健康檔案的意義

1、健康檔案的意義 健 康 檔 案， 又 稱 健康 記 錄 ， 國(guó) 外 稱 Health Record ， 是指與個(gè)體健康有關(guān)的更廣義的信息 資料。健康檔案應(yīng)包括 :傳統(tǒng)意義上的疾病診療 記錄、個(gè)人生活方式記錄、營(yíng)養(yǎng)狀況、體力活動(dòng) 狀況、工作行為等，它包括個(gè)人健康檔案 （包括 病人個(gè)人的基本資料， 健康問(wèn)題目錄， 病情流程 表，問(wèn)題描述及進(jìn)展記錄， 周期性健康檢查， 轉(zhuǎn)、 會(huì)診和住院記錄， 預(yù)防性記錄， 慢性病病人隨防 記錄，化驗(yàn)及輔助檢查記錄） 、家庭健康檔案 （包 括家庭的基本資料，家系圖，家庭評(píng)估資料，家 庭主要問(wèn)題目錄， 問(wèn)題描述和家庭成員的個(gè)人健 康檔案）和社區(qū)健康檔案 （包括社區(qū)基本資

2、料， 社區(qū)衛(wèi)生資源， 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況， 社區(qū)的健康 狀況） 11 張開(kāi)金，荊瑞巍，李森，等 .居民健康檔案軟 件開(kāi)發(fā)與應(yīng)用 探討 J. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)， 2000， 3（5）:371-374.居民健康信息采集過(guò)程不嚴(yán)謹(jǐn) 完整健康檔案 的基本內(nèi)容應(yīng)包含家庭健康檔案、個(gè)人健康檔 案、慢性病隨訪記錄、特殊人群、兒童、老年人 和婦女保健記錄和社區(qū)健康檔案， 居民健康檔案 資料的完整性、 準(zhǔn)確性關(guān)系到居民健康的切身利 益。目前，在居民健康信息采集的過(guò)程中，許多 健康檔案管理者不能嚴(yán)格把關(guān)， 應(yīng)該必須采集的 信息也有較多遺漏 22 郭清 .社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)理論與實(shí)踐 M. 廣州 :暨 南大學(xué)出 版社， 200

3、3.254.健康檔案信息的動(dòng)態(tài)管理困難 居民健康檔案的 建立是一項(xiàng)長(zhǎng)期的、 系統(tǒng)的工作， 居民健康檔案 信息是在不斷變化的、動(dòng)態(tài)的信息。 將計(jì)算機(jī)技術(shù)應(yīng)用于社區(qū)居民健康檔案， 在社區(qū) 衛(wèi)生工作中越來(lái)越顯示它的重要性和意義， 建立 和活用健康檔案是提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的重 要途徑。目前先是紙質(zhì)檔案， 然后再輸入計(jì)算機(jī)， 如果資料不能及時(shí)存檔， 健康檔案做不到及時(shí)更 新，各種就診信息不能和健康檔案信息庫(kù)做到電 子信息化數(shù)據(jù)互換， 各級(jí)就診體系之間也不能做 到電子數(shù)據(jù)互換 33 鄭文韜 .建立家庭健康檔案實(shí)施信息化管理過(guò) 程中的困境與另一種思路 J. 社區(qū)衛(wèi)生保健， 2007,6（4）：257-25

4、8.醫(yī)療制度與健康檔案 世界衛(wèi)生組織一貫強(qiáng)調(diào)守 門人制度的重要性， 把堅(jiān)持守門人制度看成堅(jiān)持 初級(jí)保健，認(rèn)為這是構(gòu)建衛(wèi)生服務(wù)的一個(gè)組織模 型，在這種制度下計(jì)劃給每個(gè)病人建立全科醫(yī)學(xué) 檔案，而病人要選擇掌握他們檔案的全科醫(yī)生 44 楊輝，譯 .社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)守門人好不好歐 洲 18 個(gè)國(guó)家病人滿意度與轉(zhuǎn)診制度的關(guān)系 J. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)， 2007,10（1）：36-40.最需原則 面對(duì)龐大的人口數(shù)量，目前社區(qū)醫(yī)務(wù) 人員人力遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足， 調(diào)查可首先面向?qū)】岛歪t(yī) 療最需要的人群。 廣州市番禺區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中 心，提出“ 1.2.4”模式，及從“ 1”個(gè)門診病人， “ 2”種慢性疾病和“ 4”種特殊人群

5、為突破口， 建立個(gè)人健康檔案和家庭檔案 55 李芳健，周紅偉，王家驥 .居民健康檔案建立 方法與技巧 J. 實(shí)用全科醫(yī)學(xué)， 2007,5（ 2）： 152-153.因此，必須強(qiáng)化政府職能， 加大政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生 服務(wù)的經(jīng)濟(jì)投入，增加社區(qū)居民預(yù)防保健經(jīng)費(fèi)， 為居民健康檔案管理提供經(jīng)濟(jì)保障： 必須完善補(bǔ) 償機(jī)制， 實(shí)行居民健康檔案有償管理， 從而調(diào)動(dòng) 醫(yī)護(hù)人員的積極性， 讓他們保質(zhì)保量的完成居民 健康檔案管理【 6】6 王樹(shù)美，徐凌忠，隗學(xué)玲居民健康檔案管理 存在問(wèn)題與對(duì)策 J 實(shí)用醫(yī)藥雜志， 2008， 10(25)：1272-1274.大力開(kāi)展社區(qū)居民健康檔案的微機(jī)化、 網(wǎng)絡(luò)化管 理【7】7 李

6、懷新社區(qū)居民健康檔案管理工作初探J 中國(guó)社區(qū)醫(yī)學(xué)， 2001，4(7)：79-80.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是公共衛(wèi)生的重要組成部分， 而居 民健康檔案則是開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要依據(jù) 【8】8 梁萬(wàn)年，李春雨，楊興華，等全國(guó)衛(wèi)生服務(wù) 調(diào)查東、 中、西部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服 務(wù) 方式的 比較 J 中 國(guó)全 科醫(yī)生 ， 2005， 8 (21):1739-1740居民健康檔案是記錄有關(guān)居民健康信息的系統(tǒng) 化文件， 是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中收集、 記錄社區(qū)居民健康信息的重要工具【 9】9 陳瑜，邢冀娟，李永強(qiáng)，等社區(qū)居民健康 檔案數(shù)據(jù)庫(kù)模型的建立及應(yīng)用 J 中國(guó)衛(wèi)生信息 管理雜志， 2007，4(6)： 13-1

7、5及時(shí)更新健康檔案的數(shù)據(jù)信息 隨著社區(qū)衛(wèi)生 服務(wù)的加速發(fā)展，連續(xù)、方便、綜合、全程的社 區(qū)衛(wèi)生服務(wù)方式已成為社區(qū)居民服務(wù)需求之一， 這些服務(wù)方式必須建立在動(dòng)態(tài)信息的基礎(chǔ)上才 能完成，而動(dòng)態(tài)信息管理的基礎(chǔ)又以不斷更新的 數(shù)據(jù)信息為依據(jù) 1010 屠玉利 .淺談“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理系統(tǒng)”的特 點(diǎn)及應(yīng)用 J. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2001，4(6):460-464.居民健康檔案信息具有特殊性，主要表現(xiàn)在 : 人身專屬性 : 健康檔案中記錄、儲(chǔ)存的信息與特 定的個(gè)體不可分割， 其記錄的是一個(gè)人成長(zhǎng)過(guò)程 中所有健康衛(wèi)生信息 ;敏感性 :健康檔案信息包 含既往病史、生理狀況等，特別是涉及有傳染病、 艾滋病、 精神

8、疾病等特殊疾病的， 關(guān)乎個(gè)人私密 的信息，極具敏感性 ;安全保密性 : 健康檔案中 的信息具有個(gè)人標(biāo)識(shí)， 隱私性強(qiáng)， 一旦泄露將對(duì) 個(gè)人生活造 成巨大影響，需要加強(qiáng)保密 1111 王勤榮 .社區(qū)居民健康檔案的建立 (三) J. 中 國(guó)社區(qū)醫(yī) 師， 2002，18(15):2-3.健康檔案信息的數(shù)據(jù)更新不及時(shí) 目前， 居民 健康檔案管理存在不及時(shí)更新信息， 錯(cuò)誤信息不 更正，不良信 息經(jīng)過(guò)法定期限不刪除等現(xiàn)象 1212 謝紅莉，翁堅(jiān)克，周芬，等 .建立健全溫州地 區(qū)城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi) 生服務(wù)體系探索 J. 中國(guó)初級(jí)衛(wèi) 生保健， 2008， 22(2):25-30.參考文章：建立居民健康檔案的目的與意義

9、健康檔案通常是指記錄社區(qū)居民健康資料的系 統(tǒng)化文件，主要包括：個(gè)人健康檔案、 家庭健 康檔案及社區(qū)健康檔案等， 健康檔案的重要性不 僅為醫(yī)務(wù)界所認(rèn)同而且在社會(huì)上也愛(ài)到各界人 士的關(guān)注。健康檔案的建立，對(duì)全科醫(yī)生而言，尤為重要， 因?yàn)槿漆t(yī)生要 為居民提供連續(xù)性，綜合性， 協(xié)調(diào)性， 和完整的醫(yī)療保健服務(wù)， 所以要求掌握 居民的資料，以便在工作中初中有序， 有條不 紊。同時(shí)對(duì)于全科醫(yī)療的教學(xué)和科研來(lái)說(shuō)， 居民 健康檔案也是理想的資料來(lái)源， 所以建立居民健 康檔案， 是全科醫(yī)生的重要工作內(nèi)容，也是全 科醫(yī)生不可缺少的基本工具之一， 其目的和意義 如下： （一）是全科醫(yī)療實(shí)踐的需要 全科醫(yī)生的臨床策略

10、和治療方法是由全科醫(yī)療 中問(wèn)題的性質(zhì)，全科醫(yī)生的職責(zé)，服務(wù)方式，服 務(wù)場(chǎng)所及擁有的資源狀況 所決定的，是全科醫(yī) 療特定環(huán)境中的特殊產(chǎn)物， 首先要了解病人的背 景，只有充分了解病人， 才能正確理解和鑒定病 人 所提出的問(wèn)題，全科醫(yī)生是病人及其全家的 親密朋友，對(duì)病人的許多背景資料應(yīng)清楚的了 解，這些資料在健康檔案中均 有祥細(xì)記錄，是 全科醫(yī)生了解病人的基本工具， 也是做出正確臨 床決策的重要基礎(chǔ)。（二）是教學(xué)科研的需要對(duì)于全科醫(yī)生來(lái)說(shuō)， 居民健康檔案是良好的參考 資料，以問(wèn)題為中心的健康記錄， 重視背景資 料的作用，反映了心理社會(huì)方面的問(wèn)題具有連續(xù) 性邏輯性，利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和處理病人 的

11、能力，所以規(guī)范， 完整系統(tǒng)的健康檔案最好教 學(xué)資料和科研資料。（三）是評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的需要 健康檔案可用于評(píng)價(jià)全科醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量和技 術(shù)水平，有時(shí)還可能性作為處理醫(yī)療糾紛的法律 依據(jù)。 通過(guò)長(zhǎng)期管理和照顧病人，醫(yī)生有更多 的機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)病人現(xiàn)存的健康危險(xiǎn)因素和病患， 這 有利于為社區(qū)居民提供預(yù)防保健服務(wù)。（四）是建立我國(guó)全科醫(yī)療制度的需要 居民健康檔案包括： 個(gè)人健康檔案， 家庭健康檔 案，和社區(qū)健康檔案， 其中社區(qū)健康檔案是其中 重要的內(nèi)容， 在我國(guó)發(fā)展全科醫(yī)學(xué)理論， 實(shí)施全 科醫(yī)療，應(yīng)個(gè)人，家庭，社區(qū)兼顧， 強(qiáng)調(diào)社區(qū) 分范圍的照顧，為居民提供綜合性，連續(xù)性，協(xié) 調(diào)性的保健。所以應(yīng)重視社區(qū)衛(wèi)生檔案

12、的建立， 這是因?yàn)槲覈?guó)正處在第一次衛(wèi)生交替階段， 各個(gè) 地區(qū)的發(fā)展不平衡，不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)， 衛(wèi)生事業(yè) 發(fā)展有很大的差異，其衛(wèi)生資源，主要的衛(wèi)生問(wèn)題也不 盡相同，即可能存在著第一次衛(wèi)生革命的問(wèn)題如 傳染病，寄生蟲(chóng)病仍可能是社區(qū)所面臨的主要問(wèn) 題，也可能是慢性非傳染性疾病上升為主要的衛(wèi) 生問(wèn)題，控制慢性疾病成為重要的工作內(nèi)容， 前者應(yīng)立足于社區(qū)，著眼于人群，控制疾病的流 行，而后者應(yīng)將重點(diǎn)放在改變?nèi)藗冃袨榉绞剑?生 活習(xí)慣，開(kāi)展社區(qū)健康促進(jìn)工作，以達(dá)到提高健 康水平及衛(wèi)生健康質(zhì)量的目的。 只要建立完整、 真實(shí)的健康檔案，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作者才能了解 居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的所需，從而能夠提供優(yōu) 質(zhì)，綜合，

13、連續(xù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，提高社區(qū)居民 的健康水平，改善社區(qū)衛(wèi)生狀況。為什么要建立健康檔案 可以說(shuō)，一個(gè)人對(duì)工作的了解，遠(yuǎn)勝于對(duì)自己 身體狀況的了解。因?yàn)?，工作既有良好的?jì)劃， 也有文件檔案整理等；但對(duì)自己身體的 了解， 僅限于生病的時(shí)候 頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳 。這是 造成身體素質(zhì)不斷下降、 疾病不能早期預(yù)防與治 療等的主要因素。 因此，建立健康檔案是有必要 的。健康檔案是記錄每個(gè)人從出生到死亡的所有生 命體征的變化， 以及自身所從事過(guò)的與健康相關(guān) 的一切行為與事件。 具體的內(nèi)容主要包括每個(gè)人 的生活習(xí)慣、以往病史、診治情況、家族病史、 現(xiàn)病史、體檢結(jié)果及疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療和 轉(zhuǎn)歸的過(guò)程等。健康檔

14、案是以健康檢查為基礎(chǔ)，并利用功能強(qiáng) 大的數(shù)據(jù)庫(kù)， 動(dòng)態(tài)連續(xù)且全面的記錄過(guò)程， 通過(guò) 其中詳細(xì)完整的健康記錄， 指導(dǎo)為您提供的各種 健康管理服務(wù)。 因此，它是提供一切與健康管理 相關(guān)服務(wù)的依據(jù)。在建立健康檔案后，通過(guò)比較一段時(shí)間來(lái)所檢 查的資料和數(shù)據(jù)， 以及對(duì)您健康狀況變化， 疾病 發(fā)展趨向、 治療效果等情況的掌握， 有利于下一 步健康、醫(yī)療保健的決策。怎樣建立家庭健康檔案 作 者 ： 衛(wèi) 生 局 來(lái) 源 ： 衛(wèi) 生 局 時(shí) 間 ： 2008-06-01 瀏覽數(shù) (0) ? 建立家庭健康檔案， 這是家庭生活中一個(gè)極其重 要的方面， 但往往不被人們所重視， 這里提幾點(diǎn) 建議供參考。1優(yōu)生備忘錄：優(yōu)

15、生，已越來(lái)越受到人們的重視，在妊娠期間 記一個(gè)備忘錄對(duì)優(yōu)生是有意義的。從懷孕到胎兒出世，整個(gè)孕期會(huì)產(chǎn)生許多生理 變化，有選擇地記錄一些與健康有關(guān)的情況， 將 來(lái)可成為醫(yī)生 醫(yī)生判斷胎兒和母親健康狀況的依據(jù)。（1）記錄最后一次月經(jīng)的日期：這是判斷預(yù)產(chǎn) 期的一個(gè)重要依據(jù)，可自己推算，即月份減 3， 日期加 7。如 末次月經(jīng)是 9 月 8 日，9 月減 3 等于 6 月，8 日 加 7 等于 15 日，算出的預(yù)產(chǎn)期是明年的 6 月 15 日。（2）記錄妊娠反應(yīng)情況：一般在妊娠 6 周以后 就會(huì)出現(xiàn)挑食、偏食、食欲不振、清晨空腹時(shí)出 現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、疲勞、這些癥狀過(guò)了 90 天一般就會(huì)自行 消失，

16、不必治療，若逾期不見(jiàn)減輕，應(yīng)請(qǐng)醫(yī)生檢 查。（ 3）記錄胎動(dòng)情況：一般妊娠 16 周時(shí)，孕婦 可以感覺(jué)到胎動(dòng)。發(fā)育正常的胎兒，每小時(shí)動(dòng) 2040 次。早期胎動(dòng)較胎兒，每小時(shí)動(dòng) 2040 次。早期胎動(dòng)較 輕，蠕動(dòng)狀，晚期逐漸加強(qiáng)。 28 周時(shí)胎動(dòng)次數(shù) 最多，下午 57 點(diǎn)胎動(dòng)最活躍、 孕婦自己每天晚上可以數(shù)一數(shù)， 如果 胎動(dòng)次數(shù)每小時(shí) 5 次以下，往往表示胎兒缺氧， 應(yīng)快去醫(yī)院檢查。（4）記錄產(chǎn)前檢查情況：把婦科檢查、妊娠試 驗(yàn)、超聲波及 X 線檢查等結(jié)果記錄下來(lái)，供臨 產(chǎn)醫(yī)生參考。（5）記錄孕期患病及用藥情況：孕期患病都應(yīng) 做記錄，某些疾病如風(fēng)疹、流感、脊髓灰質(zhì)炎、 腮腺炎、麻疹、 水痘等病毒感

17、染性疾病， 可能引起胎兒畸形應(yīng)引 起特別注意。 孕婦服藥應(yīng)謹(jǐn)慎， 每次用藥也必須 記錄。有些藥物會(huì)通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)， 給胎兒造成損害， 如四 環(huán)素族藥物可使乳齒發(fā)黃變脆， 并能抑制孩子骨骼生長(zhǎng)，使其肢體 短??；碘胺類藥可致新生兒黃疸； 激素類藥如雌 激素黃體酮、 睪丸酮等， 都可使孩子發(fā)生生殖器 畸形；眠而通、安定可使胎兒發(fā)育遲緩； 撲爾敏或苯海拉明有引起 胎兒肢體短缺的危險(xiǎn)， 抗糖尿病藥物會(huì)發(fā)生死胎 多發(fā)性畸形、苯妥 因鈉可引起兔唇、腭裂、骨骼畸形。以上藥物孕 婦應(yīng)盡量避免使用， 萬(wàn)一必須使用時(shí)， 要記錄藥 量及用藥天數(shù)。（ 7）記錄孕期并發(fā)癥：如便秘、靜脈曲張、痔 瘡、下肢浮腫等情況，

18、這些情況一般經(jīng)過(guò)充分休息可以減輕或自行消 失，若癥狀日趨加重，應(yīng)就醫(yī)。此外，孕婦還可 以適當(dāng)記錄一些自己認(rèn)為可能會(huì)影響妊娠的情 況，如外傷、旅游、 酗酒及精神創(chuàng)傷等。2家庭成員的健康檔案： 人從出生到年老，免不了生病吃藥，有意識(shí)地 將家庭成員的醫(yī)療保健資料整理歸檔， 建立健康 檔案，日后可以 提供準(zhǔn)確的資料，幫助醫(yī)生診斷和合理藥選擇 物。應(yīng)在家庭成員健康檔案袋內(nèi)保存好完整的病 歷、 X 光照片或報(bào)告、 心電圖、 B 超、化驗(yàn)單、體驗(yàn)表等各種病歷原始 單據(jù)，逐次收集，防止丟失。食物過(guò)敏史、接觸 過(guò)敏史、藥物過(guò)敏史 ，也要收入檔案，對(duì)于兒童，還應(yīng)保存生長(zhǎng)發(fā)育 方面的資料和預(yù)防接種卡。3隨身病情卡： 有些人可能發(fā)生路邊、旅途意外，這時(shí)隨身病 情卡可起很大作用。 如糖尿病人可能發(fā)生酮癥酸 中毒，發(fā)生低血 糖，休克；心臟病人、冠心