傳染性單核細胞增多癥

1、傳染性單核細胞增多癥傳染性單核細胞增多癥 v病例特點： v 患兒，女，4歲。 v 因“發(fā)熱伴雙眼臉水腫及肉眼血尿6天”入 院 v 7天前患兒無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動 在38.8左右，伴流涕，無寒戰(zhàn)及抽搐，無咳 嗽，無嘔吐，無腹瀉，在家給予口服頭孢他啶 及尼美舒利等藥物，發(fā)熱無減輕，6天前家長 發(fā)現(xiàn)患兒雙眼臉水腫，伴肉眼血尿，無尿頻、 尿急、尿痛，繼續(xù)口服上述藥物兩日，患兒熱 退，但雙眼臉水腫無好轉。自起病以來，患兒 精神飲食欠佳，睡眠可，小便略減少，大便正 常，體力體重無明顯變化。 v 既往體健。 v 查體：T 36.5 ，P 90bpm，R 20bpm， BP 105/70mmHg,全身

2、皮膚黏膜未見黃染，無 出血點，無皮疹，淺表淋巴結未及腫大，雙眼 臉水腫，咽充血，雙扁桃體腫大，可見膿 性分必物，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，心音 有力，律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音。腹平 軟，肝肋下2.5cm，脾肋下未及，腹部移動性 濁音陰性，雙下肢無水腫。 v 門診資料：尿潛血（+）、蛋白（-）、 白細胞（-）。尿沉渣鏡檢：RBC 810個/Hp, 蛋白（-）。血常規(guī)：WBC 16.67109/L、 RBC 3.201012/L、Hb98g/L、PLT 120109/L，外周血細胞形態(tài)示成熟紅細胞大 小及形態(tài)未見明顯異常，異型淋巴細胞占10%。 概論 v傳染性單核細胞增多癥簡稱“傳單”，是由E

3、B 病毒引起的淋巴細胞增生性急性自限性傳染疾 病。 v主要臨床特征為發(fā)熱、咽峽炎、肝脾和淋巴結 腫大，外周血中淋巴細胞顯著增多，并出現(xiàn)異 形淋巴細胞。 v雖然EB病毒可引起傳染性單核細胞增多癥，但 是并不是所有的EB病毒感染都表現(xiàn)為傳染性單 核細胞增多癥。 傳染性單核細胞增多癥 歷史沿革歷史沿革 v中國古代無“傳單”之病名，根據(jù)該病特點屬 “溫病”、“溫毒”、“痰毒”的范疇。 v諸病源候論小兒雜病諸候天行病發(fā)黃候： “四時之間，忽有非節(jié)之氣傷人，謂之天行。大 體似傷寒，亦頭痛壯熱，其熱入于脾胃，停滯則 發(fā)黃也。脾與胃合俱象土，其色黃，而候于肌肉， 熱氣蘊積，其色蒸發(fā)于外，故發(fā)黃也?！?病原學

4、EB病毒的特點：EB病 毒是普遍存在于淋巴 組織中的一種皰疹病 毒，屬于有包膜的雙 鏈DNA病毒，它在上 皮細胞和B淋巴細胞 中復制，在原發(fā)感染 后，通常表現(xiàn)為潛在 持續(xù)感染或帶病毒狀 態(tài)（只發(fā)生B淋巴細 胞選擇性感染）。 抗原 膜抗原(MA) 衣殼抗原(VCA) 核抗原(EBNA) 早期抗原(EA) 淋巴細胞檢出的膜抗原(LYDMA) 以上抗原均產生相應的抗體 VCA-IgM是新近感染的標志 流行病學 一、傳染源 病人、隱性感染者、攜帶者 二、傳播途徑 主要經口-口接觸傳播 可經輸血、器官移植或骨 髓移植感染 三、易感人群 年長兒及青少年多見 四、流行特征 季節(jié)：四季均可發(fā)生，以秋末、冬初較

5、多 流行狀況：多為散發(fā)，也可呈一定規(guī)模的 流行 接吻病 發(fā)病機制 EBV 上皮細胞感染上皮細胞感染 （唾液腺）（唾液腺） 咽部咽部 （扁桃體的（扁桃體的B淋巴細胞）淋巴細胞） 持續(xù)帶病毒持續(xù)帶病毒 其它部位其它部位B淋巴細胞淋巴細胞 血液血液 多克隆多克隆B淋巴細胞活化淋巴細胞活化多克隆抗體多克隆抗體 特異性抗體特異性抗體 嗜異性抗體嗜異性抗體 自身抗體等自身抗體等 Tc產生產生 作用于攜帶作用于攜帶EBV的的B淋淋 巴細胞巴細胞 變異淋巴細胞變異淋巴細胞 一系列的臨床表現(xiàn)一系列的臨床表現(xiàn) 肝脾腫大、心肌炎、肝脾腫大、心肌炎、 肺炎、腎炎、神經系統(tǒng)表現(xiàn)等肺炎、腎炎、神經系統(tǒng)表現(xiàn)等 B淋巴細胞表

6、面的抗原性改變淋巴細胞表面的抗原性改變 刺激其它刺激其它B淋巴細淋巴細 胞產生特異性抗體胞產生特異性抗體 傳染性單核細胞增多癥 病理病理 v淋巴組織的良性增生 v淋巴結腫大，但不化膿 v淋巴細胞及單核吞噬細胞高度增生，胸腺依賴 副皮質區(qū)的T細胞增生最為顯著。 v肝、脾、腎、骨髓、中樞神經系統(tǒng)均可受累，主 要為異常的多形性淋巴細胞浸潤。 傳染性單核細胞增多癥 中醫(yī)病因病機中醫(yī)病因病機 溫熱時邪溫熱時邪邪犯肺衛(wèi)邪犯肺衛(wèi) 熱毒熾盛熱毒熾盛 熱入營血熱入營血 痰熱流注痰熱流注 熱瘀肝膽熱瘀肝膽 痰熱閉肺痰熱閉肺 邪陷心肝邪陷心肝 正虛邪戀正虛邪戀 急性期急性期初期初期恢復期恢復期 傳染性單核細胞增多癥

7、 病因病機病因病機 v病因：感受溫熱時邪發(fā)病病因：感受溫熱時邪發(fā)病 熱熱 毒毒 v病理產物：痰病理產物：痰 瘀瘀 v病位：由表及里，按衛(wèi)氣營血傳變，可累及心、病位：由表及里，按衛(wèi)氣營血傳變，可累及心、 肺、肝、腎肺、肝、腎 臨床表現(xiàn) 1、發(fā)熱 2、咽峽炎 3、淋巴結腫大 4、肝脾腫大 5、皮疹 6、嚴重的上呼吸道梗阻 7、其他 發(fā)熱 一般體溫在38-40之間，熱型不定，持續(xù) 時間可數(shù)日、數(shù)周至數(shù)月，大多熱程2周左右 幼兒多無發(fā)熱或僅低熱。 咽峽炎 為傳染性單核細胞增多癥的主要癥狀。表現(xiàn)為 患兒有咽痛，咽、懸雍垂、扁桃體充血、水 腫，50%以上的患兒扁桃體有滲出物或灰白 色假膜形成，約25%的患

8、兒在病程的5-17天， 上腭有瘀點，少數(shù)有潰瘍。約10%的傳染性 單核細胞增多癥的患兒是無癥狀的鏈球菌攜 帶者。 淋巴結腫大 v為本病的特征，全身淋巴結皆可腫大，但 以頸部顯著，頸淋巴結腫大者可達70%以 上；其次為腋下、腹股溝淋巴結。腫大淋 巴結直徑約1-4cm，質中，無粘連，不化 膿，無明顯壓痛，雙側不對稱。腸系膜淋 巴結腫大可引起腹痛及壓痛。淋巴結腫大 消退可在數(shù)天、數(shù)周至數(shù)月。 肝脾腫大 v50-70%的患兒在病程2-3周出現(xiàn)輕中度脾腫大， 約有1的患兒發(fā)生脾破裂，多發(fā)生在病程的 第4-21天，以男性患兒多見，原因是由于菲薄 的脾包膜和大量的淋巴細胞浸潤形成了脾小梁， 增大的脾臟即在觸

9、不到時也易破裂，查體時宜 輕按。10%患兒出現(xiàn)肝臟長大，多在肋下2- 3cm；4歲以下傳染性單核細胞增多癥的患兒 肝脾腫大較其他年齡組多見。約23患兒有肝 功異常，5%的患兒有輕度黃疸；可能伴食 欲不振、惡心、嘔吐等。 傳染性單核細胞增多癥 皮疹 v約3-19%患兒在病程1-2周有多形皮疹，可為 丘疹、斑丘疹、蕁麻疹或猩紅熱樣皮疹，偶 見出血性皮疹。多見于軀干、前臂，最常見 在給予氨芐西林或阿莫西林后發(fā)生，停藥后 皮疹會消退。 嚴重的上呼吸道梗阻 v發(fā)生率約為1%-1，主要是因為舌、咽、 腭、扁桃體形成的環(huán)狀淋巴組織中的淋 巴結腫大及周圍組織的炎性水腫所致， 呼吸道梗阻可發(fā)生在任何年齡組，但以

10、 年幼兒更為多見。 其他 v約50%患兒早期可見眼瞼浮腫，可能因淋巴 管阻塞所致?？捎猩窠浵到y(tǒng)癥狀，但少見， 主要為急性無菌性腦膜炎、腦干腦炎、周圍 神經炎等。其它少見的有胸腔積液、心包炎、 心肌炎、腎炎、血小板減少性紫癜、溶血性 貧血、再生障礙性貧血、粒細胞缺乏癥等。 實驗室檢查 一、血常規(guī) WBC總數(shù)升高，淋巴細胞增多 變異淋巴細胞 大于10%或絕對值大 于1.0109/L 二、血清學檢查 1. 嗜異性凝集試驗 2. EB病毒抗體測定 特異性VCA IgM檢測 三、EBV-DNA檢測 三、嗜異性凝集試驗三、嗜異性凝集試驗 v是非特異性抗體，在青少年陽性率80-90%，凝集效 價在1：64以

11、上，并經豚鼠腎吸附后仍在1：64以上 有診斷價值，該試驗陽性出現(xiàn)時間可早在病后2-3天， 遲在第10周，多在病程第2周逐漸上升，多在3月內 消失，個別可持續(xù)12月，故效價逐周上升4倍以上 者診斷意義更大。在流行性腮腺炎、風疹、血清病 和淋巴瘤的患兒中也可陽性，但滴度較低。另外應 注意有50%4歲以下小兒EB病毒感染該試驗可為陰 性，可作EB病毒相關抗體檢查協(xié)助診斷。 EB病毒抗體檢測病毒抗體檢測 EB病毒抗體 急性感染 近期感染 曾感染 （0-3月） （4-12月） （12月） 特異性 VCA-IgM + - - VCA-IgG + + + EA +/- +/- - EBNA - + + 非特

12、異性 嗜異性凝集試驗 + - - 表：EB病毒感染的血清學變化 診 斷 一、發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結腫大等三聯(lián)征 二、變異淋巴細胞 大于10%或總數(shù)1.0109/L 三、嗜異凝集抗體陽性 EB病毒VCA抗體陽性 PCR檢測EBV-DNA陽性 鑒別診斷 傳染性單核細胞增多癥 鑒別診斷鑒別診斷 v1巨細胞病毒感染巨細胞病毒感染 其癥狀酷似傳染性單核細胞 增多癥，應予鑒別。巨細胞病毒感染很少出現(xiàn)咽 痛和淋巴結腫大，血清嗜異性凝集試驗陰性。通 過血清特異性巨細胞病毒IgM抗體測定和巨細胞 病毒分離可確診。尿中發(fā)現(xiàn)巨細胞病毒包涵體有 助于鑒別。 v2溶血性鏈球菌感染引起的咽峽炎溶血性鏈球菌感染引起的咽峽炎

13、傳單早期， 表現(xiàn)發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結腫大，與鏈球菌性咽 峽炎類似，但溶血性鏈球菌感染引起的咽峽炎， 血象中性粒細胞增多，咽拭子細菌培養(yǎng)陽性，青 霉素治療有效。 傳染性單核細胞增多癥 鑒別診斷鑒別診斷 v3傳染性淋巴細胞增多癥傳染性淋巴細胞增多癥 發(fā)病年齡10歲以下為主， 輕度發(fā)熱，有上呼吸道感染或/和胃腸道癥狀。外周血 象，白細胞總數(shù)升高，分類以成熟淋巴細胞為主，約占 6090，異常淋巴細胞并不增高，骨髓象正常，嗜 異性凝集反應陰性。 v4急性淋巴細胞白血病急性淋巴細胞白血病 傳單病程遠較急性淋巴細胞白 血病緩和，且嗜異凝結試驗陽性，血液異常淋巴細胞呈 多形性，紅細胞及血小板多正常，骨髓象幼稚

14、細胞比例 不增高。 治 療 一、一般治療 二、對癥治療 為主要治療措施 三、抗病毒治療 干擾素、阿昔洛韋或更昔洛韋療效 不確切 四、腎上腺皮質激素 重癥患者短程使用腎上腺皮 質激素可減輕癥狀 對癥治療對癥治療 v1、急性期應臥床休息，觸診脾臟時輕柔，以防 脾破裂；恢復期避免腹部受撞，排便忌用力，建 議臨床癥狀消失后1月內應避免劇烈活動。若脾 破裂，應輸血并及時切脾。 v2、有黃疸者，按病毒性肝炎處理原則治療，即 保證足夠的休息及營養(yǎng)，輔以適當?shù)谋８嗡幬铮?盡力避免損傷肝臟的藥物。飲食宜清淡，但熱量 要足夠，可適當補充維生素B和C。 關于抗生素的應用關于抗生素的應用 v對于咽培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)其它病原菌

15、，或咽部、扁 桃體繼發(fā)其它細菌感染，可選用紅霉素30- 50mg/kg.d，分1-2次靜滴，注意濃度為0.5- 1mg/mL；亦可用甲硝唑。對于無癥狀咽部鏈 球菌攜帶者，不主張使用抗生素，青霉素類 抗生素易引發(fā)多發(fā)皮疹。 抗病毒治療抗病毒治療 v抗病毒藥物如阿昔洛韋、更昔洛 韋、干擾素等對EB病毒有效， 目前臨床使用較多，據(jù)觀察可縮 短病程，減輕臨床癥狀。 關于腎上腺皮質激素的應用關于腎上腺皮質激素的應用 v腎上腺皮質激素具有縮短熱程、縮小淋巴結和改 善全身癥狀的作用，但因有抑制細胞免疫功能的作 用，現(xiàn)對腎上腺皮質激素的應用仍有分歧，有個別 報道使用激素后并發(fā)敗血癥、神經系統(tǒng)疾病等。故 在嚴重

16、病例，出現(xiàn)呼吸道阻塞或血小板減少性紫癜、 溶血性貧血、心肌炎、心包炎神經系統(tǒng)并發(fā)癥時方 可加用激素，宜短療程。常用強的松0.7mg/kg.d,每 日遞減0.1mg/kg.d，共用6天。 傳染性單核細胞增多癥 辨證要點辨證要點 v本病的發(fā)生、發(fā)展、轉歸，呈溫病演繹，具有衛(wèi) 氣營血的傳變規(guī)律； v也要注意不同證型的特點。 v熱毒內傳，灼津為痰成瘀，痰瘀互結，耗氣傷陰， 是本病基本病理。 傳染性單核細胞增多癥 治療原則治療原則 v清熱解毒、化痰祛瘀清熱解毒、化痰祛瘀是本病的基本治則。 v根據(jù)病變表里程度的不同，在衛(wèi)則辛涼解表，在 氣則清氣泄熱，在營血分則清營涼血； v疾病后期，氣陰耗傷則益氣養(yǎng)陰，兼

17、清余邪；夾 濕邪者，結合芳香化濕，或清熱利濕，通絡達邪。 傳染性單核細胞增多癥 證治分類證治分類 v1邪郁肺衛(wèi)邪郁肺衛(wèi) v證候 發(fā)熱不退，微惡風寒，肌膚微汗，咽紅疼 痛，鼻塞咳嗽，頭身疼痛，頸項臖核腫大，舌邊 或舌尖稍紅，舌苔薄黃或薄白而干，脈象浮數(shù)。 v辨證應注意有無兼寒或夾濕之別 v治法 疏風清熱，清肺利咽。 v方藥 銀翹散加減。 傳染性單核細胞增多癥 證治分類證治分類 v2熱毒熾盛熱毒熾盛 v證候 壯熱不退，煩燥口渴，咽喉紅赤，乳蛾腫 大疼痛，口瘡潰爛，口氣臭穢，面紅唇赤，皮疹 紅赤，稠密顯露，頸項臖核腫大，便秘尿赤，舌 紅苔黃，脈數(shù)有力。 v辨證 本證屬咽峽炎型，以咽喉腫痛、壯熱煩渴

18、為主癥，熱毒內熾，化火上攻咽喉為特點。 v治法 清熱瀉火，解毒利咽。 v方藥 普濟消毒飲加減。 傳染性單核細胞增多癥 證治分類證治分類 v3熱瘀肝膽熱瘀肝膽 v證候 身熱目黃，皮膚發(fā)黃，尿黃短赤，肝脾腫 大明顯，胸脅脹痛，惡心嘔吐，食欲不振，大便 不調，舌質紅赤，舌苔黃膩，脈數(shù)有力。 v辨證 本證屬肝炎型。以身熱黃疸，肝臟腫痛， 肝功能異常為主癥，臨證分辨偏濕、偏熱。 v治法 清熱解毒，利濕行瘀。 v方藥 茵陳蒿湯加減。 傳染性單核細胞增多癥 證治分類證治分類 v4正虛邪戀正虛邪戀 v證候 病程日久，發(fā)熱漸退，或低熱不退，神疲 氣弱，口干唇紅，大便不調，或干或稀，小便短 赤，咽紅稍腫，臖核腫大、肝脾腫大逐漸縮小， 舌質絳，舌苔花剝，脈細無力。 v辨證 本證相當于疾病后期或恢復期，氣陰耗傷， 余邪未盡。臨證時應辨正虛為主或余邪較多。 v