對(duì)病案首頁(yè)尤其是分類診斷如何填寫(xiě)的總結(jié)體會(huì)

1、對(duì)病案首頁(yè)尤其是分類診斷如何填寫(xiě)的總結(jié)體會(huì)山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（2010年版）第158頁(yè)提到：病案 首頁(yè)是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分。注意“信息” 二字，病案中的入、出院記錄、病程、手術(shù)記錄等是純粹意義上 的醫(yī)療文書(shū)，而病案首頁(yè)的設(shè)置意義傾向于統(tǒng)計(jì)文書(shū)，統(tǒng)計(jì)的是“醫(yī)療信息”，為醫(yī)、教、研，醫(yī)保、績(jī)效考核、醫(yī)政管理、醫(yī) 院評(píng)審等服務(wù)。既然是統(tǒng)計(jì)文書(shū)，其設(shè)置的思路也就與醫(yī)療文書(shū) 不完全一致，這也一定程度上造成了臨床醫(yī)生的抵觸感，有些醫(yī) 生認(rèn)為把醫(yī)療過(guò)程寫(xiě)成醫(yī)療文書(shū)就行了，沒(méi)必要再把各種信息重 復(fù)性的摘抄在首頁(yè)上，認(rèn)為與反映醫(yī)療質(zhì)量水平關(guān)系不大，往往 不重視病案首頁(yè)的填寫(xiě)，更不會(huì)花精力

2、去研究如何填寫(xiě)首頁(yè)，上 級(jí)醫(yī)師帶教也往往不會(huì)把填寫(xiě)首頁(yè)作為培訓(xùn)點(diǎn)。臨床醫(yī)生工作繁 忙，如何讓他們意識(shí)到病案首頁(yè)填寫(xiě)也是該重視、該提高的環(huán)節(jié) 呢？質(zhì)控醫(yī)師的作用就顯得格外重要了。病案首頁(yè)上有質(zhì)控醫(yī)師 欄，根據(jù)山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（2010年版）第197頁(yè)， 首頁(yè)上的質(zhì)控醫(yī)師欄應(yīng)由病房的質(zhì)控醫(yī)師簽字，一些醫(yī)院在病案 室加設(shè)了質(zhì)控醫(yī)師崗，醫(yī)務(wù)科或質(zhì)控科也做病歷質(zhì)控工作，無(wú)論 是哪一級(jí)的質(zhì)控醫(yī)師都有義務(wù)指導(dǎo)臨床醫(yī)生如何填寫(xiě)病案首頁(yè)。 質(zhì)控醫(yī)師自身更有必要知道病案首頁(yè)的意義，醫(yī)生寫(xiě)的一份病歷 是個(gè)案，單純研究一例確實(shí)不需要首頁(yè)，但病歷資料單純?yōu)閭€(gè)案 服務(wù)顯然是大大降低了資料利用價(jià)值，首頁(yè)是統(tǒng)計(jì)醫(yī)療信息

3、的文 書(shū)，目的是擴(kuò)大資料利用價(jià)值。首頁(yè)能提供什么信息呢，從三 級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）313頁(yè)一個(gè)E級(jí)條款可以看 出首頁(yè)能提供的信息極多，這個(gè)條款的內(nèi)容為根據(jù)病案首頁(yè)的任 意項(xiàng)目、任意兩個(gè)項(xiàng)目或任意兩個(gè)以上項(xiàng)目，能單一條件或復(fù)合 條件查詢資料。就是只要病案首頁(yè)屮有的項(xiàng)冃，相關(guān)的查詢都能 提供出資料來(lái)，比如醫(yī)療數(shù)量信息：入、出院人數(shù)、轉(zhuǎn)科人數(shù)、 手術(shù)人數(shù)等；醫(yī)療質(zhì)量信息：醫(yī)院感染率、手術(shù)切口感染率、當(dāng) 日返院率等；醫(yī)療效率信息：平均住院日、病床使用率、術(shù)前平 均住院口等；醫(yī)療費(fèi)用信息：人均醫(yī)療費(fèi)用、人均藥費(fèi)等；病人 基本信息：本市病人數(shù)、外地病人數(shù)、醫(yī)保病人數(shù)等。隨著醫(yī)院 等級(jí)評(píng)審及山

4、東省統(tǒng)計(jì)信息中心每季度對(duì)醫(yī)院住院服務(wù)績(jī)效做 評(píng)價(jià)報(bào)告的進(jìn)行，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層面也意識(shí)到病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的重要 性，如可以從數(shù)據(jù)庫(kù)看一個(gè)醫(yī)院的診療范圍、診療水平等，而當(dāng) 前利用病案首頁(yè)數(shù)據(jù)進(jìn)行醫(yī)保付費(fèi)已成了醫(yī)療付款制度改革的 發(fā)展方向。下而，探討在病案首頁(yè)質(zhì)控實(shí)際工作中出現(xiàn)問(wèn)題較多 的事項(xiàng)。1病案首頁(yè)于患者出院或死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。山東省病歷書(shū) 寫(xiě)基本規(guī)范（2010年版）第158頁(yè)2病案首頁(yè)設(shè)計(jì)的每一個(gè)項(xiàng)目都有極強(qiáng)的目的性，必須正確填 寫(xiě)。例如入院途徑的填寫(xiě)，是其他醫(yī)院轉(zhuǎn)來(lái)的，就要填“3.其他 醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入”。3病案首頁(yè)可分為三個(gè)部分，第一部分是患者的基本情況，由住 院處負(fù)責(zé)，第二部分是醫(yī)療情況部分，主

5、要由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)，第 三部分為住院費(fèi)用部分，由財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)。對(duì)于身份證號(hào)的填寫(xiě),山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（2010年版）屮特別指出，急診搶 救入院的患者由主管的住院醫(yī)師負(fù)責(zé)，若單位沒(méi)有特別的解決辦 法（如由住院處追蹤負(fù)責(zé)），那醫(yī)生就要負(fù)責(zé)此事。4病房欄需填病室的房間號(hào)，不是床號(hào)，也不是病區(qū)。5對(duì)于轉(zhuǎn)科的填寫(xiě)，一種觀點(diǎn)是患者所住科別有改變時(shí)就要體現(xiàn) 在首頁(yè)轉(zhuǎn)科欄上，另一種觀點(diǎn)是有轉(zhuǎn)科記錄的才在首頁(yè)填轉(zhuǎn)科， Z所以出現(xiàn)兩種觀點(diǎn)是因?yàn)樗】苿e改變時(shí)與寫(xiě)轉(zhuǎn)科記錄無(wú)必 然聯(lián)系，山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（2010年版）68頁(yè)中指出“同一專業(yè)間患者轉(zhuǎn)科主管醫(yī)師不變時(shí)（如先天性室間隔缺損的 手術(shù)患者由心外科一心外

6、ICU心外科），不用書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)科記錄;不 同專業(yè)間患者轉(zhuǎn)科主管醫(yī)師有變更時(shí)（如普外科一外科ICU普 外科），應(yīng)書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)科記錄”，從首頁(yè)是醫(yī)療文書(shū)的濃縮角度看，首 頁(yè)轉(zhuǎn)科應(yīng)是病程記錄中轉(zhuǎn)科的體現(xiàn)，填寫(xiě)時(shí)應(yīng)以轉(zhuǎn)科記錄為準(zhǔn)。 6入院時(shí)間的填寫(xiě)。這也是爭(zhēng)議較多的地方，因?yàn)槿朐簳r(shí)間有三 處記錄，一是住院處辦理入院手續(xù)的時(shí)間（首頁(yè)），二是護(hù)士記 錄在體溫單上的入院時(shí)間，三是醫(yī)生在入院記錄上的入院時(shí)間， 在目前的文書(shū)規(guī)范中，這三處的名字均稱“入院時(shí)間”。有人把 護(hù)士在體溫單上記錄的入院時(shí)間稱作入科時(shí)間，意思是患者辦理 住院手續(xù)后到病區(qū)需要一段時(shí)間，建議醫(yī)生在入院記錄上的入院 時(shí)間與護(hù)士一致采用入科時(shí)間，但如果入科

7、時(shí)間過(guò)于滯后甚至拖 上幾天，那首頁(yè)的住院天數(shù)將和出院記錄不一致。如果在入院時(shí) 間和入科時(shí)間之間病人發(fā)生意外如何處理？概率極低，多出現(xiàn)在 生命體征平穩(wěn)的普通病人，因?yàn)榧痹\病人會(huì)先搶救病情穩(wěn)定后再 辦手續(xù)入院，且有醫(yī)護(hù)人員跟隨。若在院內(nèi)未到病區(qū)前突發(fā)意外, 則就地?fù)尵冉Y(jié)束后會(huì)據(jù)實(shí)記錄病歷，入院時(shí)間必然不是按入科時(shí) 間，搶救的時(shí)間也早于入科時(shí)間，所以病人的入院時(shí)間應(yīng)按住院 處辦理住院手續(xù)計(jì)算，不是以病人到不到病區(qū)計(jì)算，既然辦了住 院手續(xù)就是醫(yī)院的病人，病人住院期間離開(kāi)病區(qū)做檢查時(shí)出了意 外也是這個(gè)道理，雖然不在病區(qū)，但仍是醫(yī)院的病人，地區(qū)范圍 按醫(yī)院算而不是按病區(qū)算，若患者辦理住院手續(xù)后未到病區(qū)就離

8、 開(kāi)醫(yī)院屬于私自離院，醫(yī)院可以暫時(shí)銷號(hào)，可以規(guī)定辦理住院后 半小時(shí)內(nèi)到病區(qū)辦理入科手續(xù)，超過(guò)時(shí)間自動(dòng)銷號(hào)；還有一種更 好的解決辦法，就是改變辦理住院手續(xù)流程，即患者在住院處辦 理手續(xù)（基本信息登記、交押金、與醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)等）叫入院前手續(xù), 到病區(qū)護(hù)士站后辦理入院手續(xù)（安排床鋪、記錄入院時(shí)間、補(bǔ)全 基本信息等），這種辦法更切實(shí)際，值得推行。7出院時(shí)間的填寫(xiě)，有三個(gè)點(diǎn)，一是醫(yī)生下出院醫(yī)囑的時(shí)間，二是護(hù)士在醫(yī)院電腦系統(tǒng)辦理出院手續(xù)的時(shí)間，三是患者結(jié)賬的時(shí) 間，目前認(rèn)為以護(hù)士辦理出院于續(xù)的時(shí)間為出院時(shí)間。8病案首頁(yè)診斷的填寫(xiě)：病案首頁(yè)診斷的填寫(xiě)富有知識(shí)性、技巧性，但臨床醫(yī)生普遍意識(shí)不到，輕視了它的知識(shí)含量

9、，認(rèn)為把出院記錄屮的診斷搬過(guò) 來(lái)就是了，對(duì)疾病已經(jīng)做了診斷，首頁(yè)的診斷沒(méi)研究?jī)r(jià)值了，這 反映了醫(yī)生沒(méi)有得到良好的培訓(xùn)或沒(méi)有認(rèn)真學(xué)習(xí)這方面的知識(shí)。 醫(yī)生對(duì)病人做的診斷通常稱為疾病診斷，也就是入、出院記錄中 的診斷，沒(méi)有主次之分，因?yàn)椴〕逃涗浿杏浀煤茉敿?xì)，對(duì)哪種病 做了主要治療，如何做的治療，對(duì)哪種病暫不處理，看病程記錄 就會(huì)清楚醫(yī)療過(guò)程。如何不用看病程就能大體淸楚醫(yī)療過(guò)程，病 案首頁(yè)的診斷名稱設(shè)計(jì)就巧妙的體現(xiàn)了醫(yī)療過(guò)程。在此，我們必 須知曉，病歷中的疾病診斷和病案首頁(yè)上的診斷不完全一致，填 寫(xiě)的方法不一樣。下面就從醫(yī)生角度去領(lǐng)略病案首頁(yè)診斷設(shè)計(jì)方 法的美妙。前面我們提到首頁(yè)是病歷的濃縮精華，病歷

10、中的諸多 方面都體現(xiàn)在首頁(yè)中，哪病程記錄如何體現(xiàn)在首頁(yè)屮？病程記錄 反映的是醫(yī)療過(guò)程，設(shè)計(jì)者利用了首頁(yè)的診斷名稱來(lái)體現(xiàn)，有兩 個(gè)技巧，第一，首頁(yè)上的診斷分主次，這樣主要治療的疾病就一 目了然；第二，首頁(yè)上的診斷不完全是疾病診斷，而是對(duì)醫(yī)療過(guò) 程的診斷，有人叫它分類診斷或ICD診斷?？梢赃@樣理解，疾 病診斷+醫(yī)療過(guò)程=分類診斷。比如癌癥患者住院，第一種醫(yī)療過(guò) 程是首次基本醫(yī)療（首次對(duì)惡性腫瘤治療，采用化療或放療或手 術(shù)等手段），如何代表這種醫(yī)療過(guò)程，首頁(yè)分類診斷名稱采用的 是惡性腫瘤；第二種醫(yī)療過(guò)程是經(jīng)手術(shù)切除癌腫后，再次入院行 化療，如何代表這種醫(yī)療過(guò)程，分類診斷名稱采用的是惡性腫瘤 術(shù)后化療

11、；第三種醫(yī)療過(guò)程是癌癥晚期患者住院僅行支持對(duì)癥治 療，如何反映這種醫(yī)療過(guò)程，分類診斷名稱采用的是惡性腫瘤的 姑息性醫(yī)療；第四種醫(yī)療過(guò)程是癌癥術(shù)后住院再檢查，分類診斷 名稱采用的是惡性腫瘤手術(shù)后的隨診檢查；第五種醫(yī)療過(guò)程是化 療療程結(jié)束后又住院行恢復(fù)期處理，分類診斷名稱采用的是化療 后恢復(fù)期，因醫(yī)療過(guò)程的不同會(huì)有不同的分類診斷，而醫(yī)生 的疾病診斷可能簡(jiǎn)單是癌癥或癌癥術(shù)后，僅表明了患者目前狀 態(tài)，并未對(duì)醫(yī)療過(guò)程做診斷，而想比之下分類診斷就有了優(yōu)勢(shì)， 能反映病程屮的醫(yī)療過(guò)程。如果醫(yī)生填寫(xiě)首頁(yè)分類診斷時(shí)，能有 “分類診斷是對(duì)醫(yī)療過(guò)程做診斷”的思維，能把醫(yī)療過(guò)程體現(xiàn)在 首頁(yè)上，病案資料的統(tǒng)計(jì)應(yīng)用價(jià)值就會(huì)

12、大大提高。在很多醫(yī)院首 頁(yè)的分類診斷填寫(xiě)工作由醫(yī)生從電子庫(kù)里面選，如果覺(jué)得某個(gè)分 類診斷不能體現(xiàn)醫(yī)療過(guò)程或是可能代表多個(gè)醫(yī)療過(guò)程，那就應(yīng)該 主動(dòng)與病案科編碼員溝通，比如骨折術(shù)后患者入院行骨內(nèi)固定物 取出，電子庫(kù)里有“骨折術(shù)后”這個(gè)分類診斷，醫(yī)生不要輕易的 就選它了，因?yàn)樗w現(xiàn)不了取對(duì)骨內(nèi)固定物的醫(yī)療，它在分類診 斷中的意思只是以前做過(guò)骨折手術(shù)現(xiàn)處于術(shù)后狀態(tài)，正確的分類 診斷名稱是“骨折內(nèi)固定裝置的繼續(xù)醫(yī)療”。首頁(yè)上的診斷有門（急）診診斷、出院診斷、病理診斷，出 院診斷又分為主要診斷和其他診斷（也叫次要診斷），老版的首 頁(yè)中還有醫(yī)院感染診斷，新版中去掉了“醫(yī)院感染”這一欄，那 發(fā)生了醫(yī)院感染還需

13、填在首頁(yè)屮嗎？需要填，因?yàn)槭醉?yè)是整份病 歷的濃縮體現(xiàn)。如果院內(nèi)感染成為主要治療的疾病時(shí)，應(yīng)將其列 為主要診斷；如果不是主要治療的疾病應(yīng)將其列為其他診斷。問(wèn) 題出在后者，新版首頁(yè)的填寫(xiě)指導(dǎo)中指出“其他診斷為除主要診 斷及醫(yī)院感染診斷外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥”，把醫(yī) 院感染診斷給排除了，這是按照老版本印刷導(dǎo)致的疏忽Z處，應(yīng) 理解它的本意，不能因?yàn)橛∷㈠e(cuò)了就不填醫(yī)院感染診斷了，可以 將這句話自行改為“其他診斷為除主要診斷外的其他診斷，包括 并發(fā)癥、合并癥及院內(nèi)感染”。主要診斷的選擇。在出院診斷中選一個(gè)診斷做主要診斷是經(jīng) 治醫(yī)師必須參與的事情,山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（2010年版） 第158頁(yè)

14、指出選擇首頁(yè)主要診斷的總則：選擇本次住院過(guò)程中對(duì) 身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的診斷為 患者的主要診斷。注意“本次住院過(guò)程”這幾個(gè)字，強(qiáng)調(diào)的是整 個(gè)醫(yī)療過(guò)程。主要診斷的選擇有不少規(guī)則，但以總則為根本，其 他規(guī)則都得為總則讓路。要想知道哪種病對(duì)健康危害最大、花費(fèi) 醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)，答案需從病程記錄中找，經(jīng)治醫(yī) 師是最佳人選。主要診斷選擇總則是一條規(guī)則，要綜合判斷，不要把它拆成 三條。有人把它拆成了三條，認(rèn)為“首選對(duì)健康危害最大的，再 選花費(fèi)醫(yī)療精力最多的，再選住院時(shí)間最長(zhǎng)的，這三條順序不能 顛倒”，這樣理解不合適，這樣也反映不了真實(shí)的醫(yī)療過(guò)程，一 定要綜合判斷，因?yàn)?/p>

15、對(duì)健康危害最大的疾病在本次醫(yī)療過(guò)程屮可 能未治療，那就對(duì)這個(gè)病未花費(fèi)醫(yī)療精力，住院時(shí)間長(zhǎng)短也和它 沒(méi)關(guān)系，不能簡(jiǎn)單的定它做主要診斷。若非要把主要診斷選擇總 則理解成一句精簡(jiǎn)的話，含義應(yīng)是“選擇主要治療的疾病”，主 要治療的疾病才會(huì)花費(fèi)醫(yī)療精力最多，才決定著住院時(shí)間的長(zhǎng) 短，才對(duì)病程記錄的診療過(guò)程更具代表性。有轉(zhuǎn)科的病例如何選擇主要診斷，要從整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中選 擇。山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（2010年版）第158頁(yè)除了總 則之外，還有幾個(gè)填寫(xiě)的規(guī)則，要綜合應(yīng)用，不要將其中一個(gè)拿 出來(lái)單獨(dú)應(yīng)用，比如第3條“本科疾病在前，他科疾病在后”不 要單獨(dú)應(yīng)用，要看到第1條“主要治療的疾病在前”。這些總則 Z外的

16、規(guī)則是借鑒的分類編碼教材，是給并不十分了解臨床的編 碼員用的，作為醫(yī)生應(yīng)從“分類診斷是對(duì)醫(yī)療過(guò)程做診斷”這個(gè) 角度去看。一份轉(zhuǎn)科病例在整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中治療了多個(gè)疾病，那 一個(gè)是主要治療的，就選它為主要診斷，這樣才會(huì)與實(shí)際醫(yī)療過(guò) 程相符。呼吸循環(huán)衰竭是許多疾病的終末情況，醫(yī)療過(guò)程治療的是疾 病或重要的臨床表現(xiàn)，所以主要診斷不選終末情況。若醫(yī)生在病歷屮已經(jīng)將疾病精細(xì)分型進(jìn)行診療了，那首頁(yè)分 類診斷名稱要盡量與病歷中一致用精確的分型。常見(jiàn)的如冠心 病，我國(guó)將冠心病分為5型：無(wú)癥狀心肌缺血、心絞痛、心肌梗 死、缺血性心肌病和冠心病猝死，醫(yī)生的診療水平大多能診斷出 是哪一型，在病歷中能體現(xiàn)出主要對(duì)哪一型做

17、了治療，這一型冠 心病就要做主要診斷；只有病歷中未對(duì)冠心病分型時(shí)，冠心病才 能作為主要診斷。分類診斷名稱一定程度上比疾病診斷所指范圉更窄、更精 細(xì)，更有特異性，這也是為了更精確的反映醫(yī)療過(guò)程。如分類診 斷中的“糖尿病”，代表的不是“所有的糖尿病”，含義只是“未 分型且不伴有并發(fā)癥的糖尿病”，如果醫(yī)生的診療水平能區(qū)分出 是1型還是2型，或能判斷出有否并發(fā)癥，則首頁(yè)診斷要選擇與 糖尿病有關(guān)的其他分類診斷名稱。再如“顱腦損傷”，在疾病診 斷屮代表所有顱腦損傷，醫(yī)生會(huì)在其大帽子下具體指出是哪一 種，例如“顱腦損傷 硬膜下出血”，但在分類診斷中“顱腦損 傷”指的是“未特指的單個(gè)顱腦損傷”，所以當(dāng)病歷中是

18、具體的 “外傷引起的硬膜下出血時(shí)”，主要診斷是具體的“創(chuàng)傷性硬膜 下出血”。為什么加上“創(chuàng)傷性”，因?yàn)榉诸愒\斷中為了更精細(xì)的 反映醫(yī)療實(shí)際，“硬膜下出血”僅代表非外傷性原因引起的硬膜 下出血，“創(chuàng)傷性硬膜下出血”代表有外傷原因引起的硬膜下出 jflLo對(duì)某些癥狀或體征或異常發(fā)現(xiàn)，出院時(shí)仍未確診，醫(yī)生會(huì)在 病歷中以癥狀、體征或異常發(fā)現(xiàn)為診斷，分類診斷填寫(xiě)方法與其 一致。對(duì)于懷疑診斷，分類診斷中沒(méi)單獨(dú)設(shè)置，因?yàn)槠溽t(yī)療過(guò)程與 診療肯定診斷類似，采用了肯定診斷的名稱來(lái)反映醫(yī)療過(guò)程。若 其住院冃的不是治療而只是為了確診、經(jīng)檢查排除了懷疑診斷， 這個(gè)醫(yī)療過(guò)程就與肯定診斷相差大了，反映這種醫(yī)療過(guò)程分類診 斷

19、中有專門的設(shè)置，名稱為“為可疑疾病的觀察評(píng)價(jià)”（編碼為Z03類目）。多處損傷或一種病多個(gè)并發(fā)癥同時(shí)治療難以確定主次時(shí)，醫(yī) 生通常會(huì)有個(gè)綜合診斷，首頁(yè)的主要診斷就用這個(gè)綜合診斷。如 下肢多處骨折同時(shí)治療，難以區(qū)分主次時(shí)，在每一個(gè)具體骨折診 斷前加一個(gè)“下肢多處骨折”的診斷，這個(gè)診斷就是主要診斷， 反映實(shí)際醫(yī)療情況。還有如2型糖尿病有多個(gè)并發(fā)癥同時(shí)治療難 以區(qū)分主次時(shí)，主要診斷就選擇“2型糖尿病伴多個(gè)并發(fā)癥”（編 碼E11.7）,注意不要選“2型糖尿病”，因?yàn)榍懊嫣岬椒诸愒\斷 的特異性、精細(xì)性，在分類診斷中“2型糖尿病”僅僅指的是不 伴有并發(fā)癥的2型糖尿病（編碼E11.9）o與綜合診斷類似的還有合

20、并診斷，兩種有關(guān)聯(lián)的疾病同時(shí)治 療，可采用合并診斷。如扁桃體肥大、增值體肥大病例，若住院 做手術(shù)只切除了扁桃體，則主要診斷為扁桃體肥大（J35.1）,其 他診斷為增值體肥大（J35.2）；若住院過(guò)程中把扁桃體和增值體 都切除了，則合并診斷為“扁桃體肥大伴增值體肥大”（J35.3）。 冃的是最大程度的反映醫(yī)療過(guò)程。類似的情況很多，如常見(jiàn)的慢 性膽囊炎伴膽總管結(jié)石等。若住院治療陳舊性疾病，它可以做主要診斷，如陳舊性骨折。對(duì)于慢性疾病急性發(fā)作，若其醫(yī)療過(guò)程與慢性疾病類似，則 首頁(yè)分類診斷名稱采用慢性疾病名稱；若其醫(yī)療過(guò)程與急性疾病 相似，則分類診斷名稱采用急性疾病名稱。還是同一個(gè)思維：“分 類診斷是

21、對(duì)醫(yī)療過(guò)程做診斷”。分類診斷（ICD診斷）一定程度上比疾病診斷更有特異性， 對(duì)此專門探討一下惡性腫瘤病例。分類診斷中，“惡性腫瘤”做 主要診斷代表的是對(duì)惡性腫瘤本身進(jìn)行診療，包括確診，或首次 基本醫(yī)療，或其它醫(yī)療過(guò)程中腫瘤病情加重導(dǎo)致死亡；“惡性腫 瘤化療”做主要診斷代表的是對(duì)惡性腫瘤首次基本醫(yī)療以外的化 療療程，且患者未死亡，包括術(shù)前化療療程、術(shù)后化療療程、非 手術(shù)病例首次基本化療后再次住院化療療程；“惡性腫瘤的姑息 性醫(yī)療”做主要診斷代表的是為提高惡性腫瘤患者生存質(zhì)量、減 輕身心痛苦所釆取的支持對(duì)癥治療，且患者未死亡。關(guān)于惡性腫 瘤的分類診斷還有很多，需要醫(yī)生下診斷時(shí)規(guī)范、精細(xì)。惡性腫 瘤

22、分原發(fā)和繼發(fā)，若只對(duì)繼發(fā)惡性腫瘤做了治療，主要診斷選繼 發(fā)惡性腫瘤，此時(shí)其他診斷如何填寫(xiě)？如果原發(fā)惡性腫瘤未治療 過(guò)或有殘留或復(fù)發(fā)，其他診斷為原發(fā)惡性腫瘤；如果原發(fā)惡性腫 瘤已經(jīng)處理過(guò)不存在了，其他診斷為原發(fā)惡性腫瘤個(gè)人史。在 ICD-10第二版第二卷90頁(yè)有這樣的舉例：患者乳房癌兩年前己 切除，本次情況為肺部繼發(fā)性癌，操作是支氣管鏡檢查伴活檢， 主要診斷選擇肺部繼發(fā)惡性腫瘤，其他診斷為乳房惡性腫瘤個(gè)人 史。惡性腫瘤的化療、放療做主要診斷時(shí)，其他診斷如何填寫(xiě)與 上述類似：若確定患者處于不帶惡性瘤狀態(tài)，放、化療只是為了 鞏固療效、防止復(fù)發(fā)，其他診斷為惡性腫瘤個(gè)人史；若認(rèn)為患者 處于帶惡性瘤狀態(tài)，

23、則其他診斷為惡性腫瘤。老版的首頁(yè)上還有入院診斷，還統(tǒng)計(jì)入、出院診斷符合率, 門診、出院診斷符合率。入院診斷是對(duì)門診診斷的校正，出院診 斷是對(duì)入院診斷的校正。門診診斷的填寫(xiě)大致分兩種情況，如果是患者來(lái)治療某種疾病，則門診診斷名稱就是疾病名稱；如果不 是疾病而是為了某些特殊操作，如放療、化療、骨折內(nèi)固定物醫(yī) 療、造口維護(hù)、植入裝置調(diào)整、部分美容整形、透析、器官捐贈(zèng)、 預(yù)防性手術(shù)等，門診診斷名稱就是住院目的。例如闌尾炎患者， 住院手術(shù)切除闌尾，門診診斷、入院診斷不是“闌尾炎術(shù)前”， 出院診斷也不是“闌尾炎術(shù)后”，都應(yīng)是“闌尾炎”，因?yàn)殚T診診 斷、入院診斷、出院診斷都是指對(duì)醫(yī)療過(guò)程、住院目的做的診斷,

24、 如果入院時(shí)醫(yī)生診斷無(wú)誤且患者病情或住院目的不發(fā)生變化，門 診、入院、出院三個(gè)診斷的符合率就是100%。有些醫(yī)生會(huì)在手 術(shù)治療某個(gè)疾病后，把出院診斷填為枠疾病術(shù)后，*疾病術(shù)后應(yīng) 在病人下次住院時(shí)根據(jù)情況使用，因?yàn)?術(shù)后指的是以前的醫(yī)療 過(guò)程中做過(guò)手術(shù)。對(duì)于住院后未治療的病例如何填寫(xiě)診斷，是因疾病住院的，門診診斷、出院診斷醫(yī)生都是按疾病名稱下診斷，首頁(yè)分類診斷 的填寫(xiě)與此一致，未做特別設(shè)置，未治療這一情況會(huì)通過(guò)離院方 式、費(fèi)用等表達(dá)出來(lái)；是因某些特殊操作住院的，門診診斷是根 據(jù)入院目的來(lái)的，如化療、腎透析，若住院后未進(jìn)行，則出院診 斷無(wú)法再按入院目的寫(xiě)成化療、腎透析，分類診斷屮對(duì)此有專門 的名稱

25、“特殊操作未進(jìn)行”（Z53）,專用于入院擬行特殊操作但 又放棄的病例。病理診斷的填寫(xiě)。首頁(yè)上的病理診斷實(shí)際上是腫瘤形態(tài)學(xué)診 斷，也就是說(shuō)是腫瘤的才填，分兩種情況：一種是做過(guò)病理的， 需填病理學(xué)診斷，不是填病理所見(jiàn)的詳細(xì)內(nèi)容。另一種是未做病 理的，對(duì)于腫物和占位，醫(yī)生若確定不了性質(zhì)，就不屬于腫瘤， 分類診斷按腫物或占位，不填病理診斷；若醫(yī)生根據(jù)影像學(xué)檢查 認(rèn)為就是腫瘤，但確定不了良惡性，分類診斷名稱為動(dòng)態(tài)未知腫 瘤（D37-D48）,病理診斷名稱為腫瘤、良性或惡性未肯定，病 理編碼為M8000/1；若雖未做病理，但醫(yī)生根據(jù)影像學(xué)等確定為 惡性腫瘤，按惡性瘤進(jìn)行診療，則分類診斷為原發(fā)或繼發(fā)惡性腫

26、瘤，病理診斷分別為原發(fā)、繼發(fā)惡性腫瘤，病理編碼分別為 M8000/3 M8000/6；若未做病理，醫(yī)生確定為良性腫瘤，分類 診斷為良性腫瘤，病理診斷為良性腫瘤，病理編碼為M8000/0o9. 首頁(yè)科主任欄的簽字。山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（2010年 版）161頁(yè)指岀在部分實(shí)行主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制的三級(jí)醫(yī)院中，病 案首頁(yè)中“科主任”欄簽名可由科主任指定的主管病房的主治醫(yī) 師或副主任醫(yī)師以上人員代簽。10. 病案首頁(yè)手術(shù)操作欄的填寫(xiě)。山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（2010年版）80頁(yè)指出：手術(shù) 者僅限1人。手術(shù)操作欄的填寫(xiě)類似分類診斷的填寫(xiě)，有主次Z分，是為 了更好的反映手術(shù)過(guò)程，病案管理分冊(cè)第二版269頁(yè)指出

27、： 填寫(xiě)手術(shù)操作時(shí)，要把本次醫(yī)療過(guò)程中，醫(yī)療資源消耗最多的手 術(shù)或操作放在第一位，它的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、難度一般也高于本次醫(yī)療 事件中的其他手術(shù)或操作，通常與主要診斷相關(guān)?？梢园咽醉?yè)上 的手術(shù)名稱叫做分類手術(shù)名稱，它等于醫(yī)生的手術(shù)名稱+手術(shù)過(guò) 程，或者說(shuō)是“分類手術(shù)名稱是對(duì)手術(shù)過(guò)程的命名”，這一特點(diǎn) 和分類診斷類似。例如手術(shù)記錄中出現(xiàn)的名稱“甲狀腺癌切除 術(shù)”，其具體的手術(shù)過(guò)程會(huì)有多種，第一種，只切除了癌瘤，相 應(yīng)的分類手術(shù)名稱是甲狀腺病損切除術(shù)（06.31）；第二種，切除 了包含癌瘤在內(nèi)的部分甲狀腺組織，相應(yīng)的分類手術(shù)名稱是甲狀 腺部分切除術(shù)（06.39）；第三種，切除了包含癌瘤在內(nèi)的單側(cè)腺 葉，伴或不伴峽部及其他葉部分切除，相應(yīng)的分類手術(shù)名稱是單 側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)（06.2）；第四種，將甲狀腺全部切除