2.4.5.1出院指導與隨訪工作管理相關制度、要求及流程圖

1、 文件名稱：健康教育和隨訪預 約管理 文件編號： 起草部門：護理部 起草人：王瑛 審定人：杜金玉 發(fā)行日期：2016 變更原因： 版本號：2016 1. 目的：提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。 2. 依據：二級綜合醫(yī)院評審標準（2012版）實施細則 3. 范圍：臨床科室 4. 責任者:王瑛、杜金玉 5. 規(guī)定內容：加強出院患者健康教育和隨訪預約管理。 245.1健康教育和隨訪預約管理 色達縣人民醫(yī)院出院患者健康教育制度 一、健康教育應按病人病情評估情況及家屬實際需求進行，由醫(yī)務人員、病人、 家屬共同確定完成。 二、各病區(qū)為病人提供健康教育資料。 三、出院教育內容，主要

2、包括如下列各項： 1、告知出院時間，交代出院流程； 2、帶藥的指導； 3、活動與休息的指導； 4、營養(yǎng)方面的指導； 5、教育病人自我保健與自我照顧的能力； 6、告知病人復診的時間與地點 7、征求患者的意見； 四、出院病人健康教育的書寫記錄： 1、在護理記錄單上記錄； 2、健康教育評估單； 3、在出院病程記錄及出院小結上記錄 色達縣人民醫(yī)院患者入、出院 健康教育計劃與評價表 姓名科室床號診斷 項目 內容 日期、時間 護士 效果評價 患者/家屬 環(huán)境 環(huán)境 介紹責任護士、護士長，主管醫(yī)生 病室環(huán)境介紹：探視、陪伴、作息、訂餐等 病室設施：呼叫器、電源的使用、貴重物品的保管 飲食 與 活動 飲食種類

3、及注意事項 禁食的目的 臥位選擇的目的及注意事項 早期活動指導 針對疾病的康復功能鍛煉的方法、步驟、注意事項 特殊 檢查 指導 告知檢查目名稱、目的 檢查前的準備、檢查配合及注意事項 術前準備的目的、內容 用藥 指導 藥物的名稱種類 藥物主要作用、不良反應、注意事項 管道 護理 管道名稱、置管目的 管道可能導致的不適及帶管期注意事項 安全指 導 引起壓瘡的危險因素、預防措施、患者配合要點 引起跌到/墜床危險因素、預防措施、患者配合要點 引起誤吸、燙傷等的原因及注意事項 護理傾入性操作（PICC、留置針等）告知患者置管目 的、維護及帶管期注意事項 疾病相關知識（避免誘因、治療手段、其他） 岀院

4、指導 岀院后治療用藥的注意事項 指導建立良好的健康行為（戒煙、戒酒、勞逸結合） 心理護理 健康指導 出院隨訪的聯系方式及注意事項 辦理出院手續(xù)流程 征求患者/家屬意見，幼稚護理服務知曉 注：效果評價 患者/家屬知曉患者/家屬能理解患者/家屬能自述 患者/家屬簽字：年 月 日 色達縣人民醫(yī)院出院病人隨訪制度 一、患者出院應由主治醫(yī)師以上（包括主治醫(yī)師）在評估患者健康狀況、治 療情況、家庭支持能力及當地衛(wèi)生資源等基礎上，按照本科的具體要求決定 主管醫(yī)師在評估病人需求的基礎上，根據病人的需要制定相應的出院計劃。 如果病人有特殊治療需求，應及早制定出院計劃，必要時鼓勵患者及家屬一 起參與。 二、制定出

5、院計劃后，主管醫(yī)師應提前向患者或家屬告知，包括擬定出院時 間、出院帶藥、合適的交通工具、出院后去向等。 三、醫(yī)師、護士應根據病情為出院患者提供必要的服藥指導、營養(yǎng)指導、康 復訓練指導、生活或工作中的注意事項等信息服務。 四、醫(yī)師應向每一位出院患者提供出院記錄的副本。依患者需要，還應開具 診斷證明等醫(yī)療文書。 五、患者出院當天，醫(yī)師下達出院醫(yī)囑，并與護士協調出院過程聯系提供必 需的服務，根據患者病情幫助選擇合適的交通工具，讓患者安全地出院。 六、病情不宜出院而患者或家屬要求自動出院者，醫(yī)師應加以勸阻，充分說 明繼續(xù)治療的重要性及自動出院可能造成的不良后果，如勸阻無效，應報請 副主任醫(yī)師以上（含副

6、主任醫(yī)師）批準，由患者或其委托代理人簽署相關知 情同意文書后辦理出院手續(xù)，方可離院。如患方拒絕簽名，醫(yī)師在病程記錄 中寫明知情同意告知情況及患方拒絕簽字的情況，請在場的第三方證人（如 另外一名醫(yī)師或護士）簽名并留下聯系方式，書寫者簽名。 七、醫(yī)師通知出院而拒絕出院者，應積極勸導并向患方發(fā)出出院通知書 必要時報告醫(yī)務科、保衛(wèi)部和患者所在單位或有關部門，共同協助做好出院 工作 八、隨訪及復診預約制度 （一）隨訪對象：出院后需院外繼續(xù)治療、康復、和定期復診的患者均在隨訪 范圍內。 （二）隨訪方式：包括電話隨訪、接受咨詢、上門隨診、網絡或書信聯系等。 （三）隨訪時間：應根據患者病情和治療需要具體制定。

7、 （四）隨訪內容：包括了解患者出院后的治療效果、病情變化和恢復情況，指 導患者如何用藥、如何康復、何時回院復診、病情變化后的處置意見等專業(yè)技 術性指導等。 出 （五）負責隨訪的醫(yī)務人員由科主任、護士長和患者住院期間的主管醫(yī)師負責。 首次隨訪由副主任醫(yī)師以上人員進行，其后由主管醫(yī)師負責，并根據隨訪情況 決定是否與上級醫(yī)師、科主任一起隨訪。隨訪情況由主管醫(yī)師按要求填寫在 院病人隨訪登記本上。 （六）出院患者的首次復診預約應由主管醫(yī)師在患者出院時完成?；颊邚驮\時 由門診醫(yī)師根據患者病情進行下一次復診預約，保證治療的連續(xù)性。 （七）科主任應對出院患者隨訪和復診預約情況至少每月檢查一次，對沒有按 要求進

8、行隨訪的醫(yī)務人員進行督促。醫(yī)務科、護理部對各臨床科室的出院患者 隨訪情況定期檢查督導，并將檢查情況及時反饋，促進隨訪預約管理工作持續(xù) 改進。 出院患者隨訪流程 隨訪記錄 色達縣人民醫(yī)院 出院病人隨訪記錄本 科室： 年份: 使用說明 一、本手冊內容作為出院病人隨訪和預約診療的考核依據，必須按時 如實填寫； 二、記錄本由科室指定專人填寫，注意保管，人員變更時及時移交。 三、記錄本按年度編制，每年一冊，已填寫的記錄本由科室妥善保存 備查，保存期3年。 四、按照出院病人隨訪制度的規(guī)定進行隨訪病人，對有關情況進行自 查整改，年終進行總結。 目錄 1 、出院病人隨訪制度 2 、特定病人重點隨訪記錄 3 、

9、科室隨訪年度總結 4 、出院病人隨訪登記表 出院病人隨訪制度 一、患者出院應由主治醫(yī)師以上（包括主治醫(yī)師）在評估患者健康狀況、治 療情況、家庭支持能力及當地衛(wèi)生資源等基礎上，按照本科的具體要求決定 主管醫(yī)師在評估病人需求的基礎上，根據病人的需要制定相應的出院計劃。 如果病人有特殊治療需求，應及早制定出院計劃，必要時鼓勵患者及家屬一 起參與。 二、制定出院計劃后，主管醫(yī)師應提前向患者或家屬告知，包括擬定出院時 間、出院帶藥、合適的交通工具、出院后去向等。 三、醫(yī)師、護士應根據病情為出院患者提供必要的服藥指導、營養(yǎng)指導、康 復訓練指導、生活或工作中的注意事項等信息服務。 四、醫(yī)師應向每一位出院患者

10、提供出院記錄的副本。依患者需要，還應開具 診斷證明等醫(yī)療文書。 五、患者出院當天，醫(yī)師下達出院醫(yī)囑，并與護士協調出院過程聯系提供必 需的服務，根據患者病情幫助選擇合適的交通工具，讓患者安全地出院。 六、病情不宜出院而患者或家屬要求自動出院者，醫(yī)師應加以勸阻，充分說 明繼續(xù)治療的重要性及自動出院可能造成的不良后果，如勸阻無效，應報請 副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）批準，由患者或其委托代理人簽署相關知 情同意文書后辦理出院手續(xù)，方可離院。如患方拒絕簽名，醫(yī)師在病程記錄 中寫明知情同意告知情況及患方拒絕簽字的情況，請在場的第三方證人（如 另外一名醫(yī)師或護士）簽名并留下聯系方式，書寫者簽名。 七、醫(yī)師

11、通知出院而拒絕出院者，應積極勸導并向患方發(fā)出出院通知書 必要時報告醫(yī)務科、保衛(wèi)部和患者所在單位或有關部門，共同協助做好出院 工作 八、隨訪及復診預約制度 （一）隨訪對象：出院后需院外繼續(xù)治療、康復、和定期復診的患者均在隨訪 范圍內。 （一）隨訪方式：包括電話隨訪、接受咨詢、上門隨診、網絡或書信聯系等。 （二）隨訪時間：應根據患者病情和治療需要具體制定。 （三）隨訪內容：包括了解患者出院后的治療效果、病情變化和恢復情況，指 導患者如何用藥、如何康復、何時回院復診、病情變化后的處置意見等專業(yè)技 術性指導等。 出 （四）負責隨訪的醫(yī)務人員由科主任、護士長和患者住院期間的主管醫(yī)師負責。 首次隨訪由副主任醫(yī)師以上人員進行，其后由主管醫(yī)師負責，并根據隨訪情況 決定是否與上級醫(yī)師、科主任一起隨訪。隨訪情況由主管醫(yī)師按要求填寫在 院病人隨訪登記本上。 （五）出院患者的首次復診預約應由主管醫(yī)師在患者出院時完成?；颊邚驮\時 由門診醫(yī)師根據患者病情進行下一次復診預約，保證治療的連續(xù)性。 （七）科主任應對出院患者隨訪和復診預約情況至少每月檢查一次，對沒有按 要求進行隨訪的醫(yī)務人員進行督促。醫(yī)務科、護理部對各臨床科室的出院患者 隨訪情況定期檢查督導