2018年7月一級質(zhì)控分析表(最新修正版)

1、2018年7月綜合康復(fù)內(nèi)科一級質(zhì)控分析記錄一、本月各項檢查整體情況本月一級質(zhì)控檢查項目共5項，包括病區(qū)質(zhì)量考核、基礎(chǔ)護理考核、護理文 件書寫質(zhì)量考核、患者身份識別、急救物品質(zhì)量考核，其中達標率最高為急救物 品管理和消毒滅菌質(zhì)98.7%，其中合格率最低項目為合格率為 88%具體數(shù)據(jù)詳 見表11.12018年匯總扣分分值統(tǒng)計表 2項目目標值現(xiàn)況值病區(qū)官理質(zhì)量考核9590急救物品質(zhì)量考核9098基礎(chǔ)護理考核9094護理文件書與質(zhì)量考核9594.5核心制度中患者身份識9593、本月質(zhì)控項目分析2.12018年月綜合康復(fù)內(nèi)科各項圖1:各項質(zhì)控達標率圖2013年7月 綜合康復(fù)內(nèi)科一級質(zhì)控各項扌旨標達標情況

2、圖1OQ%9S光勻自-7開殳呂呀98-3目標率 合格率制表說明：表示重點22本月扣分現(xiàn)狀表2.3扣分現(xiàn)狀扣分百分比2.3 2018年7月病區(qū)質(zhì)量管理各項扣分詳表1 :組織管理0病 區(qū) 質(zhì) 量人員管理王鳳燕工作流程回答不全王蓉交接班制度回答不全5環(huán)境管理沈春柳配制消毒液濃度不達標處置室物品擺放不整齊2管理藥品管理1號病房衛(wèi)生間不清潔高危藥品（50%GS20m）無高危藥品標示2物品管理紫外線燈車表面有灰塵1科教研管理0扣分項目扣分原因扣分合計別2.42018年7月病區(qū)質(zhì)量管理各項扣分百分比統(tǒng)計表2:扣分項目扣分百分比%組織管理00人員管理550環(huán)境管理220藥品管理220物品管理110科教研管理0

3、0合計101002.4 2018年7月病區(qū)質(zhì)量管理各項扣分比例占比圖1 :2018年？月病區(qū)質(zhì)量管理各項扣分百分比統(tǒng)計表O-0.6護士督查不到位不理解標準未引起護士重視工作繁忙，壓力大工作忙慎獨性差護士自主 學習意識 差要記憶的東 西太多護士責任心不強翻閱各種制度文件夾后不能及時歸位0組織管理人員管理環(huán)境管理藥品管理物品管理科教硏管理1百分比050%20%20%10%0制表說明：改善重點三、本月改善重點2018年7月一級質(zhì)控小組針對病區(qū)質(zhì)量管理進行每月不定期檢查四次，其中人員管理 扣5分，占扣分比例50%，為本月改善的重點，為提高病房管理質(zhì)量針對人員管理進行系 統(tǒng)分析，分析情況詳見魚骨圖：3.

4、1 2018年7月綜合康復(fù)內(nèi)科病房質(zhì)量管理中人員管理執(zhí)行不到位原因分析圖2：護士長護士人員不足制分析培訓不到位6S管理制度不完善6S管理執(zhí)行不到位護士不理解6S管理護士站面積小環(huán)境物品分布不合理責任護士對各項工作 流程、職責及核心制度 掌握不到位原因制表說明： O 主要原因四、整改措施1護士長每天組織所有上班人員集體學習各班工作職責及工作流程，核心制度、消毒隔離 制度等，第二天考核提問。2、將各項核心制度簡化，制成口袋書，分享到微信群，以利于全體人員隨時隨地學習。3、各項規(guī)章制度匯編成冊統(tǒng)一放置。4、 護士長與一級質(zhì)控小組成員不定期督察，將檢查結(jié)構(gòu)與責任人績效掛鉤，建立獎懲制度,推動學習。并及

5、時的反饋。5、整理病房質(zhì)量管理細則，并組織所有護理人員學習。6、責任組長每天檢查，護士長每周集中檢查一次，并對存在問題及時反饋并整改。7、由責任組長喬彩霞護師按標準做出示范病房、示范工作室、供所有護士學習并按標準執(zhí) 行。五、質(zhì)量持續(xù)改進效果評價2018年7月份病區(qū)質(zhì)量管理改善重點為：人員管理。經(jīng)過整改及追蹤檢查護理人員能熟練 掌握各班工作職責及工作流程，能嚴格執(zhí)行各項護理操作技術(shù)規(guī)范。5.1人員管理檢查記錄表 3：日期檢查例數(shù)合格例數(shù)合格率2018年7月26日8675%2018年8月2日10880%2018年8月9日151386%5.2病區(qū)質(zhì)量管理中人員管理整改前后效果比較圖3:病區(qū)就量管理中

6、人員管理整改前后效果圖境檢一復(fù)檢二崖檢三如圖3所示，經(jīng)過整改人員管理項的合格率上升至86%，說明改進措施有效，繼續(xù)持續(xù)改進。一級質(zhì)控復(fù)檢項目查檢記錄2018年7月復(fù)檢 項目復(fù)檢日期存在冋題質(zhì)控人 簽名護士長 簽名工作職責7月26日上午檢查4名在崗護士工作職責，其中王鳳燕護師對早班工 作職責回答不完整，王蓉護士對辦公班工作職責不知曉。喬彩霞工作流程7月26日下午檢查4名在崗護士工作流程，其中赫志芳護士對早班工 作職責回答不完整，沈春柳護士對輔助班工作職責不知 曉。喬彩霞核心制度8月2日檢查5名在崗護士核心制度，其中王歡護士對護理質(zhì)量 管理制度回答不全。郭娜核心制度8月3日檢查5名在崗護士核心制度

7、，其中喬彩霞護師對病房管 理制度。喬彩霞消毒隔離制度8月7日檢查5名在崗護士消毒隔離制度，其中宋倩護士對手消 毒指針回答不全。喬彩霞消毒隔離制度8月8日檢查5名在崗護士消毒隔離制度，其中靳莉護師對手衛(wèi) 生五個重要指針即三前兩后回答不全。靳莉核心制度8月9日檢查5名在崗護士核心制度，全部合格。喬彩霞綜合康復(fù)內(nèi)科2018年8月9日2018年7月份綜合康復(fù)內(nèi)科護理質(zhì)量持續(xù)改進分析記錄分值項目病區(qū)管理急救物品患者身份識別消毒隔離基礎(chǔ)護理目標值現(xiàn)況值9595909590合格率 合格數(shù)/總檢數(shù)/率95%100%95%100%97%存在問題分析原因整改措施病區(qū)管理質(zhì)量考核：責任護士對各項工作流程、職責及核 心制度掌握不到位原因（1）對病房管理質(zhì)量標準掌握不到位（2）護理人員責任心不強。（3）質(zhì)控力度不夠，質(zhì)控人員對持續(xù)改進認識不足（1、護士長每天組織所有上班人員集體學習各班工作職 責及工作流程，核心制度、消毒隔離制度等，第二天考核 提冋。2、將各項核心制度簡化，制成口袋書，分享到微信群， 以利于全體人員隨時隨地學習。3、各項規(guī)章制度匯編成冊統(tǒng)一放置。4、護士長與一級質(zhì)控小組成員不定期督察，將檢查結(jié)構(gòu) 與責任人績效掛鉤，建立獎懲制度，推動學習。并及時的 反饋。5、整理病房質(zhì)量管理細則，并組織所有護理人員學習。6、責任組長每天檢查，護士長每周集中檢查一次，并對 存在