加速康復外科(ERAS)應用

1、精選課件1 加速康復外科應用加速康復外科應用 結直腸多發(fā)息肉病一例結直腸多發(fā)息肉病一例 精選課件 2 患者患者： XXX，女，27歲 主訴主訴：體檢發(fā)現(xiàn)結直腸多發(fā)息肉3年 現(xiàn)病史現(xiàn)病史： 3年前于當?shù)蒯t(yī)院行“混合痔”術時發(fā)現(xiàn)直腸息肉， 后腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結直腸多發(fā)息肉 2012年5月，在我院消化內(nèi)科就診行息肉鉗除術， 病理：絨毛-管狀腺瘤，伴灶性高級別上皮內(nèi)瘤變 2012年8月，再次行腸鏡息肉鉗除，病理示管狀腺瘤 為進一步治療到我院就診，患者無腹痛、腹脹，無惡心及嘔吐， 無里急后重感，大便正常，無血便，無發(fā)熱 門診擬“結直腸多發(fā)息肉”收治入院 病例介紹病例介紹 精選課件 3 既既 往往 史：史：

2、3年前混合痔手術史，1年前剖腹產(chǎn)，余（-） 個人史、婚育史、月經(jīng)史：個人史、婚育史、月經(jīng)史：無特殊 家家 庭庭 史：史： 外婆胃癌，姨母甲狀腺癌 病例介紹病例介紹 精選課件 4 ?？茩z查：?？茩z查：全身皮膚粘膜無明顯色素沉著 腹壁平坦，呼吸運動正常， 無皮疹、條紋、疤痕、包塊 無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波 腹軟，無壓痛、無反跳痛、腹部腫塊未觸及 肝脾肋下未觸及，肝區(qū)雙腎區(qū)無叩痛，腹部移動性濁音陰性 腸鳴音正常，4次/分。 肛肛 檢：檢： 左側臥位：肛門指檢可及直腸多個小腫物，大小約0.2-0.5cm 表面光滑，指套無血染 病例介紹病例介紹 精選課件 5 血液指標：血液指標：血常規(guī)、生化、

3、腫瘤相關標志物、凝血等指標未見明顯異常。 輔助檢查輔助檢查 精選課件 6 腸鏡：腸鏡：全結直腸多發(fā)息肉（數(shù)目大于100枚）；痔。 輔助檢查輔助檢查 1.回腸末段回腸末段2.結腸肝曲結腸肝曲3.結腸脾曲結腸脾曲4.降結腸降結腸 5.乙狀結腸乙狀結腸6.直腸直腸 腸鏡腸鏡 精選課件 7 胃鏡：胃鏡：胃多發(fā)息肉。 輔助檢查輔助檢查 2.胃體胃體3.胃底胃底1食管食管4.球部球部 胃鏡胃鏡 精選課件 8 胸腹盆增強胸腹盆增強CT：胃內(nèi)、所示左半橫結腸-直腸彌漫多發(fā)息肉， 建議全消化道造影進一步檢查。 輔助檢查輔助檢查 精選課件 9 家族性腺瘤性息肉病家族性腺瘤性息肉病 痔術后痔術后 剖宮產(chǎn)術后剖宮產(chǎn)術

4、后 診斷診斷 疾病特點疾病特點 常見于年輕患者常見于年輕患者 結腸及直腸滿布腺瘤結腸及直腸滿布腺瘤 癌變傾向大癌變傾向大 5 5號染色體長臂號染色體長臂APCAPC基因突變基因突變 精選課件 10 特點特點 換位多換位多 牽拉少牽拉少 全大腸切除手術方式全大腸切除手術方式由內(nèi)而外環(huán)形切除由內(nèi)而外環(huán)形切除 精選課件 11 全大腸切除手術方式全大腸切除手術方式順時針切除順時針切除 特點特點 換位少換位少 牽拉多牽拉多 精選課件 12 全大腸切除手術方式全大腸切除手術方式先左后右切除先左后右切除 特點特點 換位多換位多 牽拉多牽拉多 精選課件 13 腹腔鏡全結直腸切除 + 回腸儲袋肛管吻合 + 回腸

5、造瘺術 手術視頻手術視頻 精選課件 14 進水：進水：術后第一天進水 進食：進食：術后第二天進食流質(zhì) 術后第三天恢復正常飲食 拔管：拔管：術后第一天拔除胃管 術后第二天拔除肛管 術后第三天拔除尿管 術后第三天拔除腹腔引流管 術后情況術后情況 活動：活動：術后第一天床邊活動 術后第二天病房活動 出院：出院：術后第七天出院 益生菌：益生菌：圍手術期應用 術前3天+術后7天 止痛：止痛：鎮(zhèn)痛泵+NSAID類 生長抑素：生長抑素：術后維持3天 精選課件 15 手術標本手術標本 DC 精選課件 16 1.（腸系膜淋巴結）淋巴結18枚， 均呈反應性增生 2.（結腸中動脈根部淋巴結）淋巴結 6枚，均呈反應性

6、增生 3. （近端）腸壁組織，未見明顯病變 4.（遠端）肛管壁組織，未見明顯病變 5.（結直腸）管狀腺瘤，絨毛狀-管狀 腺瘤，兩切緣均未見腺瘤，闌尾粘 膜下層纖維脂肪組織增生 術后病理術后病理 精選課件 17 加速康復外科加速康復外科的應用的應用 哥本哈根大學Henrik Kehlet 教授教授于1997年提出ERAS(加速康復外科)概 念，其本人被譽為“加速康復外科加速康復外科”之父之父 F Fast ast T Track rack S Surgeryurgery FAST Track = ERAS ( Enhanced Recovery After Surgery) 圍手術期采取一系列優(yōu)

7、化措施，以減少手術病人的生理及心理的創(chuàng)傷應激，從而到快 速康復的目的。 精選課件 18 現(xiàn)今現(xiàn)今 2001年年 20世紀世紀90年代年代 20世紀世紀70年代年代 快通道外科最早用于描述冠脈搭橋手術加速康復的一 組治療措施 快通道外科由“Fast track”衍生而來， “Fast track”最初用于急救患者救助，通過特別設置的 一些列特別的措施而使患者得到快速的入院及治療。 國內(nèi)描述為“綠色通道” 更多稱之為“Enhanced Recovery After Surgery, ERAS ”或者“Fast track rehabilitation in surgery” 由Wilmore和Ke

8、hlet將這一理念推廣應用到其他類手 術，并將其命名為“Fast Track Surgery”，目的在 于加速手術患者的康復 加速康復外科加速康復外科的發(fā)展史的發(fā)展史 精選課件 19 手術手術 疼痛 應激反應/器官功能障礙 惡心、嘔吐、腸梗阻 疲勞 活動不便、半饑餓 導尿管、鼻胃管限制 延遲康復延遲康復 術后恢復術后恢復 需要多層需要多層 面的干預面的干預 Wilmore DW ,et al. BMJ. 2001;322(7284):473-476 加速加速 康復康復 外科外科 加速康復 加速康復外科加速康復外科的產(chǎn)生的原因的產(chǎn)生的原因 精選課件 20 要點要點 1 2 3 4 減少并發(fā)癥 縮

9、短住院時間減 少住院費用 患者在治療過程中 更加“舒服” 促進器官功能 早日恢復 江志偉; 黎介壽.中華胃腸外科雜志. 2012. 15(01):12-13 加速康復外科的要點加速康復外科的要點 精選課件 21 加速康復外科理念已在許多擇期手術中取得成功， 結直腸， 骨科， 乳腺，泌尿， 婦科 術型術型住院時間住院時間 膽囊切除術膽囊切除術80%術后當日術后當日 開腹子宮切除術開腹子宮切除術2天天 陰道子宮切除術陰道子宮切除術術后當日術后當日 子宮鏡檢查子宮鏡檢查門診手術門診手術 開顱手術開顱手術40% 24小時小時 乳房切除術乳房切除術90%1天天 肺切除術肺切除術約約1天天 結腸切除術結腸

10、切除術2-3天天 術型術型住院時間住院時間 腹股溝疝修補術腹股溝疝修補術1.5-6小時小時 結腸造口還納術結腸造口還納術2-3天天 復雜盆腔結直腸手術復雜盆腔結直腸手術3-6天天 直腸脫垂直腸脫垂80%24h 供腎切除供腎切除1-2天天 腹主動脈瘤切除術腹主動脈瘤切除術3天天 甲狀旁腺手術甲狀旁腺手術90%當日當日 前列腺切除術前列腺切除術75%1天天 “加速康復外科加速康復外科”的應用現(xiàn)狀的應用現(xiàn)狀 精選課件 22 加速康復外科可降低并發(fā)癥發(fā)作風險達47%之多 注：該薈萃分析共納入6項結直腸手術的RCT研究共452例患者。每種方案中實施的ERAS項目數(shù)量范圍為4-12項，平均9項 加速康復外

11、科：降低患者并發(fā)癥風險加速康復外科：降低患者并發(fā)癥風險 精選課件 23 加速康復外科可縮短住院時間2.5天 注：該薈萃分析共納入6項結直腸手術的RCT研究共452例患者。每種方案中實施的ERAS項目數(shù)量范圍為4-12項，平均9項 加速康復外科：縮短患者住院時間加速康復外科：縮短患者住院時間 精選課件 24 2000 年 10-11 天 2009 年 13,800例例 4天天 7,200例 行單側行單側THA /TKA術術 患者數(shù)量患者數(shù)量 平均住院時間平均住院時間 根據(jù)對丹麥 National Patient Registry 項目所有醫(yī)院報告分析：2009年較2000年， 行單側THA/TK

12、A術患者數(shù)量增加到13800例，平均住院時間減少到4天 借鑒加速康復外科經(jīng)驗，丹麥已獲得成功借鑒加速康復外科經(jīng)驗，丹麥已獲得成功 THA：人工全髖關節(jié)置換術 TKA：人工全膝關節(jié)置換術 精選課件 25 ERAS：一系列圍手術期措施的綜合應用：一系列圍手術期措施的綜合應用 術后術后 術前咨詢和培訓 禁食要求 預防深靜脈血栓 預防性抗生素 預防鎮(zhèn)痛 術前術前術中術中 STEP1STEP 2STEP 3 體溫控制 手術徑路和切口 引流 麻醉 術后鎮(zhèn)痛 術后營養(yǎng)支持 早期活動 防治惡心嘔吐 精選課件 26 l 術前咨詢和培訓術前咨詢和培訓 l 術前優(yōu)化：術前優(yōu)化：增加術前鍛煉、術前4周停止 吸煙、嗜酒

13、者術前4周停止飲酒。 l 術前腸道準備：術前腸道準備：不常規(guī)做機械性腸道準備 （MBP） l 術前禁食和碳水化合物服用：術前禁食和碳水化合物服用：麻醉誘導 前2h進水，麻醉誘導前6h攝入固體食物； 常規(guī)術前口服碳水化合物，糖尿病患者口服 碳水化合物同時合用降糖藥。 腸道手術ERAS指南 l 麻醉前給藥：麻醉前給藥：術前不應給予長效或短效 鎮(zhèn)靜劑（起延緩術后的立即恢復蘇醒）， 可給予短效靜脈藥物來安全管理硬膜外或 脊髓鎮(zhèn)痛（不明顯影響復蘇） l 血栓預防血栓預防 l 抗生素和皮膚準備：抗生素和皮膚準備：結腸癌術前30- 60min常規(guī)預防使用用靜脈用抗生素，根 據(jù)藥物半衰期再補充。 精選課件 2

14、7 l 標準的麻醉管理標準的麻醉管理 l 預防惡心嘔吐：預防惡心嘔吐：多方式聯(lián)合運用預防PONV，包括非藥物技術如致吐性 刺激物的避免、最小程度的術前禁食、碳水化合物攝入、 使用區(qū)域麻醉技術減少阿片類藥物的使用； 藥物方面如使用NSAIDS藥物替代阿片類藥物鎮(zhèn)痛、止吐劑使用 l 腹腔鏡、手術徑路優(yōu)化腹腔鏡、手術徑路優(yōu)化 l 鼻胃插管：鼻胃插管：不常規(guī)留置鼻胃管 l 防止術中體溫過低：防止術中體溫過低：用加溫裝置維持術中體溫，靜脈輸液保持溫暖。 l 圍術期液體管理圍術期液體管理：控制性輸液 術前術前 術中術中 術后術后 精選課件 28 l結腸吻合術后腹腔引流：結腸吻合術后腹腔引流：術后不放置或早

15、期拔除腹腔引流管 l排尿：排尿：術后不放置或早期拔除導尿管 l預防術后腸梗阻（包括術后瀉藥的使用）預防術后腸梗阻（包括術后瀉藥的使用） l術后鎮(zhèn)痛術后鎮(zhèn)痛（大手術最佳的鎮(zhèn)痛方案應達到：很好緩解疼痛、使患者能早期活動、 腸道功能早期恢復和早期進食、不引起并發(fā)癥） l術后營養(yǎng)支持：術后營養(yǎng)支持：患者營養(yǎng)狀況篩查，營養(yǎng)不足的以及給予營養(yǎng)支持； 術前最小程度禁食、術后盡快進食 l術后血糖控制：術后血糖控制：避免高血糖危險因素 l早期活動早期活動 l檢測不良反應及預后檢測不良反應及預后 精選課件 29 ERAS A consensus review of clinical care for patien

16、ts undergoing colonic resection. Fast track surgery 更加全面地重視了微創(chuàng)的理念更加全面地重視了微創(chuàng)的理念 術前教育 器官功能準備 術監(jiān)測不良反應及預后 術后早期口服進食 縮短抗生素時間 早期下床活動 口服非阿片類 止痛劑NSAIDs 保持體溫及手術室內(nèi)溫度 不常規(guī)放置引流管 控制性輸液 中胸段硬膜外 止痛麻醉 不放鼻胃管 不禁飲食 術前2h進 水及碳水化合物 不需腸道準備 精選課件 30 微創(chuàng)治療的開展微創(chuàng)治療的開展胃腸外科胃腸外科 l內(nèi)鏡手術（胃鏡、腸鏡腫物切除）內(nèi)鏡手術（胃鏡、腸鏡腫物切除） l經(jīng)肛局部切除手術經(jīng)肛局部切除手術 lTEM手

17、術手術 l腹腔鏡手術腹腔鏡手術 l機器人手術機器人手術 lNOTES手術手術 精選課件 31 微創(chuàng)治療的開展微創(chuàng)治療的開展胃腸外科胃腸外科 我院開展我院開展NOTES手術手術 精選課件 32 u腸黏膜屏障功能包含： 黏膜屏障、 免疫屏障、 生物屏障（蠕動、消化液、 酸堿度以及黏液等） u黏膜屏障是主要的機械屏障， 它的損害易導致細菌易位 敗血癥。 胃腸外科胃腸外科圍手術期腸屏障保護圍手術期腸屏障保護 腸道屏障功能：抵御腸腔內(nèi)細菌進入體內(nèi)。腸道屏障功能：抵御腸腔內(nèi)細菌進入體內(nèi)。 精選課件 33 腸道菌群腸道菌群 有益菌有害菌 腸道菌群平衡 l構筑腸道生物屏障功能構筑腸道生物屏障功能 競爭性黏附

18、營養(yǎng)爭奪 產(chǎn)生抑菌物質(zhì) l促進消化吸收促進消化吸收 l合成營養(yǎng)物質(zhì)合成營養(yǎng)物質(zhì) l調(diào)節(jié)腸上皮細胞的合成與分泌，調(diào)節(jié)腸上皮細胞的合成與分泌， 維持粘膜屏障維持粘膜屏障 精選課件 34 胃腸外科術后胃腸外科術后 臨床問題臨床問題 你是否發(fā)現(xiàn)你是否發(fā)現(xiàn) 術后出現(xiàn)腹瀉，保守治療效果欠佳？術后出現(xiàn)腹瀉，保守治療效果欠佳？ 你是否注意你是否注意 術后高熱，術后高熱，WBC居高不下？居高不下？ 你是否遇到你是否遇到 術后不能正常飲食，延長住院時間，術后不能正常飲食，延長住院時間， 增加住院費用，床位周轉不開？增加住院費用，床位周轉不開？ 精選課件 35 l機制機制 原發(fā)疾病本身腸癌合并感染 手術創(chuàng)傷 缺血-

19、再灌注損傷 禁食 濫用抗生素 手術創(chuàng)傷造成腸屏障功能障礙手術創(chuàng)傷造成腸屏障功能障礙 l總結總結“二次打擊二次打擊” 第一次打擊第一次打擊 腸癌，梗阻等引起菌群紊亂“火花”、“燃料” 第二次打擊第二次打擊 外科手術帶來“第二次打擊”導致缺血 再灌注損傷和全身炎癥反應綜合征（SIRS） 胃腸外科術后胃腸外科術后 臨床問題臨床問題 原因原因 精選課件 36 正常時與機體處于相對的平衡狀態(tài)正常時與機體處于相對的平衡狀態(tài) 手術創(chuàng)傷致腸屏障損傷，正常菌群會轉變?yōu)閮?nèi)源致病菌手術創(chuàng)傷致腸屏障損傷，正常菌群會轉變?yōu)閮?nèi)源致病菌 影響患者康復影響患者康復 胃腸外科胃腸外科術后腸屏障功能術后腸屏障功能 精選課件 37

20、 經(jīng)典圍手術期處理經(jīng)典圍手術期處理術前腸道準備術前腸道準備 l術前腸道去污抗生素、瀉藥等 l術后并無處理 l研究表明，腸道去污并不能縮短住院日，且對降低 MODS的發(fā)生率和死亡率并無作用 l抗生素容易導致菌群紊亂 l瀉藥易引起益生菌粘附減少 瀉藥 精選課件 38 l選擇無毒副作用或少毒副作用的藥物做圍手術期準備 l選擇補充益生菌而非殺滅或干擾細菌的腸道準備辦法 l將益生菌引入外科領域，突破其內(nèi)科用藥的限制 l術后預防性補充益生菌，對抗手術創(chuàng)傷、抗生素、禁食等引起的胃 腸功能障礙和腸屏障損傷 精選課件 39 益生菌益生菌正確的選擇正確的選擇 l 直接補充機體的正常菌群 l 提高腸道的定植抗力 l

21、 阻止致病菌黏附到上皮細胞 益生菌益生菌 l 抑制致病菌的繁殖 l 防止細菌易位 l 美常安常溫保存，易于攜帶， 可作為圍手術期用藥首選 精選課件 40 益生菌益生菌正確的選擇正確的選擇 促進微生態(tài)平衡及保護宿主健康的作用促進微生態(tài)平衡及保護宿主健康的作用 精選課件 41 結構域結構域 引物酶引物酶 PH Ca2+ 疏水性疏水性 益生菌益生菌 上皮細胞上皮細胞 MucusECM LTA SLP EPS 益生菌益生菌競爭粘附，生物拮抗競爭粘附，生物拮抗 精選課件 42 益生菌干預后細菌檢測結果益生菌干預后細菌檢測結果 15 vs 7 精選課件 43 益生菌干預后并發(fā)癥情況益生菌干預后并發(fā)癥情況

22、精選課件 44 44 對腸屏障的影響對腸屏障的影響 l 降低致病菌易位 l 提高電阻抗 l 降低腸上皮通透性 精選課件 45 2012 ERAS協(xié)會協(xié)會/ESPEN/IASMEN* 胰十二指腸切除圍術期處理指南胰十二指腸切除圍術期處理指南 建議應從建議應從術后第一天早晨開始下床活動術后第一天早晨開始下床活動， 鼓勵每天積極完成預定的運動目標鼓勵每天積極完成預定的運動目標 2012 ERAS協(xié)會協(xié)會/ESPEN/IASMEN * 直腸直腸/盆腔手術圍手術期處理指南盆腔手術圍手術期處理指南 建議患者在建議患者在手術當天下床運動手術當天下床運動2h， 之后運動之后運動6h 加速康復外科指南推薦加速康復外科指南推薦術后當天下床運動術后當天下床運動 ERAS 精選課件 46 南京軍總經(jīng)驗南京軍總經(jīng)驗 精選課件 47 南京軍總經(jīng)驗南京軍總經(jīng)驗 精選課件 48 南京軍總經(jīng)驗南京軍總經(jīng)驗 精選課件 49 術后疼痛的處理術后疼痛的處理 減少創(chuàng)傷及應激減少創(chuàng)傷及應激 ERAS理念的核心 精選課件 50 急性術后疼痛處理不足的影響急性術后疼痛處理不足的影響 疼痛不緩解引起的免疫抑制疼痛不緩解引起的免疫抑制 延緩傷口愈合延緩傷口愈合 恢復延遲恢復延遲 術后感染風險增加術后感染風險增加 嚴重術