腦膿腫課件2017版2003

1、腦膿腫腦膿腫 Brain Abscess 前生今世前生今世 亨利二世亨利二世 Hennry II (1519-1559) 王爾德王爾德 Oscar Wilde 18541900 前生今世前生今世 17631763年，法國外科醫(yī)生年，法國外科醫(yī)生MorandMorand第一次成功第一次成功 完成腦膿腫切除術。完成腦膿腫切除術。 18911891年年, ,奧斯曼帝國醫(yī)生奧斯曼帝國醫(yī)生TopuzluTopuzlu首次應用首次應用 現(xiàn)代麻醉及手術技術完成腦膿腫切除術?，F(xiàn)代麻醉及手術技術完成腦膿腫切除術。 19711971年，年，HeinemanHeineman首次報道藥物治療腦膿首次報道藥物治療腦膿

2、腫取得成功。腫取得成功。 流行病學流行病學 男性發(fā)病率是女性的男性發(fā)病率是女性的2-3倍。倍。 40-50歲人群發(fā)病率最高。歲人群發(fā)病率最高。 在貧困而衛(wèi)生條件差的第三世界國家，腦在貧困而衛(wèi)生條件差的第三世界國家，腦 膿腫仍是一個嚴重的健康問題。膿腫仍是一個嚴重的健康問題。 腦膿腫在發(fā)展中國家顱內占位性病變中占腦膿腫在發(fā)展中國家顱內占位性病變中占 8%,在發(fā)達國家這一比例為在發(fā)達國家這一比例為1-2%。 隨著隨著CT技術的進步，腦膿腫可以早期診斷技術的進步，腦膿腫可以早期診斷 并準確定位，其死亡率從并準確定位，其死亡率從50%降至降至20%。 微生物鑒定、高微生物鑒定、高BBB通通透性抗生素和

3、立體透性抗生素和立體 定向技術的發(fā)展將其死亡率降至定向技術的發(fā)展將其死亡率降至10%以以下下 死亡死亡 率率 年齡年齡 入院狀入院狀 態(tài)態(tài) 院前延院前延 誤誤 局灶損局灶損 傷傷免疫狀免疫狀 態(tài)態(tài) 糖尿病糖尿病 意識水意識水 平平 客從何來客從何來 來源來源比例比例可能的來源可能的來源說明說明 自臨近骨或 骨膜組織蔓 延 25-50%靜脈竇、中耳、口腔篩竇或額竇炎常擴散至 額葉； 亞急性或慢性中耳炎、 乳突炎擴散至顳葉和腦 干； 大多造成單發(fā)膿腫。 血行播散13-30%肺膿腫或膿胸，細菌性 心內膜炎，皮膚感染， 腹內（包括盆腔）感染 位于大腦中動脈分布區(qū) 的多發(fā)膿腫。 直接種植8=19%腫瘤

4、手術 來源于腫瘤損傷或手術 進程。 成長史成長史 階段階段時間時間 腦炎早期腦炎早期1-3 Days1-3 Days 腦炎晚期腦炎晚期4-10 Days4-10 Days 包膜形成早期包膜形成早期11-14 Days11-14 Days 包膜形成晚期包膜形成晚期14 Days14 Days 典型膿腫壁在病理上分5個帶： n中心壞死帶 n含巨噬細胞和纖維細胞的炎性增生帶 n膠原包膜帶 n新生血管和成纖維細胞炎性增生帶 n反應性星形膠質細胞增生及腦水腫帶 病理病理 病原學病原學 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)常見病原體常見病原體 中耳炎和乳突炎中耳炎和乳突炎脆弱桿菌屬、鏈球菌、綠膿桿菌、腸道桿菌脆弱桿菌屬、鏈球

5、菌、綠膿桿菌、腸道桿菌 牙周感染牙周感染鏈球菌、革蘭氏陰性菌、脆弱桿菌鏈球菌、革蘭氏陰性菌、脆弱桿菌 心內膜炎心內膜炎綠色鏈球菌、金黃色葡萄球菌綠色鏈球菌、金黃色葡萄球菌 紫紺型先天性心臟病紫紺型先天性心臟病鏈球菌鏈球菌 腹腔或盆腔感染腹腔或盆腔感染厭氧菌、桿菌屬、產黑普氏桿菌厭氧菌、桿菌屬、產黑普氏桿菌 化膿性肺部感染化膿性肺部感染鏈球菌、放線菌、梭形桿菌鏈球菌、放線菌、梭形桿菌 尿膿毒癥尿膿毒癥腸桿菌、假單胞桿菌腸桿菌、假單胞桿菌 顱內腫瘤或神經(jīng)科手術顱內腫瘤或神經(jīng)科手術金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 免疫抑制免疫抑制 T細胞功能缺陷細胞功能缺陷弓形蟲、星形諾卡菌、新型隱球菌、分枝桿菌、弓形

6、蟲、星形諾卡菌、新型隱球菌、分枝桿菌、 中性粒細胞減少中性粒細胞減少曲霉菌、念珠菌、毛霉菌、腸桿菌、綠膿桿菌曲霉菌、念珠菌、毛霉菌、腸桿菌、綠膿桿菌 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 占位占位 性病性病 變表變表 現(xiàn)現(xiàn) 高顱高顱 壓壓 局灶局灶 損傷損傷 彌漫彌漫 損傷損傷 常見癥狀與體征常見癥狀與體征 癥狀與體征癥狀與體征頻度（頻度（% %） 發(fā)熱發(fā)熱54.5-6054.5-60 頭痛頭痛72-92.872-92.8 顱神經(jīng)麻痹顱神經(jīng)麻痹14.514.5 偏癱偏癱20.220.2 無神經(jīng)系統(tǒng)受損表現(xiàn)無神經(jīng)系統(tǒng)受損表現(xiàn)39.839.8 腦膜炎腦膜炎52.252.2 意識水平改變意識水平改變10-10010-1

7、00 癲癇癲癇21.25.321.25.3 惡心嘔吐惡心嘔吐31-4031-40 視乳頭水腫視乳頭水腫4.1-504.1-50 入院時入院時GlasgowGlasgow評分評分 3-8 3-810.310.3 9-12 9-122828 13-15 13-1561.761.7 CT增強掃描增強掃描MRI+DWI MRS腰穿？腰穿？ 診斷診斷 疑似腦膿腫患者影像學常見表現(xiàn)疑似腦膿腫患者影像學常見表現(xiàn) 技術技術表現(xiàn)表現(xiàn) T1外圍高信號外圍高信號 T2/FLAIR中央高信號中央高信號 T2外圍低信號外圍低信號 DiffusionADC值下降值下降 PerfusionCBV值不上升值不上升 T1增強增

8、強環(huán)形強化環(huán)形強化 T1-3D導航導航活檢定位應用活檢定位應用 MRS氨基酸峰氨基酸峰 DWI (Dffusion Weighted Imaging) 膿腫中心水分子的擴散活動受限，因此DWI上呈高 信號，ADC（表觀彌散系數(shù)）值較低。 而腫瘤囊變水分子的擴散運動受限相對較小，故 DWI呈低信號，ADC值較高。 MRS (Magnetic Resonance Spectroscopy) NAA(NAA(氮氮- -乙酰天冬氨酸乙酰天冬氨酸) )波峰反映神經(jīng)元的密度和活性，波峰反映神經(jīng)元的密度和活性， NAANAA峰降低提示病灶內神經(jīng)元損傷或軸索丟失。峰降低提示病灶內神經(jīng)元損傷或軸索丟失。 Cho

9、(Cho(膽堿膽堿) )是髓鞘和細胞膜的代謝產物之一，其峰值升是髓鞘和細胞膜的代謝產物之一，其峰值升 高與神經(jīng)膠質細胞功能活躍有關。高與神經(jīng)膠質細胞功能活躍有關。 Cr(Cr(肌酸肌酸) )在正常腦組織中峰值高度相對穩(wěn)定，常用作在正常腦組織中峰值高度相對穩(wěn)定，常用作 對照值衡量其他代謝物的含量。對照值衡量其他代謝物的含量。 Lac(Lac(乳酸乳酸) )是無氧代謝的產物，肌肉運動、局部缺血或是無氧代謝的產物，肌肉運動、局部缺血或 缺氧、嚴重的急性感染都會使缺氧、嚴重的急性感染都會使LacLac濃度迅速升高。濃度迅速升高。 Lip(Lip(脂質脂質) )其增加可反映組織壞死的進展；在腫瘤中心其增

10、加可反映組織壞死的進展；在腫瘤中心 壞死和腦膿腫壞死液中，壞死和腦膿腫壞死液中，LipLip峰大量升高。峰大量升高。 AAAA峰：蛋白質被大量蛋白水解酶分解成多種氨基酸，峰：蛋白質被大量蛋白水解酶分解成多種氨基酸， 乳酸和氨基酸分別再乳酸和氨基酸分別再1.31.31010-6 -6 和 和0.90.91010-6 -6處形成共 處形成共 振峰。未經(jīng)治療處理的細菌性腦膿腫內出現(xiàn)乳酸峰和振峰。未經(jīng)治療處理的細菌性腦膿腫內出現(xiàn)乳酸峰和 AAAA峰的出現(xiàn)率接近峰的出現(xiàn)率接近100100。AAAA峰尚未在細菌性膿腫以外峰尚未在細菌性膿腫以外 其他壞死或囊性病變包括寄生蟲性（腦囊蟲病）及真其他壞死或囊性病

11、變包括寄生蟲性（腦囊蟲?。┘罢?菌性膿腫的活體內菌性膿腫的活體內MRSMRS中被檢查探測到，因此，其在診中被檢查探測到，因此，其在診 斷細菌性腦膿腫中的敏感度及特異度均極高，故斷細菌性腦膿腫中的敏感度及特異度均極高，故AA AA 峰峰 被認為是細菌性腦膿腫的關鍵標志物。被認為是細菌性腦膿腫的關鍵標志物。 NAAChoCrLacLipAANAA/ChoCho/CrNAA/Cr 膠質瘤膠質瘤N 轉移瘤轉移瘤N 腦膿腫腦膿腫P 腦囊蟲病腦囊蟲病N MSN 治療治療 神經(jīng)內神經(jīng)內 科醫(yī)師科醫(yī)師 神經(jīng)外神經(jīng)外 科醫(yī)師科醫(yī)師 感染專感染專 家家 神經(jīng)影神經(jīng)影 像專家像專家 方法方法 影像學評估影像學評估

12、外科手術外科手術 應用抗生素應用抗生素 清除原發(fā)感染灶清除原發(fā)感染灶 藥物治療指征藥物治療指征 小膿腫(直徑2.5CM) 初始臨床狀態(tài)良好(GCS 12) 病原明確 多發(fā)膿腫 膿腫術后 術后出現(xiàn)占位表現(xiàn) 患者不能耐受手術 抗生素應用原則抗生素應用原則 能在適當?shù)臐舛认麓┻^血腦和腦脊液屏障的廣譜抗生素 經(jīng)驗性治療應包括抗厭氧菌藥物 如果有穿透傷史或近期神經(jīng)外科手術史，加萬古霉素 免疫缺陷患者治療原則免疫缺陷患者治療原則 病種病種病原體病原體抗生素抗生素 淋巴細胞功能減退淋巴細胞功能減退諾卡氏菌、弓形蟲諾卡氏菌、弓形蟲磺胺磺胺 T-細胞缺陷細胞缺陷念珠菌、新型隱球菌念珠菌、新型隱球菌5氟胞嘧啶、兩

13、性霉素氟胞嘧啶、兩性霉素-B 白血病和淋巴瘤白血病和淋巴瘤銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌氨基糖苷類氨基糖苷類 腎移植患者、血液系統(tǒng)腎移植患者、血液系統(tǒng) 腫瘤患者及接受激素治腫瘤患者及接受激素治 療患者療患者 李司忒氏菌屬李司忒氏菌屬氨芐青霉素氨芐青霉素 抗生素治療方案抗生素治療方案 膿腫大小 聯(lián)合手術治療 病原體 治療反應 療程療程 手術治療患者，療程手術治療患者，療程4-6周周 純藥物治療患者，療程純藥物治療患者，療程6-8周周 免疫缺陷患者，免疫缺陷患者，3-12個月個月 病種病種方案方案 外傷后腦膿腫外傷后腦膿腫頭孢噻肟頭孢噻肟2g q6h +甲硝唑甲硝唑500mg q8h 術后腦膿腫術后腦膿

14、腫利奈唑胺利奈唑胺600mg q12h 或萬古霉素或萬古霉素40-60mg/kg/24h 副鼻竇，中耳，牙周感染副鼻竇，中耳，牙周感染頭孢噻肟頭孢噻肟2g q6h +甲硝唑甲硝唑500mg q8h 轉移性膿腫或隱源性膿腫轉移性膿腫或隱源性膿腫頭孢噻肟頭孢噻肟2g q6h +甲硝唑甲硝唑500mg q8h 成年患者革蘭氏染色確定可能致病菌后，推薦抗菌治療方法成年患者革蘭氏染色確定可能致病菌后，推薦抗菌治療方法 致病菌致病菌推薦治療推薦治療備選治療備選治療 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌萬古霉素萬古霉素+三三 代頭孢代頭孢 美洛培南、氟喹諾酮類美洛培南、氟喹諾酮類 腦膜炎奈瑟菌腦膜炎奈瑟菌三代頭孢三代頭孢青

15、霉素、氨芐西林、氯霉素、青霉素、氨芐西林、氯霉素、 氟喹諾酮類、氨曲南氟喹諾酮類、氨曲南 單核細菌增多單核細菌增多 性李斯德菌性李斯德菌 氨芐西林或青氨芐西林或青 霉素霉素4 復方新諾明、美洛培南復方新諾明、美洛培南 無乳鏈球菌無乳鏈球菌氨芐西林或青氨芐西林或青 霉素霉素 三代頭孢三代頭孢 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌三代頭孢三代頭孢氯霉素、頭孢吡肟、美洛培氯霉素、頭孢吡肟、美洛培 南、氟喹諾酮類南、氟喹諾酮類 大腸桿菌大腸桿菌三代頭孢三代頭孢頭孢吡肟、美洛培南、氨曲頭孢吡肟、美洛培南、氨曲 南、氟喹諾酮類南、氟喹諾酮類 三代頭孢首選：頭孢曲松或頭孢噻肟三代頭孢首選：頭孢曲松或頭孢噻肟 易感因素易

16、感因素常見致病菌常見致病菌推薦抗菌治療推薦抗菌治療 年齡年齡 1個月個月無乳鏈球菌、大腸桿菌、單核無乳鏈球菌、大腸桿菌、單核 細胞增多性李斯德菌、克雷伯細胞增多性李斯德菌、克雷伯 菌屬菌屬 氨芐西林聯(lián)合頭孢噻氨芐西林聯(lián)合頭孢噻 肟；氨芐西林聯(lián)合氨肟；氨芐西林聯(lián)合氨 基糖苷類基糖苷類 123個月個月肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、 無乳鏈球菌、嗜血流感桿菌、無乳鏈球菌、嗜血流感桿菌、 大腸桿菌大腸桿菌 萬古霉素聯(lián)合三代頭萬古霉素聯(lián)合三代頭 孢孢 250歲歲腦膜炎奈瑟菌、肺炎鏈球菌腦膜炎奈瑟菌、肺炎鏈球菌萬古霉素聯(lián)合三代頭萬古霉素聯(lián)合三代頭 孢孢 50歲歲肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟

17、菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、 單核細菌增多性李斯德菌、需單核細菌增多性李斯德菌、需 氧革蘭陰性桿菌氧革蘭陰性桿菌 萬古霉素聯(lián)合氨芐西萬古霉素聯(lián)合氨芐西 林聯(lián)合三代頭孢林聯(lián)合三代頭孢 不同年齡和易感因素的化膿性腦膜炎經(jīng)驗抗菌治療不同年齡和易感因素的化膿性腦膜炎經(jīng)驗抗菌治療 腦外傷腦外傷 顱底骨折顱底骨折 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、 A群群溶血性鏈球菌溶血性鏈球菌 萬古霉素聯(lián)合三代頭孢萬古霉素聯(lián)合三代頭孢 開放性腦外開放性腦外 傷傷 金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡 萄球菌、需氧革蘭陰性桿菌（包萄球菌、需氧革蘭陰性桿菌（包 括銅綠假單胞菌）括銅綠

18、假單胞菌） 萬古霉素聯(lián)合頭孢吡肟萬古霉素聯(lián)合頭孢吡肟 萬古霉素聯(lián)合頭孢他啶萬古霉素聯(lián)合頭孢他啶 萬古霉素聯(lián)合美洛培南萬古霉素聯(lián)合美洛培南 神經(jīng)外科術神經(jīng)外科術 后后 需氧革蘭陰性桿菌（包括銅綠假需氧革蘭陰性桿菌（包括銅綠假 單胞菌）、金黃色葡萄球菌、凝單胞菌）、金黃色葡萄球菌、凝 固酶陰性葡萄球菌固酶陰性葡萄球菌 萬古霉素聯(lián)合頭孢吡肟萬古霉素聯(lián)合頭孢吡肟 萬古霉素聯(lián)合頭孢他啶萬古霉素聯(lián)合頭孢他啶 萬古霉素聯(lián)合美洛培南萬古霉素聯(lián)合美洛培南 腦脊液分流腦脊液分流 術后術后 凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡 萄球菌、需氧革蘭陰性桿菌（包萄球菌、需氧革蘭陰性桿菌（包 括銅綠假單

19、胞菌）、痤瘡丙酸桿括銅綠假單胞菌）、痤瘡丙酸桿 菌菌 萬古霉素聯(lián)合頭孢吡肟萬古霉素聯(lián)合頭孢吡肟 萬古霉素聯(lián)合頭孢他啶萬古霉素聯(lián)合頭孢他啶 萬古霉素聯(lián)合美洛培南萬古霉素聯(lián)合美洛培南 易感因素易感因素常見致病菌常見致病菌推薦抗菌治療推薦抗菌治療 糖皮質激素的益處糖皮質激素的益處 降低顱內壓 降低腦疝風險 緩解細胞毒性腦水腫 外科治療目的外科治療目的 影像引導下緊急抽吸膿腔，降低顱內壓 明確診斷 抽取膿液用于微生物診斷 強化抗感染治療 避免感染進入腦室 外科治療指征外科治療指征 對藥物治療無反應，需手術引流 外傷后膿腫需手術去除異物或骨片 腦疝風險較高的小腦、腦干膿腫 腦室周圍膿腫 多發(fā)膿腫抽吸最大的一個用于診斷，如其它病灶 有占位表現(xiàn)，也要切除 外科治療新進展外科治療新進展 如果使用現(xiàn)代立體定向神經(jīng)外科技術，幾乎所有的直徑大于等于 1cm 的腦膿腫均