搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的新觀念

1、搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的新觀念有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是我國農(nóng)村常見中毒之一，由于其毒性作用大，常為醫(yī)務(wù)人員所關(guān)注。我院自60年代至今，搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒大約歷經(jīng)三個(gè)階段：1992年前，以阿托品為主要藥物，強(qiáng)調(diào) 阿托品化，亦有寧可過量、不能不足-的說法，并自配 2%阿托品注射液（每1ml含阿托品20mg），這足以說明我們當(dāng)時(shí)的指導(dǎo)思想及阿托品的用量；第二階段是1993年至1996年，主要用解磷注射液及氯磷定；第三階段是用鹽酸戊乙喹咪及氯磷定。1993 年以后，我們主要采用軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院毒物藥理研究所（簡(jiǎn)稱軍科院）曾繁忠教授等專家提出的-治本為主-的新觀念,結(jié)合我們臨床工作的體會(huì)，把這種新觀念總結(jié)為二句話、二

2、條線、二個(gè)點(diǎn)、二個(gè)維持量。二句話是治本為主，標(biāo)本兼治；以膽鹼酯酶為核心，不以阿托品化為依據(jù)；二條線是復(fù)能劑與抗膽鹼能藥物的應(yīng)用 -二個(gè)點(diǎn)-是復(fù)能劑治療終點(diǎn)是全血膽鹼酯酶活性達(dá)50% 60%（軍科院測(cè)定全血膽鹼酯酶活性紙片法，簡(jiǎn)稱全血紙片法-;抗膽鹼能藥物治療終點(diǎn)是阿托品化；二個(gè)維持兩-是指酶老化及中間綜合癥時(shí)阿托品的維持量。經(jīng)過我們近10年來的臨床證實(shí)，確實(shí)可改進(jìn)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的搶救工作?！局伪緸橹鳂?biāo)本兼治】一、治本-專豕列表-專業(yè)方向-（一）用肟類復(fù)能劑為主要治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的主要機(jī)制是 有機(jī)磷農(nóng)藥中的磷?；c膽鹼酯酶結(jié)合形成磷?；福ㄓ址Q中毒 酶），失去酶的活性，則不能分解乙酰膽鹼，導(dǎo)致

3、乙酰膽鹼在神經(jīng) 元突觸及神經(jīng)肌肉接頭處堆積，從而產(chǎn)生毒蕈樣、煙鹼樣及中樞神進(jìn)入專豕專欄經(jīng)等三大癥狀，因此及早、足量使用復(fù)能劑應(yīng)該是主要的治療，早 期使用復(fù)能劑能置換中毒酶的磷?；鼓扄|酯酶恢復(fù)活性，堆積 的乙酰膽鹼迅速被分解，上述三大癥狀自然緩解。而阿托品只對(duì)毒 蕈樣癥狀有效，對(duì)煙鹼樣及中樞神經(jīng)癥狀無效。所以在搶救本病時(shí) 應(yīng)強(qiáng)調(diào)復(fù)能劑的使用。（二）徹底洗胃徹底清除胃內(nèi)毒物是搶救本病很重要的一個(gè)環(huán) 節(jié)。我們的體會(huì)是應(yīng)采取反復(fù)洗胃、持續(xù)引流的原則。其理由是: 在臨床中觀察到經(jīng)徹底洗胃幾小時(shí)后，仍可從胃液中聞到很濃的 有機(jī)磷毒物的氣味；軍科院曾用狗做實(shí)驗(yàn)， 證實(shí)存在-腸肝循環(huán)， 被吸收的毒物可經(jīng)膽

4、道或胃黏膜再分泌到胃腸道；有人曾同時(shí)檢 測(cè)血液與胃液的毒物濃度，證實(shí)即使血毒物濃度為 0時(shí),仍可從胃液中多次檢測(cè)到毒物，最長達(dá) 118小時(shí)后仍可檢測(cè)到毒物，他們認(rèn)為這可能與毒物殘留胃黏膜有關(guān)；我科一例72小時(shí)死亡，尸檢切開胃后，仍有很濃的 DDV味，氣味充滿約30m2的解剖室。我校張樹基等亦曾遇到11天死亡病人，尸檢中發(fā)現(xiàn)腸腔溶液中仍有 DDV味。我們的具體做法是：首次洗胃量以2000030000ml為宜,通常的提法是洗到無味為止，筆者認(rèn)為無味不好掌握，宜使首次洗胃量過多，病人難以耐受，如用自來水洗胃，可致低體溫，故首次洗胃量應(yīng)有一個(gè)定量。以后可每2 4小時(shí)洗胃1次，每次5000mI。洗胃間期

5、可持續(xù)胃腸減壓。 一般輕度病人12次，重度病人45次。待病情好轉(zhuǎn)再拔去胃管。對(duì)昏迷病人洗胃前應(yīng)先插入氣管插管，保護(hù)氣道，防止誤吸。在插入氣管插管后，再插胃管，可能有 一定困難，這時(shí)可放松插管氣囊，用喉鏡暴露咽部，用長鑷或組織 鑷，將胃管送入食道，一般均可成功。二、治標(biāo)在用復(fù)能劑的同時(shí)，應(yīng)用抗膽鹼能藥物，可用阿托品或鹽酸戊乙 喹咪。因?yàn)榇祟愃幬锬苎杆俳獬巨影Y狀，特別是氣道分泌物、 支氣管痙攣及肺水腫等，立即改善氣道通暢?！疽阅扄|酯酶為核心，不以阿托品化為依據(jù)】過去治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的主要指標(biāo)是阿托品化，要求達(dá)到瞳孔 擴(kuò)大、顏面潮紅、口干、皮膚干燥、心率增快。在實(shí)際工作中很難 掌握，往往易致過

6、量，而有時(shí)阿托品過量的癥狀可類似有機(jī)磷的中 毒癥狀，而誤診為阿托品不足，呈惡性循環(huán)。我們自采用膽鹼酯酶作為治療指標(biāo)后， 對(duì)復(fù)能劑及抗膽鹼能藥物 的應(yīng)用，有客觀依據(jù)，較易掌握，一般把膽鹼酯酶活性恢復(fù)到 50% 60% （全血紙片法），作為治療的指標(biāo)。但目前一般醫(yī)院把膽鹼酯 酶僅作診斷依據(jù)，而不作為治療指征。由于檢測(cè)膽鹼酯酶的方法很 多，應(yīng)了解自己醫(yī)院所用的檢測(cè)方法及其正常值范圍。膽鹼酯酶分為真性膽鹼酯酶（紅細(xì)胞膽鹼酯酶）與假性膽鹼酯酶（血漿膽鹼酯酶），前者來源于神經(jīng)細(xì)胞與骨髓紅細(xì)胞系，儲(chǔ)存在 神經(jīng)細(xì)胞、神經(jīng)肌肉接頭及紅細(xì)胞中，它分解乙酰膽鹼，占全血膽 鹼酯酶60% ;后者來源于肝細(xì)胞與腺體，儲(chǔ)存

7、于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、血漿、肝臟及腸黏膜，分解底物不明，占全血40%。因此檢測(cè)方法有所不同，分別檢測(cè)紅細(xì)胞、血漿和全血膽鹼酯酶。由于檢測(cè)血漿膽 鹼酯酶方法簡(jiǎn)單，被不少單位所采用。我國標(biāo)準(zhǔn)的檢測(cè)方法是用全 血羥肟酸鐵比色法，國家規(guī)定的有機(jī)磷農(nóng)藥中毒嚴(yán)重程度分級(jí)中的 膽鹼酯酶值是應(yīng)用此法檢測(cè)。全血紙片法結(jié)果與全血羥肟酸鐵比色 法一致，方法簡(jiǎn)單，可靠性強(qiáng)，可作為臨床治療的依據(jù)，基層衛(wèi)生 院均可使用。不管用何種方法，臨床醫(yī)師均必須與檢驗(yàn)科聯(lián)系，必 要時(shí)可向有關(guān)專家咨詢，并摸索可指導(dǎo)治療的相關(guān)值，如目前有的單位用檢測(cè)血漿膽鹼酯酶的方法，正常值為400010000單位,據(jù)有的專家體會(huì)，當(dāng)膽鹼酯酶活性到2000單

8、位時(shí)，就應(yīng)停用阿托品少量維持，否則就要過量。膽鹼酯酶的正常值范圍很大，應(yīng)取最 低值作為計(jì)算百分?jǐn)?shù)的依據(jù)。特別要注意的是，有的檢驗(yàn)值是用%、 有的用單位計(jì)算，在實(shí)際工作中均需注意，不要誤解。關(guān)于阿托品化的問題：阿托品化是一直作為治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 的指標(biāo)，但曾繁忠等提出阿托品化的指征應(yīng)該是口干、皮膚干、心 率在90100次/分之間。最近國外專著對(duì)阿托品化的提法亦強(qiáng)調(diào)上述問題，不再強(qiáng)調(diào)瞳孔散大、顏面潮紅，約有1/3病人瞳孔可始終不擴(kuò)大?？鼓扄|能藥物是對(duì)癥治療，是對(duì)抗乙酰膽鹼危象的一種 措施，達(dá)到腺體分泌受抑，心率稍快，即可說明乙酰膽鹼受到一定 程度的抑制，其中口干可間接說明氣管分泌物的抑制，筆者重

9、點(diǎn)觀察口干與腋下有無汗液，作為使用抗膽鹼能藥物的終點(diǎn)。這樣就可避免阿托品過量問題?！緩?fù)能劑與抗膽鹼能藥物的使用】這是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的基本治療，為便于臨床觀察，筆者提出二條線的思路，一條就使用復(fù)能劑，檢測(cè)膽鹼酯酶活性；另一條是使用抗膽鹼能藥物，觀察阿托品化體征。一、復(fù)能劑的使用國內(nèi)只有氯磷定與解磷定兩種，目前普遍推薦使用氯磷定。氯磷定是氯的化合物，解磷定是碘的化合物，由于碘的分子量比氯分子量大，所以氯磷定與解磷定的效價(jià)比為1: 1.6,則1克氯磷定相當(dāng)于1.6克解磷定。氯磷定可肌內(nèi)注射,亦可靜脈注射，一般推薦肌內(nèi)注射，如有休克時(shí)可緩慢靜脈注射（約030分鐘）。0.5克氯磷定肌內(nèi)注射，可使血藥濃度

10、達(dá)到4mg/mI,最佳血藥濃度為914mg/ml,所以維持量每次1.0克較為合適。其半存期為1.01.5小時(shí)，故初始治療時(shí)可每2小時(shí)給藥1次，同時(shí)監(jiān)測(cè)膽鹼酯酶活性，達(dá)到 50%60%（全血膽鹼酯酶）停藥觀察。此治療過程可有三種類型；遞增型膽鹼酯酶隨復(fù)能劑的使用,而逐漸上升，達(dá)到治療的目的；波動(dòng)型筆者曾遇到用復(fù)能劑后膽鹼酯酶從40%上升到60%，但2小時(shí)后復(fù)查，又降至 40% :無效型給首次劑量后，每2小時(shí)給氯磷定1.0g ,如連續(xù)3次膽鹼酯酶不升，即停用復(fù)能劑，給抗膽鹼能藥物維持量。筆者所觀察到的病例，此時(shí)膽鹼酯酶均在仝 40%，亦就說，如膽鹼酯酶仝 40%，經(jīng)用3次復(fù)能劑無效或波動(dòng)，則可停用

11、復(fù)能劑。我們觀察病例數(shù)不多，如經(jīng)多次使用復(fù)能劑，而膽鹼酯酶仍三30%，應(yīng)如何處理，我們尚無肯定意見，有待同道觀察。如用解磷定應(yīng)按上述比例給藥,此藥不能肌內(nèi)注射，亦不宜加入大瓶中靜脈滴注，因其不能達(dá)到血藥濃度，宜緩慢靜脈注射（約 2030分鐘），或加入小量液體中,在30分鐘左右靜脈滴注。二、抗膽鹼能藥物使用筆者自1996年至今，使用鹽酸戊乙喹咪,亦可用阿托品。如用阿托品，按照一般間期使用，達(dá)到口干、皮膚干、心率90100次/分后，可減量或用維持量，但應(yīng)嚴(yán)密觀察上 述阿托品化體征，隨時(shí)調(diào)節(jié)用藥，維持到膽鹼酯酶活性穩(wěn)定在上述 數(shù)值，病情好轉(zhuǎn)，再考慮停藥。鹽酸戊乙喹咪（Penehyelidine Hy

12、drochloride）是軍科院研制的 一類新藥，又稱長效托寧。具有選擇性的抗膽堿藥，有對(duì)抗外周毒蕈 堿癥狀，因能透過血腦屏障，亦具有抗中樞神經(jīng)癥狀。毒性小，對(duì)90M2受體無明顯作用，故不影響心率，阿托品化時(shí)不要求達(dá)到 100次/分心率。肌注后約 0.56小時(shí)血藥濃度達(dá)到峰值，半存期為10.35小時(shí)，24小時(shí)排出率為給藥總量的94.17%。由于半衰期長,重復(fù)用藥間隔較長。輕、中、重度中毒的首次劑量分別為12mg、24mg和46mg,，45分鐘后仍有毒蕈樣癥狀，再給12mg，達(dá)到阿托品化后，每 812小時(shí)給12mg。筆者體會(huì)此藥效好、毒副作用小、用藥間期長，是值得推薦的藥物。目前已完成m期臨 床

13、觀察，即將做W期臨床觀察，不久將能上市。應(yīng)用上述二類藥物，二個(gè)觀察指標(biāo)，便于臨床醫(yī)師、特別是低年 醫(yī)師掌握使用?！緝蓚€(gè)治療終點(diǎn)】 一、復(fù)能劑治療終點(diǎn) 是膽鹼酯酶活性達(dá)50%60% （全血紙片法）。此值稍高于實(shí)際水平，以求安全。筆者曾遇到1例嚴(yán)重中毒病人,昏迷、誤吸導(dǎo)致肺不張，最終出院時(shí)膽鹼酯酶活性為 40% （全血紙 片法），經(jīng)1個(gè)月后才恢復(fù)正常。如上所述，經(jīng)反復(fù)使用復(fù)能劑, 而膽鹼酯酶仍在40%，亦可停用復(fù)能劑，用抗膽鹼能藥物維持量。二、抗膽鹼能藥物終點(diǎn) 是阿托品化（同上）。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是達(dá)到治療終點(diǎn)后， 停藥觀察，絕不是停藥停止觀察, 應(yīng)嚴(yán)密觀察膽鹼能癥狀及膽鹼酯酶活性，并及時(shí)用藥，必要時(shí)再次 洗胃，同時(shí)作全面檢查?！揪S持量】 應(yīng)用適當(dāng)?shù)木S持量是很重要的，因?yàn)樵趽尵冗^程中不可能一帆風(fēng) 順，可能遇到各種問題，如經(jīng)反復(fù)給復(fù)能劑，膽鹼酯酶仍不能達(dá)到滿意水平，可能膽鹼酯酶老化，此時(shí)有兩種不同意見，有的專家認(rèn) 為停藥，而有人認(rèn)為可再給維持量，但均不主張用大劑量，筆者一般停藥，用阿托品維持量，大約每小時(shí)1 mg2mg，達(dá)到上述阿托品化水平。如出現(xiàn)中間綜