血液凈化,生命支持

1、血液凈化，生命支持血液凈化，生命支持 血液凈化技術在危急重癥中的應用 內容提要 v不同臨床危急癥的血液凈化療法 v中毒的血液凈化療法 v血液灌流的臨床應用 vAKI，ESRD vSIRS, MODS, ARDS v重癥胰腺炎 v重癥肝病 v中毒 v水電解質紊亂 v 腎性疾病 vAKI 治療時機：急性單純性腎損傷患者血清肌酐354mol/L， 或尿量 0.3ml/(kg.h)，持續(xù)24 小時以上，或無尿達12 小時 急性重癥腎損傷患者血清肌酐增至基線水平23 倍，或 尿量0.5ml/(kg.h), 時間達12 小時 治療模式 ：CRRT vESRD 治療模式：HD, HF 非腎性疾病非腎性疾病

2、v全身感染 n血液凈化治療作用:清除過多的炎癥因子造 成的損害。通過對流和吸附清除中分子到大 分子膿毒血癥介素，包括TNF-、IL-1、IL- 6和IL-8；清除過多的液體和廢棄物；酸堿 平衡的維持；改善心血管血流動力學 清 除心血管抑制物（由炎癥介質引起）；體溫 調節(jié) n治療模式:CVVH或CVVHDF v中毒 n應用：有機磷農藥和毒鼠強中毒，以及抗癲 癇藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗生素類、洋地黃類及 抗腫瘤化療等藥物 n治療模式：HD、HF、血液灌流(HP)、血漿 置換(HE)等 v多臟器功能障礙綜合征 n 血液凈化治療作用：清除小分子毒素物質及 中、大分子促炎細胞因子，維持內環(huán)境穩(wěn)定， 為病因治療

3、贏得時機 n治療模式：高治療劑量的HF或HDF，宜采 用連續(xù)性治療模式 v創(chuàng)傷擠壓綜合征 早期行CVVH治療 v重癥急性胰腺炎 n血液凈化治療作用：減輕炎癥反應程度，維 持液體平衡和內環(huán)境穩(wěn)定 n治療時機：早期SAP患者，72小時內接受 n治療模式：HF v急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征 n血液凈化治療作用：清除炎癥介質,減輕肺 水腫； 改善血流動力學、清除心肌抑制因 子、增加心肌收縮力、增強右室功能 n治療模式：高治療劑量的HF或HDF v重癥肝病 適應癥： 肝昏迷（肝性腦?。喂δ芩?竭重型肝炎，頑固性膽汁淤積綜合癥，高膽 紅素血癥 治療模式：HP, PE v風濕和自身免疫性疾病

4、SLE, LN, TTP, HUS,格林巴利綜合癥、多 發(fā)性神經根炎、多發(fā)性硬化癥等。 治療模式： HP, PE 內容提要 v不同臨床危急癥的血液凈化療法 v中毒的血液凈化療法 v血液灌流的臨床應用 毒物種類 無血液凈化指征的情況 中毒的血液凈化原則 血液透析 血液透析的適應證 血液透析的適應證 無效的毒物 血液濾過 v清除范圍：一般分子量為小于30KD-50KD 的中小分子毒素。 v臨床應用：較少，曾有報道用于鐵、汞、錳、 砷、鉛中毒等。 血液透析濾過 v兼有血液濾過和血液透析的各自優(yōu)點，對中、 小分子溶質都有較好的清除作用并能使患者 對超濾脫水具有較好的耐受性 v適應于所有透析和濾過的各種

5、適用證。 血液灌流（HP） v清除范圍：幾萬到十幾萬Dalton溶質 v臨床應用： 血漿置換 內容提要 v不同臨床危急癥的血液凈化療法 v中毒的血液凈化療法 v血液灌流的臨床應用 血液灌流（血液灌流（HPHP）：）： 也稱血液吸附，是指借助體也稱血液吸附，是指借助體 外循環(huán)設備，將血液引入裝有固外循環(huán)設備，將血液引入裝有固 定吸附劑的容器中，以吸附清除定吸附劑的容器中，以吸附清除 某些外源性和內源性的毒物，達某些外源性和內源性的毒物，達 到血液凈化的一種治療方法。到血液凈化的一種治療方法。 常見的吸附劑材料常見的吸附劑材料: :活性碳、活性碳、 樹脂。樹脂。 血液灌流的基本原理 一、血液灌流的

6、基本原理：一、血液灌流的基本原理： 樹脂的分子篩作用示意圖 吸附（嵌頓）：吸附（嵌頓）：篩孔大小的物質篩孔大小的物質-相對特異相對特異 通過篩孔孔道：篩孔大小的物質通過篩孔孔道：篩孔大小的物質-不吸附水及小分子物質不吸附水及小分子物質 掠過掠過 樹脂：樹脂： 篩孔大小的物質篩孔大小的物質-不吸附蛋白及血液有型成分不吸附蛋白及血液有型成分 X 原理：非特異性吸附，對無極性、疏水分子吸附力強 X結構及性能： 球狀、柱狀、纖維狀，比表面積（1000m2/g）、多孔 （大孔徑500A0） 中孔（20 500A0）、小孔，20 A0 v吸附譜： 肝酐、尿酸、中分子毒物、胍類、酚類、氨、藥 物及芳香族氨基

7、酸 X 缺點：生物相容性差，炭粒脫落 活性炭 v吸附原理 物理化學性吸附：電荷相斥、相吸； v結構及性能 大孔徑環(huán)球形共聚體，表面積500m2/g，吸附性稍 遜于活性炭，生物相容性較活性炭好。 v吸附譜 極性樹脂：極性大，帶親水基團物質 非極性樹脂：脂溶性物質 樹脂 免疫吸附劑免疫吸附劑 X吸附柱：由常用吸附劑做成吸附柱：由常用吸附劑做成 X配體：是固定在吸附柱上的免疫吸附物配體：是固定在吸附柱上的免疫吸附物 l抗原抗體結合 l補體Fc免疫復合物結合 l靜電結合 l疏水結合 v 抗原固定型 v 抗體固定型 v 補體固定型 v 蛋白A固定型 v 靜電結合型 v 疏水結合型 免疫吸附劑類型：免疫吸

8、附劑類型： 免疫吸附劑分類免疫吸附劑分類 吸附原理吸附原理 吸附方式吸附方式固定物質固定物質吸附對象吸附對象 抗原抗原 DNA 血型物質血型物質 胰島素胰島素 凝血因子凝血因子 抗抗 DNA抗體抗體 抗血型物質抗體抗血型物質抗體 抗胰島素抗體抗胰島素抗體 抗抗因子抗體因子抗體 抗原抗體結合抗原抗體結合 抗體抗體 抗抗 LDL抗體抗體 抗抗FP 抗體抗體 抗抗 HBsAg抗體抗體 抗抗 IgE 抗體抗體 LDL FP HBsAg IgE 補體結合補體結合C 1 q 免疫復合物免疫復合物 生物親和作用生物親和作用 F Fc結合結合蛋白蛋白AIgG免疫復合物免疫復合物 抗乙酰膽堿受體抗體抗乙酰膽堿受

9、體抗體 CIC RF色氨酸色氨酸 抗抗 DNA抗體抗體 疏水結合疏水結合 苯丙氨酸苯丙氨酸抗抗 MBP抗體抗體 多聚陰離子多聚陰離子 LDL 聚賴氨酸聚賴氨酸T3、噬菌體、噬菌體DNA 物理化學物理化學 親和作用親和作用 靜電結合靜電結合 甲基化白蛋白甲基化白蛋白 DNA 適應證及禁忌證 適應證適應證 v1、急性藥物或毒物中毒。（HA230灌流器） v2、尿毒癥，尤其是頑固性瘙癢、難治性高血壓。（HA130灌流器） v3、重癥肝炎、特別是爆發(fā)性肝衰竭導致的肝性腦病、高膽紅素血癥。 （HA330-灌流器） v4、膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合征。（HA330灌流器） v5、銀屑病或其他自身免疫性疾病。（

10、HA280灌流器） v6、其他疾病，如精神分裂癥、甲狀腺危象、腫瘤化療等。 禁忌證禁忌證 v對灌流器及相關材料過敏者（無絕對禁忌證） v（一）藥物或毒素中毒 v1藥物/毒物中毒時HP的指征： v（1）血漿濃度已達致死濃度。 v（2）有繼續(xù)吸收，經內科治療無效，病情加重。 v（3）嚴重中毒、長時昏迷、已發(fā)生心肺腎等臟器損害。 v（4）原有肝/腎功能不全，對毒物排泄不利者。 v（5）具有產生代謝障礙或有延緩效應的藥物中毒。 v2HP對藥物清除譜及清除效果 分分類類藥藥物物/毒毒物物 安安眠眠藥藥巴巴比比妥妥 類類 導導眠眠能能 安安 眠眠 酮酮 安安 定定 冬冬 眠眠靈靈 利利眠眠 寧寧 水水合合

11、 氯氯 醛醛 解解熱熱鎮(zhèn)鎮(zhèn) 痛痛藥藥阿阿司司匹匹 林林 撲撲熱熱息息痛痛 水水 楊楊酸酸類類 抗抗抑抑郁郁 藥藥阿阿米米替替 林林 丙丙咪咪嗪嗪 三三 環(huán)環(huán) 類類抗抗抑抑 郁郁藥藥 心心血血管管 藥藥物物地地戈戈辛辛 硫硫氮氮卓卓酮酮 異異 環(huán)環(huán) 丙丙吡吡胺胺 美美 多多心心 安安 奎奎尼尼 丁丁 普普魯魯 卡卡 因因 酰酰胺胺 抗抗菌菌素素慶慶大大霉霉 素素 異異煙煙肼肼 氨氨 芐芐 青青霉霉素素 克克 林林霉霉 素素 抗抗腫腫瘤瘤 藥藥阿阿霉霉素素 甲甲氨氨喋喋呤呤 毒毒物物有有機機磷磷 殺殺蟲蟲劑劑 除除草草 劑劑 有有 機機氯氯 重重 鉻鉻酸酸鉀鉀 百百草草 枯枯 毒毒蕈蕈 其其它它醇

12、醇類類 酚酚類類 氨氨茶茶堿堿 四四 氯氯化化 碳碳 環(huán)環(huán) 氧氧 乙乙烷烷 表表 HP HP清除的藥物或毒物清除的藥物或毒物 （二）（二）HPHP對尿毒癥之治療對尿毒癥之治療 v1HP對肌酐、尿酸及中分子物質有 良好清除作用2h HP=610hHD； v2HP對改善病人消化道癥狀、神經 系統(tǒng)癥狀及心包炎有效； v（1）HP對尿素、酸中毒、電解質無糾正作用。 v（2）串聯使用可減少1/3透析時間，提高效果。 v（3）對心包炎治療 v HD 1628天 1435次透析 v HP+HD 620天 414次透析 （二）（二）HPHP對尿毒癥之治療（續(xù)）對尿毒癥之治療（續(xù)） （三）（三）HPHP對肝性腦

13、病治療對肝性腦病治療 v1肝昏迷發(fā)病機理：血氨升高、假神經遞質及芳香 族氨基酸增高； v2HP能降低血氨、清除假神經遞質，Na+-K+-ATP 酶抑制物下降，使芳香族氨基酸下降； v肝昏迷患者有凝血障礙，HP時應注意。 v 一些報道令人鼓舞，但缺乏對照 vGelfand：度肝昏迷9例：4例存活，血氨23% 芳香族氨基酸29-44% vGazzard：-度肝昏迷31例：生存率39%，昏迷恢復率 48% vAgishi 急性肝衰13例：神智恢復13例（72.2%）， 存活4例（22.2%） v慢性肝衰2例：有效22例（95.5%），存活7例（30.4%） （四）（四）HPHP與其它疾病與其它疾病 v1HP與腫瘤化療結合：區(qū)域灌流、減低全身 毒性及副反應； v2感染性疾?。篐P/免疫吸附內毒素、 TNF、IL1及中分子物質； v3HP用于牛皮癬、甲狀腺危象、精神分裂癥 治療； （五）免疫吸附臨床應用（五）免疫吸附臨床應用 免疫吸附法適應癥 膽紅素吸附器膽紅素吸附器 活性炭吸附器活性炭吸附器 免疫吸附劑免疫吸附劑 LDL吸附器吸附器 重癥肝炎、肝衰、原發(fā)膽汁性肝硬化重癥肝炎、肝衰、原發(fā)膽汁性肝硬化 肝性昏迷、藥物中毒肝性昏迷、藥物中毒 SLESLE、重度、重度RARA、重癥肌無力、格林巴利、重癥肌無力、格林巴利 綜合癥、多發(fā)行硬化、多發(fā)行肌炎、綜合癥、