急性缺血性中風(fēng)的溶栓治療進(jìn)展

1、急性缺血性中風(fēng)的溶栓治療進(jìn)展Ill急性缺血性中風(fēng)的溶栓治療進(jìn)展關(guān)鍵詞中風(fēng)溶栓治療健康網(wǎng)訊：急性缺血性中風(fēng)是世界上主要的死亡和致殘?jiān)?。?0年來 我國因中風(fēng)而死亡的病人有1500萬，致殘者更多。大部分急性缺血性中風(fēng)是由 于大腦內(nèi)一支動(dòng)脈被一個(gè)血栓堵塞而引起。如果在中風(fēng)后能夠迅速地給予足夠的溶栓藥物，溶解血栓而重建血流，那么就可以減少因中風(fēng)而引起的大腦損害。但溶栓藥物也可能引起大腦內(nèi)嚴(yán)重的出血。這篇文章是根據(jù)近年來世界范圍內(nèi)17個(gè)溶栓治 療急性缺血性中風(fēng)的隨機(jī)臨床研究共5216例病例而總結(jié)1,希望這個(gè)回顧可以為國內(nèi)開展溶栓治療提供文獻(xiàn)幫助。1發(fā)病機(jī)理急性缺血性中風(fēng)是由于局部腦血流的突然阻塞而引起

2、的2 o 70%80%有嚴(yán)重癥狀需要做動(dòng)脈造影的病人可以見到栓子或血栓的阻塞3 。但對輕度中風(fēng)或腔隙性梗塞病人來說，可見性阻塞的比率是相當(dāng)?shù)偷?。其他?dǎo)致血流減少的原因包括小的滲透動(dòng)脈和微動(dòng)脈的阻塞，單個(gè)或多個(gè)動(dòng)脈的高 度狹窄、動(dòng)脈炎、動(dòng)脈撕裂癥、靜脈阻塞、重度貧血或血液粘滯度過高。急性局部 缺血發(fā)生后的分子學(xué)特點(diǎn)可以概括為能量的減少，神經(jīng)元谷氨酸鹽受體的過度刺激; 神經(jīng)元細(xì)胞內(nèi)鈉、氯、鈣離子的過多積聚；并最終導(dǎo)致細(xì)胞的死亡。因此，急性缺 血性中風(fēng)干預(yù)治療的基本目標(biāo)就是要盡快重建正常的腦血流，通過干擾或減慢缺 血進(jìn)程來保護(hù)神經(jīng)元細(xì)胞。通過核磁共振(MRI) DWI與PWI技術(shù)和正電子發(fā)射體層 攝

3、影(PET)技術(shù)研究可以發(fā)現(xiàn)缺血后迅速形成腦組織梗死核心，周圍被低氧但有潛 在挽救可能的組織環(huán)繞4 。2早期診斷與治療早期診斷性檢查，除了急診頭顱CT外，還包括MRI、MRA、TCD、CTA等，應(yīng)當(dāng)選擇檢查來判斷梗死的解剖區(qū)域、結(jié)構(gòu)與原因，提供早期干預(yù) 和再發(fā)預(yù)防的根據(jù)。如果考慮運(yùn)用動(dòng)脈介入溶栓治療，需要做腦動(dòng)脈造影。如果 早期的頭顱CT不能明確診斷，而考慮是椎基動(dòng)脈阻塞、靜脈竇阻塞、硬膜下血 腫或小血管疾病引起，需要做MRI。DWI和PWI可以更精確的顯示腦損傷的區(qū)域和特 點(diǎn)。這種技術(shù)可以指導(dǎo)采用何種治療以及評價(jià)對治療的反應(yīng)5, 6。在中風(fēng)癥 狀突然發(fā)生后的數(shù)小時(shí)內(nèi)，血壓往往會升高。但對嚴(yán)重

4、的高血壓病人治療后動(dòng)脈壓 的快速下降可能減少局部血流灌注而造成的傷害。2001年完成的國際多中心PROGRESS研究認(rèn)為，與對照組比較，培噪普利與呵噪帕胺的降壓治療可以減少28%的中風(fēng)危 險(xiǎn)，并且對高血壓和非高血壓病人的作用一樣7。3靜脈溶栓療法有4個(gè)靜脈t-PA治療急性缺血性中風(fēng)3期臨床研究的結(jié)果已 經(jīng)公布811 FDA也根據(jù)美國國家神經(jīng)疾病和中風(fēng)研究所的rt-PA中風(fēng)研 究(the NINDS rt-PAStroke Study)批準(zhǔn)了 rt-PA的臨床治療。在NINDS的研究 中，有624例在癥狀突然發(fā)生3h內(nèi)的缺血性中風(fēng)病人用了 rt-PA (0. 9mg/kg體重，最 大劑量為90m

5、g)；有一半病人是在90niin內(nèi)用的。這個(gè)研究分為2個(gè)部分。在第一部 分的研究中，主要是觀察病人24h內(nèi)神經(jīng)缺損功能的提高，即在42分的NIHSS量表中 提高4分或以上分值，或神經(jīng)功能的完全康復(fù)。在第二部分的研究中，即關(guān)鍵的療效 試驗(yàn)，主要是通過運(yùn)用神經(jīng)功能完全或接近完全恢復(fù)的4個(gè)量表來觀察對再發(fā)的全 局優(yōu)勢率8。對運(yùn)用t-PA治療的病人，31%50%的病人在3個(gè)月內(nèi)完全或 接近完全康復(fù)，而對照組是20%38%,并且其效果在1年內(nèi)也是類似如此。t- PA療法的主要危險(xiǎn)是6.4%的病人會發(fā)生有癥狀的腦出血，而對照組是0. 6%o然而， 兩組在3個(gè)月內(nèi)的死亡率是類似的，t-PA組是17%,對照組

6、是20%； 1年內(nèi)分別是24% 與28% 12 o開始時(shí)神經(jīng)功能損害的嚴(yán)重程度、頭顱CT上表現(xiàn)的腦水腫或巨塊效 應(yīng)(mass effect)越高，發(fā)生有癥狀性腦出血的危險(xiǎn)性就越大13。其他3個(gè) 有關(guān)t-PA對急性缺血性中風(fēng)的大型臨床試驗(yàn)有，歐洲急性中風(fēng)研究I、II(ECASS I、ECASSII )和急性缺血性中風(fēng)Alteplase溶栓療法(ATLANTIS研究),t-PA沒有 顯示出比對照組在3個(gè)月內(nèi)更好的神經(jīng)功能改善情況1416 o ECASS I由于t-PA 的用量達(dá)到1. lmg/kg,比NINDS的用量要高，故其腦出血也比對照組明顯要高(19. 8%vs6. 5%) o 在 ECAS

7、SII和ATLANTIS試驗(yàn)中，共有1413個(gè)病人隨機(jī)使用了 t-PA (0. 9mg/Kg)或安慰劑,有癥狀的腦出血發(fā)生率是8.0%與2.4%。t-PA組顯示了較低的 死亡率和生活依賴程度O還有3個(gè)有關(guān)鏈激酶的臨床研究，但都因?yàn)榀熜Р罨蛩劳雎?高而中止。他們的劑量都是150萬U,與治療急性心肌梗死的劑量相同，并且都 是在發(fā)病46h內(nèi)運(yùn)用O總之，NINDS有關(guān)rt-PA的兩個(gè)階段性試驗(yàn)支持了 t-PA的臨 床使用，但是在發(fā)病的3h之內(nèi)，并符合治療要求。其他一些研究的陰性結(jié)果可能 比陽性結(jié)果更重要，因?yàn)樗麄冋f明了必須明確肯定阻塞的血凝塊才可使用rt-PAo然 而，由血管造影技術(shù)而檢測到的血凝塊只

8、是一些大血管的阻塞，通常是心源性栓 塞或大血管阻塞的中風(fēng)o在NINDS的rt-PA研究中，不管是小血管阻塞性中風(fēng)，還 是心源性栓塞或大血管阻塞性中風(fēng)，都取得了良好的效果。rt-PA靜脈溶栓技術(shù):適應(yīng)證：突發(fā)一側(cè)肢體活動(dòng)不利的急性缺 血性中風(fēng)，發(fā)病時(shí)間在3h內(nèi)。禁忌證或不適用證：(1)昏迷或眼固定偏向一 側(cè)的嚴(yán)重阻塞患者；(2)癥狀輕微的中風(fēng)患者；(3)前6周內(nèi)有過中風(fēng)的患者；(4)任何已經(jīng)存在的神經(jīng)功能缺損，niRS23； (5)伴有顱內(nèi)出血、珠網(wǎng)膜下腔出血、 動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)腫瘤者;(6)收縮壓>； 185mmHg,或舒張壓 >；110mmHg； (7)膿毒性栓塞；(8)最近

9、30天內(nèi)有AMI； (9)凝血功能障礙者。治療方法：劑量0. 9mg/kg (最大劑量90mg) ,10%總量靜注， 余下劑量靜滴60min以上。4動(dòng)脈溶栓療法局部的動(dòng)脈溶栓治療就是將一根微導(dǎo)管放入動(dòng)脈阻塞栓子的 前或后，然后注入溶栓藥物。目前世界上廣泛使用的這種療法是根據(jù)2個(gè)隨機(jī) 試驗(yàn)和大量的病例報(bào)道o過去，尿激酶是最常用的研究藥物，而最近，t-PA和前尿 激酶是主要的研究藥物o大約40%的病人經(jīng)過動(dòng)脈溶栓治療后動(dòng)脈完全再通，大約 35%的病人經(jīng)過溶栓治療后部分再通17。動(dòng)脈溶栓的再通率要比靜脈溶栓的再 通率要高18 o兩個(gè)大型研究中的較大的一個(gè)，即PROACT II試驗(yàn)，適用病人 是經(jīng)過腦

10、動(dòng)脈造影確定的大腦中動(dòng)脈或其分支起始段阻塞3 o 12323例病 人經(jīng)過篩選后，有474例病人做了動(dòng)脈造影，最后180例病人入選；121例病人接受 了局部前尿激酶動(dòng)脈介入治療和靜脈低劑量肝素的治療。67%的病人在2h后部分或 完全恢復(fù)，但其腦出血的發(fā)生率為10%o動(dòng)脈介入溶栓技術(shù):適應(yīng)證：（1）急性突發(fā)持續(xù)性神經(jīng)功能損 害，表現(xiàn)為大腦中動(dòng)脈阻塞；(2)發(fā)病時(shí)間在12h內(nèi)；(3) CT排除腦出血或 腦血管畸形；(4)腦血管造影時(shí)可見栓子是可溶的。排除病例：(1)病人只是小血 管阻塞；(2) CT示有出血；(3)疑有腫瘤、感染的病人；(4)發(fā)病48h前用過抗凝 治療的病人；(5)有消化性潰瘍者；(

11、6) 10天內(nèi)有大手術(shù)者；(7)收縮壓>； 220mmHg,或舒張壓>； HOmmHgo治療方法：通過DSA介入技術(shù)，介入導(dǎo)管將通過人體股動(dòng)脈進(jìn) 入主動(dòng)脈弓，然后進(jìn)入阻塞側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈，進(jìn)入到大腦中動(dòng)脈，將尿激酶注入血 栓。5 17項(xiàng)溶栓臨床研究的主要結(jié)果17項(xiàng)關(guān)于靜脈或動(dòng)脈溶栓治療包括了 5216個(gè)病人1 o 其中15項(xiàng)是雙盲研究。這些研究檢驗(yàn)了尿激酶、鏈激酶、rt-PA或重組前尿激 酶。有2項(xiàng)研究是動(dòng)脈介入治療，其余都是靜脈治療。溶栓治療的主要危險(xiǎn)是癥狀性 腦出血。6h內(nèi)進(jìn)行溶栓治療可以明顯減少病人的死亡率和生活依賴性。在中風(fēng)發(fā)生3h內(nèi)進(jìn)行溶栓治療的病人，可以取得更好的療效。rt-P

12、A靜脈溶栓治療研究顯示比其 他藥物危險(xiǎn)性更小和療效更好。有一項(xiàng)研究是溶栓藥物加阿司匹林，其結(jié)果顯示 比單獨(dú)用溶栓藥物的死亡率要高。6結(jié)論現(xiàn)在，對急性缺血性中風(fēng)的病人，已經(jīng)能夠提供安全有效的 治療。對癥狀發(fā)生在3h內(nèi)的病人，t-PA靜脈溶栓治療是安全的，并能改善癥 狀。動(dòng)脈重建技術(shù)可以使大腦中動(dòng)脈的血流更完全地恢復(fù)，達(dá)到比靜脈溶栓更好的療 效。如果在癥狀發(fā)生的6h內(nèi)進(jìn)行動(dòng)脈溶栓治療，可以取得更好的臨床效果。參考文獻(xiàn)1 Wardlaw JM, del Zoppo G, Yamaguchi T. Thrombolysis for acute is - chaemic stroke (Cochrane

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