醫(yī)療廢物1、分類放置，標識清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專物專用。2、傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣。3、包裝、稱重、封口、標識貼、交接、存放、

27、運送等環(huán)節(jié)規(guī)范4、登記本記錄規(guī)范，無漏項代簽字等，按時上交5、各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒。整改措施落實情況 醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查評分標準（2月 項 目感 院 控 制 措 施是否備 注手衛(wèi)生1、水龍頭功能良好，能正常使用。2、有擦手紙或干手設施（設備），能滿足正常需要。3、配備有液體洗手皂液和快速手消毒液，4、手依從性強，護士在操作過程中能遵循手衛(wèi)生指征無菌原則4、 治療室、換藥室分區(qū)合理，清潔整齊；無菌物品及5、 非無菌物品分區(qū)存放、標識清楚，無菌包干燥、6、 外觀清潔，標識清楚，分類放置，無過期。4、 無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開24小時內(nèi)使用，5、 注明開啟時間。5、 藥物現(xiàn)用現(xiàn)配

28、，配制的無菌藥液不得超過2小時；6、 無菌藥液開啟24小時內(nèi)使用，注明開啟時間。6、 酒精、安爾碘等消毒劑在規(guī)定時限內(nèi)使用，注明開7、 啟時間，瓶蓋嚴密。8、 進入治療室必須穿工作服，戴工作帽，在治療臺前、9、 處理無菌物品、加藥、注射等操作時戴口罩，10、 手衛(wèi)生符合要求。8、 進行無菌操作衣帽整齊，戴口罩，連續(xù)操作時9、 嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生7、一次性物品不得重復使用。8、一次性滅菌物品存放在清潔干燥區(qū)域，無過期，無破損。消毒隔離1、治療室每日三氧消毒一次，記錄規(guī)范；三氧機定期清潔，每周用95%酒精至少擦試一次并記錄。2、各消毒液濃度符合要求，按消毒液有效期日常自測，督促院感科做好季度監(jiān)測，監(jiān)測

29、回執(zhí)保存完好。3、治療室、換藥車、查房車等配有速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一消手。4、止血帶、體溫計、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。5、氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用，長期使用每周更換一次，濕化液用蒸餾水，每日更換，鼻導管（面罩）清潔。6、查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時用速干手消毒劑）。7、霧化器、螺紋管、一人一用一消毒，用前加藥，霧化器用后水槽及霧化罐干燥放置。8、餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。9、晨/晚間護理濕式掃床，嚴格執(zhí)行一套一桌一巾，病人被服清潔無污染。10、按要求進行床單終末消毒處理;不在病房走廊清點污被服,不得混用被褥。11、護工護理病患之間嚴格督查手衛(wèi)

30、生，用品固定不得混用。12、拖把、抹布區(qū)分使用，標記清楚，定點放置，用后消毒處理晾干備用，容器清潔。標準預防1、了解標準預防的內(nèi)涵及主要內(nèi)容2、掌握隔離技術，合理使用各類防護用品3、掌握洗手指征自覺執(zhí)行六步洗手法4、規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后立即入利器合5、掌握預防利器傷的方法及利器傷的應急處理措施。醫(yī)療廢物1、分類放置，標識清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專物專用。2、傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣。3、包裝、稱重、封口、標識貼、交接、存放、運送等環(huán)節(jié)規(guī)范4、登記本記錄規(guī)范，無漏項代簽字等，按時上交5、各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒。整改措施落實情況 醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查評分

31、標準（3月) 項 目感 院 控 制 措 施是否備 注手衛(wèi)生1、水龍頭功能良好，能正常使用。2、有擦手紙或干手設施（設備），能滿足正常需要。3、配備有液體洗手皂液和快速手消毒液，4、手依從性強，護士在操作過程中能遵循手衛(wèi)生指征無菌原則7、 治療室、換藥室分區(qū)合理，清潔整齊；無菌物品及8、 非無菌物品分區(qū)存放、標識清楚，無菌包干燥、9、 外觀清潔，標識清楚，分類放置，無過期。6、 無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開24小時內(nèi)使用，7、 注明開啟時間。7、 藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，配制的無菌藥液不得超過2小時；8、 無菌藥液開啟24小時內(nèi)使用，注明開啟時間。8、 酒精、安爾碘等消毒劑在規(guī)定時限內(nèi)使用，注明開9、

32、啟時間，瓶蓋嚴密。11、 進入治療室必須穿工作服，戴工作帽，在治療臺前、12、 處理無菌物品、加藥、注射等操作時戴口罩，13、 手衛(wèi)生符合要求。10、 進行無菌操作衣帽整齊，戴口罩，連續(xù)操作時11、 嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生7、一次性物品不得重復使用。8、一次性滅菌物品存放在清潔干燥區(qū)域，無過期，無破損。消毒隔離1、治療室每日三氧消毒一次，記錄規(guī)范；三氧機定期清潔，每周用95%酒精至少擦試一次并記錄。2、各消毒液濃度符合要求，按消毒液有效期日常自測，督促院感科做好季度監(jiān)測，監(jiān)測回執(zhí)保存完好。3、治療室、換藥車、查房車等配有速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一消手。4、止血帶、體溫計、氧氣濕化瓶、吸引瓶等

33、用后消毒、存放符合要求。5、氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用，長期使用每周更換一次，濕化液用蒸餾水，每日更換，鼻導管（面罩）清潔。6、查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時用速干手消毒劑）。7、霧化器、螺紋管、一人一用一消毒，用前加藥，霧化器用后水槽及霧化罐干燥放置。8、餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。9、晨/晚間護理濕式掃床，嚴格執(zhí)行一套一桌一巾，病人被服清潔無污染。10、按要求進行床單終末消毒處理;不在病房走廊清點污被服,不得混用被褥。11、護工護理病患之間嚴格督查手衛(wèi)生，用品固定不得混用。12、拖把、抹布區(qū)分使用，標記清楚，定點放置，用后消毒處理晾干備用，容器清潔。標準預防1、了解標準預防的內(nèi)

34、涵及主要內(nèi)容2、掌握隔離技術，合理使用各類防護用品3、掌握洗手指征自覺執(zhí)行六步洗手法4、規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后立即入利器合5、掌握預防利器傷的方法及利器傷的應急處理措施。醫(yī)療廢物1、分類放置，標識清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專物專用。2、傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣。3、包裝、稱重、封口、標識貼、交接、存放、運送等環(huán)節(jié)規(guī)范4、登記本記錄規(guī)范，無漏項代簽字等，按時上交5、各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒。整改措施落實情況 醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查評分標準（4月）項 目感 院 控 制 措 施是否備 注手衛(wèi)生1、水龍頭功能良好，能正常使用。2、有擦手紙或干手設施（設備），能滿足正

35、常需要。3、配備有液體洗手皂液和快速手消毒液，4、手依從性強，護士在操作過程中能遵循手衛(wèi)生指征無菌原則10、 治療室、換藥室分區(qū)合理，清潔整齊；無菌物品及11、 非無菌物品分區(qū)存放、標識清楚，無菌包干燥、12、 外觀清潔，標識清楚，分類放置，無過期。8、 無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開24小時內(nèi)使用，9、 注明開啟時間。9、 藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，配制的無菌藥液不得超過2小時；10、 無菌藥液開啟24小時內(nèi)使用，注明開啟時間。10、 酒精、安爾碘等消毒劑在規(guī)定時限內(nèi)使用，注明開11、 啟時間，瓶蓋嚴密。14、 進入治療室必須穿工作服，戴工作帽，在治療臺前、15、 處理無菌物品、加藥、注射等操作時戴口罩

36、，16、 手衛(wèi)生符合要求。12、 進行無菌操作衣帽整齊，戴口罩，連續(xù)操作時13、 嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生7、一次性物品不得重復使用。8、一次性滅菌物品存放在清潔干燥區(qū)域，無過期，無破損。消毒隔離1、治療室每日三氧消毒一次，記錄規(guī)范；三氧機定期清潔，每周用95%酒精至少擦試一次并記錄。2、各消毒液濃度符合要求，按消毒液有效期日常自測，督促院感科做好季度監(jiān)測，監(jiān)測回執(zhí)保存完好。3、治療室、換藥車、查房車等配有速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一消手。4、止血帶、體溫計、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。5、氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用，長期使用每周更換一次，濕化液用蒸餾水，每日更換，鼻導管（面罩）

37、清潔。6、查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時用速干手消毒劑）。7、霧化器、螺紋管、一人一用一消毒，用前加藥，霧化器用后水槽及霧化罐干燥放置。8、餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。9、晨/晚間護理濕式掃床，嚴格執(zhí)行一套一桌一巾，病人被服清潔無污染。10、按要求進行床單終末消毒處理;不在病房走廊清點污被服,不得混用被褥。11、護工護理病患之間嚴格督查手衛(wèi)生，用品固定不得混用。12、拖把、抹布區(qū)分使用，標記清楚，定點放置，用后消毒處理晾干備用，容器清潔。標準預防1、了解標準預防的內(nèi)涵及主要內(nèi)容2、掌握隔離技術，合理使用各類防護用品3、掌握洗手指征自覺執(zhí)行六步洗手法4、規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后

38、立即入利器合5、掌握預防利器傷的方法及利器傷的應急處理措施。醫(yī)療廢物1、分類放置，標識清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專物專用。2、傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣。3、包裝、稱重、封口、標識貼、交接、存放、運送等環(huán)節(jié)規(guī)范4、登記本記錄規(guī)范，無漏項代簽字等，按時上交5、各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒。整改措施落實情況 醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查評分標準（4月項 目感 院 控 制 措 施是否備 注手衛(wèi)生1、水龍頭功能良好，能正常使用。2、有擦手紙或干手設施（設備），能滿足正常需要。3、配備有液體洗手皂液和快速手消毒液，4、手依從性強，護士在操作過程中能遵循手衛(wèi)生指征無菌原則13、 治療室、換

39、藥室分區(qū)合理，清潔整齊；無菌物品及14、 非無菌物品分區(qū)存放、標識清楚，無菌包干燥、15、 外觀清潔，標識清楚，分類放置，無過期。10、 無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開24小時內(nèi)使用，11、 注明開啟時間。11、 藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，配制的無菌藥液不得超過2小時；12、 無菌藥液開啟24小時內(nèi)使用，注明開啟時間。12、 酒精、安爾碘等消毒劑在規(guī)定時限內(nèi)使用，注明開13、 啟時間，瓶蓋嚴密。17、 進入治療室必須穿工作服，戴工作帽，在治療臺前、18、 處理無菌物品、加藥、注射等操作時戴口罩，19、 手衛(wèi)生符合要求。14、 進行無菌操作衣帽整齊，戴口罩，連續(xù)操作時15、 嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生7、一次性物品不得

40、重復使用。8、一次性滅菌物品存放在清潔干燥區(qū)域，無過期，無破損。消毒隔離1、治療室每日三氧消毒一次，記錄規(guī)范；三氧機定期清潔，每周用95%酒精至少擦試一次并記錄。2、各消毒液濃度符合要求，按消毒液有效期日常自測，督促院感科做好季度監(jiān)測，監(jiān)測回執(zhí)保存完好。3、治療室、換藥車、查房車等配有速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一消手。4、止血帶、體溫計、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。5、氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用，長期使用每周更換一次，濕化液用蒸餾水，每日更換，鼻導管（面罩）清潔。6、查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時用速干手消毒劑）。7、霧化器、螺紋管、一人一用一消毒，用前加藥，

41、霧化器用后水槽及霧化罐干燥放置。8、餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。9、晨/晚間護理濕式掃床，嚴格執(zhí)行一套一桌一巾，病人被服清潔無污染。10、按要求進行床單終末消毒處理;不在病房走廊清點污被服,不得混用被褥。11、護工護理病患之間嚴格督查手衛(wèi)生，用品固定不得混用。12、拖把、抹布區(qū)分使用，標記清楚，定點放置，用后消毒處理晾干備用，容器清潔。標準預防1、了解標準預防的內(nèi)涵及主要內(nèi)容2、掌握隔離技術，合理使用各類防護用品3、掌握洗手指征自覺執(zhí)行六步洗手法4、規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后立即入利器合5、掌握預防利器傷的方法及利器傷的應急處理措施。醫(yī)療廢物1、分類放置，標識清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專物專用。2、傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣。3、包裝、稱重、封口、標識貼、交接、存放、運送等環(huán)節(jié)規(guī)范4、登記本記錄規(guī)范，無漏項代簽字等，按時上交5、各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒。整改措施落實情況醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查評分標準（4月）項 目感 院 控 制 措 施是否備 注手衛(wèi)生1、水龍頭功能良好