STEMI的急診再灌注治療策略

1、 患者癥狀發(fā)生后 5分鐘 迅速呼叫 120 EMS調(diào)度 1分鐘 轉(zhuǎn)送 急診室 無PCI能力 有PCI能力 溶栓 30分鐘內(nèi) 8分鐘內(nèi) EMS到達現(xiàn)場 爭取12導聯(lián)ECG檢查 院前溶栓治療： EMS針時間少于30分鐘 直接PCI 90分鐘內(nèi) 后期 院內(nèi)治療 和 二級預防 缺血性胸痛病人 評價初始的12導聯(lián)ECG ST抬高或新發(fā)LBBB ST下移、T波倒置正?；蚍翘禺怑CG 評價溶栓禁忌癥 開始抗缺血治療 開始再灌注治療 入院 在急診科繼續(xù)評價和 監(jiān)測： 血清標志物 三維超聲 ASA160325mg，血清標志物10min 目標：30min內(nèi)開 始溶栓；60min到 達導管室 入院檢查：全血細胞、

2、血脂、電解質(zhì) 缺血/梗死證據(jù) 有無 出院 觀察 812 小時 靜脈溶栓的優(yōu)缺點 迅速、簡便 再通率5085 殘余狹窄明顯 再堵塞率1525 顱內(nèi)出血發(fā)生率12 部分病人不宜溶栓 出血史 過敏 介入治療的優(yōu)缺點 開通率95以上 無出血并發(fā)癥 住院期心臟缺血事件 再發(fā)率低（7） 需要技術(shù)、人員、設(shè) 備 開通時間延遲 直接PTCA 110分鐘 轉(zhuǎn)院病人 221分鐘 TIMI 0: 閉塞閉塞 TIMI 1: 通過通過 TIMI 3: 正常血流正常血流 7% 7% 5% 9% 1% (%) Events 0.05% 2% 1% 7% 3% 靜脈溶栓靜脈溶栓 直接直接PCI 時間時間 時間時間 u有條件開

3、展直接有條件開展直接PCI的醫(yī)院的醫(yī)院 能否有效再灌注能否有效再灌注 ？ “ D2B ” 時間時間 90min “ D2B D2N ” 時間時間 200 例，急診例，急診PCI 36 例例 術(shù)者年手術(shù)量術(shù)者年手術(shù)量 75 例例 ，急診急診PCI 11例例 24小時隨叫隨到的團隊小時隨叫隨到的團隊 導管室的開放和各種急救設(shè)施的配備導管室的開放和各種急救設(shè)施的配備 心外科的支持心外科的支持 u 無條件開展無條件開展PCI的醫(yī)院的醫(yī)院 如何進行再灌注如何進行再灌注 ？ u 轉(zhuǎn)送轉(zhuǎn)送PCI的組織和實施的組織和實施 能否及時再灌注能否及時再灌注 ？ u 患者對患者對AMI和直接和直接PCI的認知和接受能

4、力的認知和接受能力 ？ u 患者經(jīng)濟承受能力患者經(jīng)濟承受能力 ？ u 費用及時到位費用及時到位 ？ u 手術(shù)風險及醫(yī)患關(guān)系手術(shù)風險及醫(yī)患關(guān)系 ？ 溶栓治療溶栓治療 或或 急診介入治療急診介入治療 3 小時小時 兩者療效無顯著性差異兩者療效無顯著性差異 急診介入治療急診介入治療 3 小時小時 急診介入優(yōu)于溶栓急診介入優(yōu)于溶栓 急診介入治療急診介入治療 或或 轉(zhuǎn)院急診介入治療轉(zhuǎn)院急診介入治療 3 12 小時小時 ACC / AHA 2004 年急性心肌梗死治療指南年急性心肌梗死治療指南 n 溶栓失敗后挽救性溶栓失敗后挽救性PCI 溶栓治療后仍有明顯胸痛、溶栓治療后仍有明顯胸痛、ST段抬高無顯著段抬高無顯著 回落、臨床提示未再通者，盡快進行急診冠脈造回落、臨床提示未再通者，盡快進行急診冠脈造 影，若影，若TIMI血流血流0 2級，應立即行補救性級，應立即行補救性PCI。 發(fā)病發(fā)病12小時內(nèi)、廣泛