五官科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

1、五官科醫(yī)療質(zhì)量管理-與持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄表科室：五官科 年度：2012年 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表填寫要求1、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有 專職質(zhì)控員。2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé) 填寫。3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質(zhì)量控 制指標(biāo)。4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容制訂每月醫(yī)療 質(zhì)量控制重點內(nèi)容。5、日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表要求每月至少檢查 一次，并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施 進行效果評價，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。6、每月底對科室質(zhì)量控制情況進行認(rèn)真總結(jié)，填寫每月醫(yī) 療質(zhì)量控制總結(jié)，科主

2、任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。7、每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進行總結(jié)?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：組長：開賽爾主任成員；果海爾主治醫(yī)師、芒力科住院醫(yī)師質(zhì)控員：開賽爾主任科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室 醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項規(guī)章制 度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核?？剖抑魅?是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。具體職責(zé)分工：開賽爾主任:對科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。果海爾主治醫(yī)師：負(fù)責(zé)對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考 核。古麗麥合圖姆護士長：負(fù)責(zé)對護理質(zhì)量進行檢查和考 核。2013年度急

3、診科質(zhì)量與安全控制計劃（一）進一步落實各項制度和操作規(guī)范1. 重點抓好醫(yī)療核心制度的落實:首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制 度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級 護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對 制度、抗菌藥物分級管理制度、檢診分診和綠色通道制度的落實， 知情同意談話制度等。2. 加強醫(yī)療質(zhì)量與安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3. 加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì) 量與安全管理與改進的意識和參與能力,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范 和常規(guī)。4. 加強全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“三基”及急救技能必須人人達標(biāo),規(guī)范診 療操作。（二）病歷書寫1. 病歷書寫

4、規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會,進一步熟悉和掌握醫(yī)院計算 機電子病歷書寫；2. 病歷書寫中的及時性和完整性，杜絕電子病歷同音字和錯別字；3. 體格檢查的全而性和準(zhǔn)確性；4. 上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；5日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難 危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，危急?重要化驗、 特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，輸血記錄，會診記錄、死亡記 錄和死亡討論記錄等）；6 .知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話 記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M特殊藥 品和器械知情同意談話記錄等）；7.治療的合理性（特別是抗精神病藥

5、及抗生素的使用、更改、停用 有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，處方包折精神、麻醉 處方的合格率等）；&歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；（三）護理及醫(yī)院感染管理1. 各班職責(zé)落實情況；2. 基礎(chǔ)護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3. 專科護理到位情況；4 .病房管理情況:是否安靜、整潔、舒適、安全；5. 護理文書書寫的規(guī)范性；6急救藥品、器械的管理；7.醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；&醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；9 .清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10. 手衛(wèi)生與自身防護落實；11. 抗菌藥物合理使用；12. 次性無菌物品是否按規(guī)范使用；13. 多重耐藥菌的預(yù)防與控制；1 4.醫(yī)療廢物的管理；1

6、5.加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作。（四）檢診分診和綠色通道1：進一步完善檢診分診和綠色通道落實情況；2:進一步加強和落實危急值報告制度，接診轉(zhuǎn)診制度的銜接和落實 情況。每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點一月份:病歷書寫二月份：三級查房制度落實三月份:死亡病例討論和疑難病例討論四月份：交接班制度的落實五月份：查對制度的落實六月份：會診制度的落實七月份:知情談話制度的落實八月份:抗菌藥物的合理使用九月份:分級護理制度十月份:藥品不良反應(yīng)報告十一月份;醫(yī)院感染報告十二月份:醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急處理科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2012、10、檢查人員陳紹鋒、30主要檢查內(nèi) 容病歷書寫醫(yī)療質(zhì)量存 在問

7、題（包 括患者姓 名、住院 號、存在問 題、相關(guān)責(zé) 任人等）1、病歷不及時完成責(zé)任人:關(guān)春紅2、首頁漏項目責(zé)任人：關(guān)春紅、馬志遠3、醫(yī)囑用商品名責(zé)任人：關(guān)春紅、馬志遠4、表格病歷有空項責(zé)任人:馬志遠5、病歷書寫簡單欠分析 責(zé)任人：關(guān)春紅、馬志 遠6、上級醫(yī)生查房記錄過簡 責(zé)任人:關(guān)春紅7、輔助檢查不完善責(zé)任人：關(guān)春紅、馬志遠改進措施1、病歷書寫規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，住院 病歷質(zhì)量檢查評分表講解和學(xué)習(xí)2、強調(diào)加強工作責(zé)任心3、加強病歷質(zhì)控，查出問題與獎金掛鉤。效果評價病歷書寫質(zhì)量有所改進質(zhì)控員簽字陳國光20 1 2年1月3 0日科主任簽字陳國光201 2年1月30 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改

8、進記錄檢查日期201 2 、2、28檢查人員陳國光、馬志遠、簡 愛華主要檢查 內(nèi)容三級查房制度的落實醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 （包括患者 姓名、住 院號、存 在問題、 相關(guān)責(zé)任1、主任沒有按時查房責(zé)任人：陳國光2、主任查房沒有詳細分析責(zé)任人：陳國光主任查房記錄過簡責(zé)任人：關(guān)春紅4、主任查房記錄有時欠主任簽名 責(zé)任人：陳國 光改進措施主任作批評與自我批評，加強工作責(zé)任心，要提 高認(rèn)識，通過查房一方面可以“傳、幫、帶”， 也可以及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題。效果評價有所改進質(zhì)控員簽 字陳國光2009年2月30日科主任簽 字陳國光2 0 09年2月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期2 0 09、3、3 1檢

9、查人員陳國光、馬志遠、簡愛 華主要檢查內(nèi) 容死亡病例討論和疑難病例討論醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者姓 名、住院 號、存在問 題、相關(guān)責(zé) 任人等）1、參加人員不太齊全。2、分析問題太簡單。3、記錄不夠完整。責(zé)任人:陳國光、馬志遠、關(guān)春紅改進措施1、加強學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。2、加強工作責(zé)任心。3、加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問題、解決問 題的能力。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字陳國光2 0 0 9年3月31日科主任簽字陳國光2 0 09年3月31日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期2 0 0 9、4、29檢查人員陳國光、馬志遠、簡 愛華主要檢查內(nèi) 容交接班制度的落實醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者姓1、醫(yī)生有時未做到床邊交接班。2、醫(yī)生有時交接班不夠詳細。3、醫(yī)生交接班記錄不夠具體。名、住院 號、存在問 題、相關(guān)責(zé) 任人等）責(zé)任人：馬志遠、關(guān)春紅改進措施1、加強學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。2、加強工作責(zé)任心。3、加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問題、 解決問題的能力。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字陳國光2 0 0 9年4月30日科主任簽字陳國光2009年4月3 0日醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋一、存在病歷遲歸現(xiàn)象。二